仲景《伤寒论》方药运用规则浅析

仲景《伤寒论》方药运用规则浅析

张仲景群的用药方法很严格，其处方是历代医家的祖先。本文试就《伤寒论》组方用药的一般规则作粗浅的探讨,以就正于同道。一、从加减工艺上看《伤寒论》统六经病证,法列八门,方归七类。六经之中各有主证、兼证、变证,各立主治之法、兼治之法,变法之治。其总的原则是法因证设,方因法定,以法统方,证变法亦变,其方药亦变。但是仲景方药的变化是有严格规律的。一般说来,主证不变,主方亦不变。兼证变,则以主方随证加减。但不论加味或减味,都不轻易更换主方之君药。一部《伤寒论》虽有113方,而主方不多,药仅87味,并以主方主药为杠杆,灵活加减变化。如太阳病邪多居表,取桂枝、麻黄为主,组成桂枝汤、麻黄汤。以桂枝汤加减的方剂有22首,以麻黄汤加减的有14首;少阳病邪介半表半里,取柴胡为主,组成大、小柴胡汤。以此加减的有7首;阳明病邪已入里,取石膏、大黄为主,组成白虎汤、承气汤。以白虎汤加减的3首,以承气汤加减的9首;三阴病多属虚寒,取人参、附子、干姜为主,组成理中汤、四逆汤、真武汤等。以此加减者共21首。其它如栀子豉汤类、泻心汤类、五苓散类均为兼证、变证而设。一方加减多变,变方顺应证候,加减遵循法度,这是仲景《伤寒论》方药运用规则之一。以桂枝汤为例,桂枝、甘草配合者11首,桂枝、芍药配合者11首,22首方剂,总共只25味药,大多以桂枝为君,以桂枝汤为基本方,严格地根据辨证加减,其加减的幅度也仅一、二味药物。或原方不变,仅调整剂量,如桂枝汤倍芍药、加饴糖则为小建中汤,去饴糖加重生姜则为新加汤,桂枝汤仅加重桂枝用量则名桂枝加桂汤。变化虽多,但既得切证合拍之妙,又绝无拉杂拼凑之嫌。组方妙,选药亦精。仲景在选药时一药组成多方,而主药均尽其所用。如用桂枝与麻黄配伍则解肌发汗,与白芍配伍则调和营卫,与黄芪配伍则建助中气,与姜、附配伍则温里回阳,与甘草配伍则平冲悸,与大黄配伍则解表通里,可谓曲尽其妙。其用桂枝以及以桂枝汤为基本方加减变化,均有法度可循,如已故名老程门雪先生所说,桂枝汤最重要的加减法只有四种:即寒加附子,热加黄芩,虚加人参,实加大黄。其法园,其方亦活。二、味君药的使用仲景方剂有两大特征,一是配伍严明,二是选药精良。在配伍方面基本上是遵循君、臣、佐、使的法则。如果一个症候群里,只有一个主要矛盾,那么即选一味主药为君,其余臣、佐、使也各配一味。如麻黄汤,药仅四味,以麻黄发汗为君,臣以桂枝解肌助之,肺主皮毛则佐以杏仁宣肺,使以甘草和中。诸如麻黄汤这样全方只有四、五味药,各司君、臣、佐、使之职的,在《伤寒论》中就有30多首。如果有两个突出的主要矛盾,就选用二味主药为君,配以臣、佐、使。如柴胡桂枝汤。一般说来,仲景用二味君药组成的方剂是不多的。在选药方面,药味偏少,用量有度,《伤寒论》中单味方5首,2至6味的80首,7至10味的25首,11味以上的3首,以2至6味组方最多,六经主证所用主方,大多药味不繁。对于药物的使用剂量,重者以斤计,如白虎汤中石膏,桃花汤中赤石脂均为一斤。轻者以分计,如甘遂、芫花、大戟等。除剧毒药外,剂量一般较大。所用品种亦大多不出《神农本草经》范围。仲景制方其所以少而精,可能有三方面因素:①临床辨证准确,能在错综复杂的疾病矛盾中,抓住主要矛盾,予精锐之师解决之,不至于胸无成竹而拉杂拼凑方药:②仲景制方严格遵循歧黄经旨,君臣佐使统于一体,君不可多而相抗,臣宜乎精明而不庸,佐不可杂而无功、使宜乎纯而专一;③中药的品种是随着时代推进逐渐增加的。汉之前,药物专著不多,仲景所云《胎胪药录》,估计品种也不会多,所以仲景用药也决定于当时的历史条件。至于剂量大小,实践证明除剧毒药外,只要辨证准确,中药剂量运用的增减幅度是比较大的。经方量大,用之对证,其疗效亦较高。