基于真实世界的高血压病住院患者诊疗情况分析

基于真实世界的高血压病住院患者诊疗情况分析

高血压的中医经典往往讨论“头晕”、“头痛”、“中风”等疾病。近几年关于高血压病的中西医研究层出不穷,但往往是严格控制下的临床试验或流行病学调查,较少涉及真实世界中大样本的临床观察。为了解高血压病患者在真实世界中的发病及诊疗情况,本研究选择全国16家三甲医院信息系统(hospitalinformationsystem,HIS)中的住院患者信息,对第一诊断为高血压的患者(共30034例)的一般信息、中医证候、西医合并病以及中西药联合应用情况进行回顾性分析,以期为高血压病的预防、诊断和治疗提供参考。1材料和方法1.1his数据仓库在中国中医科学院中医临床基础医学研究所的HIS数据仓库(包括16家三甲医院HIS数据)中,提取住院患者3个部分信息:患者一般信息、诊断信息、医嘱信息。1.2排除标准及标准纳入标准:从西医诊断表中提取第一诊断为高血压的患者。排除标准:①年龄0～18岁或100岁以上;②住院费用<1000元。剔除满足以上任一条件者。最终研究纳入患者30034例。1.3描述分析的基本情况使用频数分析方法,对提取的30034例患者的年龄、性别、入院病情、住院科室、住院时间、住院费别、住院总花费、中医证候、患者合并疾病等进行描述分析;采用关联规则方法统计实际用药的分布情况。1.4数据分析及关联规则采用SAS9.3对数据进行标准化、基本处理以及描述分析;关联规则采用数据挖掘软件SPSSclementine12.0;部分画图采用MSOfficeexcel2010。2结果2.1住院总费用构成住院患者平均年龄64岁,分布最多的为60～74岁,占34.96%,其次为45～59岁人群,占30.74%。住院患者男性多于女性,男女比例约为1.10:1,尤以18～44岁明显,男女比例约为3.38:1。患者主要通过心血管科入院,比例约占55.37%。入院病情为危急者共2918例,大约占总人数的10.12%,以女性居多,且随年龄增加女性危重者比例也在增加。住院时间多分布在1～14d,约占总人群的2/3。享有国家医疗保障政策待遇(包括医保、外地医保、新农合)的患者占62.93%,其中公费7.1%,并且公费百分比随年龄降低而降低;公费患者男女比例约为1.48:1。住院总费用分布最多的区段是0.5万～1万元,其次是0.1万～0.5万元;住院总费用在2万元以上的男女比例约为1.97:1,住院总费用随年龄的增长而增加。从数据相对集中的2008—2010年来看,男性患者的比例有下降趋势,相反,女性比例呈增高趋势;3年间,住院天数1～7d的比例在增加,住院时间趋于缩短;但3年中,住院总费用在0.1万～0.5万元的比例在降低,而在0.5万～1万元、1万～2万元的比例在增加,住院费用趋于增加;急诊入院的比例呈下降的趋势。另外,从2008到2010年公费比例持续降低,而相应地医保比例在增加,见表1。2.2合并病的性别和年龄高血压合并病前3位为冠心病、血脂蛋白紊乱血症、2型糖尿病,其中冠心病占比高达42.32%;脑梗死和脂肪肝排在男性高血压住院患者合并病的第4和第5位,女性略有不同,其第4位是心功能不全,第5位为脑梗死,见表2。在45岁以上的各年龄段,合并病排在第1位的都是冠心病;45岁以下第1位则为血脂蛋白紊乱血症,见表3。2008—2010年,合并病排在前4位的均是冠心病、血脂蛋白紊乱血症、2型糖尿病、脑梗死。2.3男性进出主证及其顺位高血压患者有出院证候者4199例。诊断排名第1位的是痰瘀互结862例(20.53%),其次是肝肾阴虚703例(16.74%),第3位是气血亏虚649例(15.46%),余下依次是气阴两虚626例(14.91%)、肝阳上亢507例(12.07%)、痰湿壅盛343例(8.17%)、脾肾亏虚223例(5.31%)、阴虚阳亢130例(3.1%)、阳气亏虚48例(1.14%),其他107例(2.57%)。男性出院主证排名前3位的依次是痰瘀互结、肝肾阴虚、肝阳上亢;女性依次是肝肾阴虚、气血亏虚、痰瘀互结,见表4。女性的肝肾阴虚、气血亏虚、气阴两虚、3个虚证比例均明显高于男性。2.4降压药及抗剂高血压住院患者的用药包括342种西药和353种中药。西药排在第1位的是阿司匹林,其使用率高达58.07%;其次是氯吡格雷,使用率为25.52%。中药前10位排名有8种是活血化瘀类药物,且多是静脉用药,见表5。西药五大类降压药中钙离子拮抗剂应用最多,为24395次,约占总人数的81.2%;ACEI类、ARB类、β受体阻滞剂、利尿剂类依次占比为43.0%,43.4%,42.4%,42.4%;固定复方仅为2393次,约占8.0%,见表6。3讨论3.1高血压患者的药物代谢本研究统计发现其患病主要集中在60～74岁和45～59岁人群,平均年龄为64岁,与文献流行病学调查基本一致。