针灸治疗小儿自闭症的临床研究

针灸治疗小儿自闭症的临床研究

儿童脑瘫是儿童精神和行为障碍的疾病，也被称为脑瘫谱系障碍，是门常的语言发展障碍之一。病因未知，主要表现为：沟通障碍、语言发展障碍、兴趣狭窄和行为方式的僵硬重复。国内流行病学调查显示,自闭症患病率为(2.8~13.4)/104,且有不断上升的趋势。近年应用针灸治疗本病的研究逐渐增多,据报导疗效理想,但大部份研究质量偏低,研究方法及结果参差不齐,未能符合循证医学的要求,以致于针灸治疗本病的疗效尚无法确定。有鉴于此,本文系统整理了2000年至2011年间国内外发表的有关针灸治疗小儿自闭症的临床研究文献共34篇,分析了其中科研设计及治疗方案的不足之处,并对优化的研究思路及治疗方案进行了初步探讨。希望能够为今后针灸治疗小儿自闭症的临床研究提供参考。1临床研究文献中社会各单项的临床应用方法及选穴在34篇针灸治疗小儿自闭症的临床研究文献中,大部份皆应用两种或两种以上的综合治疗手段。其中应用头针的有29篇,占整体的85.29%;应用体针的有23篇,占整体的67.65%;另有13篇研究在进行针灸治疗的同时,皆配合康复训练,包括心理、语言、行为、音乐治疗等(占38.24%)。应用的各种治疗方法详见表1。在34篇临床研究文献中,大部份使用特定选穴处方;只有8篇运用了辨证选穴,占整体的30.77%。采用的辨证分类证型详见表2。在选穴方面,常用的经穴包括太冲(12篇)、合谷(11篇)、太溪(10篇)、百会(10篇)、内关(10篇)、四神聪(9篇)。有16篇研究[3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18]以靳三针疗法的穴位为主穴或配穴,占整体的47.06%;其中颞三针(16篇)、四神针(14篇)、智三针(14篇)皆为常用的选穴。2临床研究类型2.1纳入及排除标准在34篇针灸治疗小儿自闭症的临床研究文献中,有1篇属病例研究,13篇属系列病例观察,二者合共占整体的41.18%。诊断标准方面,有3篇(21.43%)未有提及研究对象是如何确诊;9篇[3,4,10,19,20,21,22,23,24](64.29%)未有说明纳入及排除标准。由于目前现代医学对本病的治疗仍未有公认的疗效标准,在14篇病例观察中,有5篇(35.71%)使用自拟标准;另有4篇(28.57%)则是比较治疗前后量表的评分;其余研究(35.71%)仅以文字描述治疗结果。评估工具的应用亦欠统一,有8篇[3,8,10,19,23,24,25,26]使用量表或检测方法评估疗效,另有3篇则观察治疗前后大脑影像学的改变,其余研究仅以家长及医者观察患儿治疗前后临床症状来评估疗效。治疗后提及随访的研究有1篇,但所有研究皆无说明失访的情况。2.2临床对照试验此类型研究在34篇针灸治疗小儿自闭症研究文献中有12篇(35.29%)。研究中所使用的对照方法皆为同期对照,其中有6篇[9,13,14,15,16,17]以行为疗法对照单纯针刺,2篇以中成药结合西药作对照。另有3篇则以针刺结合行为疗法与单用行为疗法对照。1篇文献由于治疗及对照组的基线不一致,为不正确对照。12篇临床对照试验皆陈述了受试者的诊断标准,其中2篇(16.67%)未有说明纳入及排除标准。在疗效标准方面,有7篇[6,13,14,16,17,29,30](58.33%)以自拟标准判定疗效,4篇(33.33%)比较治疗前后量表评分值,另有1篇则引用实验数据。本类型研究的所有文献皆无提及治疗后的随访及失访的情况。2.3随机数字表及疗效标准34篇针灸治疗小儿自闭症的研究文献中仅8篇(23.53%)属随机对照试验。其中有4篇(50%)只是在文中提及采用随机,但未有说明具体方法;其余研究使用的随机方法包括随机数字表及计算机随机编号。仅有2篇提及使用盲法。对照措施方面,有5篇以康复疗法为对照,2篇以假针刺作对照,1篇为空白对照;其中1篇治疗组在针刺基础上配合其它疗法,为不正确对照。8篇随机对照试验中有1篇(12.5%)未有描述诊断标准,另有3篇(37.5%)未有提及纳入与排除标准。疗效标准方面,1篇(12.5%)由研究者自拟标准,6篇[11,12,28,34,35,36](75%)比较治疗前后量表或检测方法的评分,另有1篇以影像学判定疗效。