三、阴阳并病,热重独运寒为阴证,热为阳证,治寒以热,治热以寒,祛除寒热之邪,调整阴阳平衡,这是《内经》的治疗原则,普遍适用于一般证候变化规律。但是疾病的变化是错综复杂的,阴阳并病、寒热挟杂,在临床上屡见不鲜,对于这种证候的特殊变化,仲景深谙阴阳平衡之奥义,匠心独运,特殊情况,特殊处理,并用寒温。在温热药中少佐寒性药,如大青龙汤中用石膏,借以清解;桂枝汤中加大黄,借以泄下。在寒性药中少佐温热药,如桃核承气汤中用桂枝、甘草,借以温散;泻心汤中用附子,借以衬补中阳。如此类方剂全书约有24首。四、攻补兼施,以属性为主仲景在《内经》“邪之所凑,其气必虚”的思想指导下,辩证地运用了“扶正祛邪”这一治疗原则。“邪”和“正”是对立、统一的一对矛盾。在治疗上“扶正”即是为了“祛邪”,而“祛邪”亦是为了“扶正”。在特定的情况下扶正和祛邪必须同时进行。这就是“攻补兼施。《伤寒论》方纯为祛邪而设的,仅有31首,其余均为攻补兼施而设。或以扶正为主,少佐祛邪,或以祛邪为主,少佐扶正。仲景运用扶正的药物,一般均以人参、甘草、大枣最多,偶或也用当归、生地、阿胶等,却很少用黄芪。可见仲景之用扶正,主要是“益气”为主,尤其重视胃气,如白虎汤或白虎加人参汤,在大剂寒凉药中用粳米顾护胃气,加人参以扶正气,以免重寒败损胃气,大热伤及气阴。五、炮点、热法《伤寒论》中包括了20多种炮制方法,而每一种方法都有严格规定,有些药物炮制则列为常规。如桂枝必去皮,甘草必用炙,杏仁去皮尖,生姜要切开,麻黄必去节,大枣要掰,半夏需洗,大黄后下,芒硝冲化,附子要炮去皮破八片,巴豆去皮心熬黑研如脂,蜀椒要出汗,豆豉要绵裹等等。对熬、服法约有三种规定:1.天麻的难以浸染法,如麻黄汤注云:“以水九升,先煮麻黄减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去渣,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝汤法将息。”寥寥数句,却昭示了六个要求:①先煎和后下,麻黄必须先煎,余药则后下;②煎煮时间,以九升水先煎麻黄耗去二升为度,后入诸药再煮耗去四升半,还剩二升半为度。可以看出从九升水煎耗去六升半,是需要相当时间的;③要“温服”,不可“冷服”,经验证明辛温发汗剂,冷服是很少得汗的;④覆盖衣服取“微汗”,不可“大汗”,微汗则邪去而不损正,大汗可致变证;⑤麻黄汤为表实证设,故“不须啜热粥”以和胃气而助汗;⑥只服八合,不需一次服完,还剩三分之二,若不汗者则如桂枝汤法“更服”,仍然不出汗者则“后服小促其间”,以汗出邪去为度,示医者必须严密观察病情变化。2.根据病机所含“以助药力”的组方法。仲景不但在选方施治时注意患者的体质状况,而且在规定服药方法时,也十分注意患者的体质状况。如桂枝汤为伤寒表虚证而设,故令服药后”啜热稀粥一升余以助药力”。所谓“以助药力”,亦即令谷气内充,胃气和顺,易为酿汗祛邪之意也。而麻黄汤为伤寒表实证而设,故服药后“不须啜粥”,以其正气不虚故也。3.治疗大实热之病种情况:①不必尽剂。《伤寒论》处方药量均较重,但很多方药都不是如数尽剂而服,多数嘱其不必尽剂。如桂枝汤:“……一服汗出病差,停后服,不必尽剂。”大承气汤强调煎成后“分温服、得下,余勿服”。②小促其间。就是少量多次地服用,如桂枝汤服法。③少少与饮。仲景运用发汗和攻下最多,也最慎重,对于邪入阳明尚未成腑证之大实热者,不可早下或大下,只宜小剂量治疗。④顿服或多次分服。采服一日一剂,分两次服完的方法。但对于温阳回逆则可一剂煎成“顿服”,如四逆汤,干姜附子汤“以水三升煮取一升,去渣顿服”,以急救回阳,有时还借助酒性多次分服,如当归四逆汤需“以水六升、精酒六升,和煮取五升,去渣,温分五次服”。对于邪已去表,又尚未入里,介于半表半里之间,此时病情