高血压患者男性多于女性,这可能与男性吸烟饮酒者比例较高有关;长期大量吸烟、饮酒的不良生活习惯是诱发高血压的主要因素。值得注意的是,通过连续3年的数据对比,本研究发现似乎男性的住院比例有减少的趋势,这有待于进一步的流行病学研究。3.2降低住院总费用的可能性高血压住院患者多为享有医保或公费的人群。从2008—2010年,公费患者的比例在逐年降低,而相应地医保比例在增加,这符合目前国家进行公费医疗改革现状。同时,高血压患者3年间住院天数在1～7d的比例在逐年增加,这一方面可能与目前遵循指南的比例提高有关,指南推荐联合使用降压药物,可以提高降压效果,缩短住院时间;另一方面可能与目前医保政策控制药费,控制住院天数有关。患者住院天数在1～7d的比例在逐年增加的同时,3年中住院总费用在0.1万～0.5万元的比例在降低,而在0.5万～2万元的比例在增加,说明住院时间虽然有降低趋势,但是住院总费用有逐年增高的趋势,除了与社会发展,通货膨胀导致药价及化验检查费增加有关,是否有过度检查及治疗,其具体原因还有待进一步研究。高血压患者随着年龄的增长住院总费用增加。这可能是因为随着年龄的增长,机体不断衰老,抵抗力下降,患合并病的风险增高;同时,老年人独特的生理、心理和社会等方面的特点使其具有多方面的脆弱性,即便患同样疾病,老年病人所需要的住院费用也要高于其他患病人群。虽然目前尚没有高血压患者住院花费与性别相关的报道,但本研究发现住院总花费在2万元以上的男女比例约为1.97:1。其原因尚需进一步研究。3.3合并冠心病的防治合同度较高研究已经证明高血压是罹患冠心病的高危因素。本研究发现全国多中心高血压住院人群合并病冠心病比例高达42.32%。孙宁玲等对多中心门诊的32004例高血压患者调查分析显示,合并冠心病比例31.5%,其比例低于本研究,考虑是门诊和住院患者病情轻重的不同所引起的。另外本研究发现合并脑梗死比例是12.53%。住院患者合并如此高比例的心脑血管合并病,提示目前我国高血压的防治工作仍面临巨大的挑战,应加强预防及治疗以减少靶器官损害,降低并发症。合并冠心病又存在明显性别差异,其中女性患者合并冠心病比例为46.68%,而男性此比例为41.08%,与曾有的研究结果一致。考虑分析本研究住院患者平均年龄64岁,45岁以上的人群占89.45%,在这一年龄段的女性多数已绝经,考虑绝经后雌激素显著减缓动脉粥样硬化的血管保护作用消失,故冠心病发病率高。故在女性高血压患者中,更应注意预防冠心病的发生。从中医药理论的角度分析,高血压病隶属于中医学“眩晕”范畴。中气不足,脾运不健,水湿聚而为痰;或肝肾阴虚,虚火灼津炼液为痰,痰浊上犯清窍而发为眩晕。气虚帅血无力,血脉运行不畅,瘀血内生;阴虚血受虚火而黏稠,也可导致血行不畅,停而为瘀;瘀血上扰,发为眩晕。气阴亏虚可以生痰致瘀,痰浊瘀血形成以后,又进一步耗气伤阴,形成恶性循环。而痰浊瘀血,亦可痹阻心脉,故见胸痹而痛,此乃高血压合并冠心病的直接原因。故从此中医理论出发,应给与化痰祛瘀的中药治疗。3.4中西药联合应用治疗高血压本研究中高血压的中成药治疗多应用活血化瘀类药物。活血化瘀中药干预动脉硬化机制主要有调节脂代谢,抗脂质过氧化,抑制血管平滑肌细胞(VSMC)增殖及迁移,抗炎,抗凝作用,保护血管内皮细胞等,近年来研究较多。本研究数据显示出院证候以痰瘀互结比例居多,中药以活血化瘀药物为主,故治疗上应进一步加强化痰治疗。中西药联合应用治疗高血压以及高血压伴有高脂血症、糖尿病、肾功能不全等,报道较多,但多是使用自拟高血压降压方,多是汤剂,需要辨证,临床不便推广。希望下一步能进一步通过本数据,找到使用频率较高的合并用药(西药与中成药)方案,供临床参考。3.5调整治疗的人群选择住院患者群的用药记录中,阿司匹林和氯吡格雷使用频率如此之高,考虑原因之一为本数据库高血压人群并发冠心病比例高,其次目前临床医生也逐渐认识到高危高血压人群抗凝的重要性。对于未发生心血管病的高血压患者的阿司匹林的一级预防,《中国高血压患者教育指南》(2013年版)已明确论述,故应用抗凝药与指南相吻合。此数据库中五大类降压药总频数是78206次,而患者总数为30034例,故排除患者调整降压药的原因外,考虑多数患者是联合降压,符合循证中提到的“联合治疗是大多数高血压患者控制血压的实际需要”,但只有8.0%的人群使用固定复方,说明在实际临床中,广大医生还没有意识到固定复合配方的优势。曾有报道某院高血压患者钙离子拮抗剂使用率为48.3%,而本研究数据显示钙离子拮抗剂使用次数为24395次,约占总人数的81.2%,此药特点是降压作用缓和,适合长期服用,且无明显的耐药性,不良反应小。由本数据可见,临床医师在对高血压患者的治疗时,更倾向使用钙离子拮抗剂药物,当然不能排除有些患者因为调整药物存在一人2次甚至多次计次的可能,但是仍然能说明钙离子拮抗剂的高使用率。下一步应进一步对高血压合并不同疾病的患者应用高血压药的实际情况进行研究。本研究来自真实世界,具有采集信息真实、全面、完整、准确等独特