8篇文献对治疗后的随访及失访的情况皆未有说明。3研究概念的讨论3.1针刺、非穿透性假探针目前针灸治疗小儿自闭症的临床研究文献普遍质量偏低,今后应在循证医学的方法和原则指导下,集中资源进行随机对照试验,完善随机分配、对照措施及应用盲法。鉴于患儿的年龄及病情严重程度参差,建议选用分层随机法以减低各组内的差异。对于假针灸治疗的对照组,建议选取远离治疗组选穴的非穴位针刺(needlingatdistannon-acupoints);并避免采用非穿透性假针灸(non-penetratingshamacupuncture),因此法无针感,曾接受针灸治疗的患儿未能被盲。建议盲法应在研究执行者、患儿、家长及疗效评估者四方面执行,以便最大程度地防止测量性偏倚。为了使研究具有认受性,应设立严格的诊断、纳入及排除标准。建议统一使用(中文解释?凡是第一次出现的英文缩写都要给出中文全名。)(DSM-IV)作为诊断标准。排除标准则应包括合并精神系统疾病或癫痫者,过去6个月曾接受针灸治疗者,以及治疗期间采用了其它治疗手段者,以尽量减低其它因素对疗效的干扰。疗效标准可考虑以量表的评分作指导,参照以往的研究文献,再根据治疗后评分值减分率的多少来拟定。量表建议选用国际通用量表如孤独症儿童行为检查量表(ABC)及儿童期孤独症评估量表(CARS)等,以便于研究结果之间的比较。3.2中医证候调查在目前针灸治疗小儿自闭症的临床研究文献中,使用既定针灸处方者约占70%。由此可见,现今针灸的临床研究已离不开辨病论治,但单纯的辨病治疗并不符合中医传统的针灸操作。在以辨证选穴的临床研究中,最常采用的分类证型为心肝火旺、痰迷心窍、肝郁气滞、肾精亏虚等,辨证属实者居多,可能并未涵盖所有临床见症。有见及此,建议开展全国小儿自闭症的中医证候调查。通过文献研究及专家咨询,参考国际公认的诊断量表,并且结合中医基础理论,制定小儿自闭症的中医证候调查表,从而为针灸辨证选穴提供依据。3.3观察疗效与患儿年龄关系及方程长度关系在34篇针灸治疗小儿自闭症的研究文献中,有1篇观察到辨证属实者疗效较佳。但由于同类型的研究数量太少,尚不能对疗效与中医证型的关系作出明确的结论。在观察疗效与患儿病程长短的关系方面,尚未见有研究文献报导。观察疗效与患儿年龄关系的研究文献共有3篇,其中1篇发现3岁以下组别的疗效明显高于3岁以上者;其余2篇则显示疗效与年龄无关。为了提高疗效,应更重视早期诊断以及早治疗。观察疗效与病情严重程度关系的研究文献仅有1篇,结果显示重度自闭症患儿针刺疗效较轻及中度者为佳。在观察疗效与疗程长度关系方面,34篇研究文献中所订立的疗程长度由1至10个月不等,多为4个月。可见所观察的均属针灸的短期疗效,其中仅有1篇系列病例观察进行了随访。为进一步了解针刺作用的远期疗效,建议今后的临床研究可延长疗程时间,并分别于每一疗程结束后作疗效评估小结,以寻找最佳的疗程长度。3.4疗效评价结果难以得到结构的认同目前国内外针灸治疗小儿自闭症的临床研究虽已初步证实了针灸的疗效,但对其作用机制却探讨甚少,加上疗效评价都是以量表为指导,缺乏其它客观的评价标准,故研究结论尚难以得到现代医学的认同。建议今后的临床研究可加入患儿治疗前后脑功能性影像技术如fMRI、SPECT的检测结果,既有助于了解针灸获效的机制,又可以为其诊断及疗效判断提供科学依据。3.5陆相“认同”,确立中医证候表参照以往的研究结果,建议针刺基本选穴应以头针及体针为主。自闭症患儿阴静有余而阳动不足,针刺除选择头部穴位外,还可以针对性地选取督脉穴及膀胱经背俞穴,例如可在背部督脉及膀胱经以梅花针叩刺。除基本的选穴处方外,应通过制定小儿自闭症的中医证候调查表,把纳入的患儿分为若干个中医证型组别,再确立辨证用穴。建议采用毫针刺法,进针后以提插捻转手法补虚泻实,每15min行针1次,留针时间则以30min为宜。疗程安排可设定每周治疗2次,3个月为一疗程,共治疗2个疗程。建议每完成一个疗程后即为患儿作疗效评估,探讨疗效与疗程的关系。研究结束后应进行至少为期1年的随访,以观察远期疗效。4中医证候量表目前针灸治疗小儿自闭症的临床研究大部份均未能符合循证医学对科研的要求。因此,本文提出运用随机对照试验,以传统针灸与假针灸进行对