2型糖尿病中医证候分布规律研究

2型糖尿病中医证候分布规律研究

随着人类生命的延长和西方生活方式的普及，2型糖尿病（t区2，iia）的发病率逐年增加。在我国,仅城市的患病人数就已经达到9100万,跃居世界首位。因此,防治T2DM及其并发症具有重要意义。中医药对T2DM的认识,历史悠久,经验丰富,但各医家观点不一,百家争鸣,极大地影响了该病的中医规范化研究。证候分布规律的研究,一直是中医证候研究关注的重点,本研究从症状出发,搜集患者四诊信息,利用现代数理统计技术,对症状条目进行描述性频次统计和无指导性的聚类分析,以期获得相对客观、符合临床实际的T2DM证候分布规律。调查方法与数据来源1.一般资料自2009年5月至2010年2月,就诊于北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科、杭州市红十字会医院内分泌科,符合入选标准的连续T2DM患者180例。其中男性88例,女性92例,年龄35-85岁,平均(66.53±9.87)岁,平均病程(10.89±6.38)年。2.诊断标准符合1999年WHO提出的糖尿病诊断标准和2003年中华医学会糖尿病分会编写的《中国糖尿病防治指南》提出的2型糖尿病诊断标准。3.纳入标准T2DM患者,排除原发性高血压、心力衰竭、泌尿系感染、酮症酸中毒等引起尿白蛋白增加的因素者;其他感染、酸中毒、电解质紊乱、高血压等得到有效控制者。4.排除病例标准肾血管性高血压;6个月内有恶性高血压、心肌梗死、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史者;合并有心、脑、肝和造血系统等严重原发性疾病,精神病患者;癌症、妊娠、哺乳期患者。5.研究内容与方法按照本课题组统一制定的调查表,从门诊、病房收集连续性患者,签署知情同意书后进行调查。由经过统一培训的调查医生采集所研究病例的一般情况、中医四诊信息、血糖指标、肾功能指标。证候调查量表参考世界中医药学会联合会糖尿病专业委员通过并推荐的糖尿病(糖尿病肾病)中医证候初步量表中的相关内容,并在此基础上按四诊顺序排列条目,对量表条目进行初筛,在此基础上建立调查问卷,采用有、无判断进行评价。被调查者在知情并获得同意的基础上,在调查医生的协助下,采用患者自填法,或者由调查医生逐条询问填写,实验室检查、西医诊断由调查医生填写。6.数据库建立及统计学方法采用ACCESS2003软件建立数据库,两人双机独立录入数据,经纠错、核查无误后,锁定数据库。应用SPSS13.0软件进行统计分析,对人口统计学资料、一般情况等计数资料采用描述性统计、χ2检验,对症状采用描述性频数统计及聚类分析法进行统计分析。病料聚类分析1.T2DM症状分布特点见表1。180例T2DM患者出现频率高于50%以上的的症状,依次是:消谷善饥、自汗、视物模糊、腰酸、口干、喜热饮、怕热、淡红舌、皮肤干燥脱屑、苔白、肢体麻木、乏力。以上症状中,本虚证表现为以气虚证、阴虚证为主,标实证则表现为以内热、痰湿多见,病位常在肝、脾、肾、胃肠。2.T2DM症状聚类分析结果根据以上结果,删去频率低于5%的条目,得到单纯T2DM的症状条目69条,在此基础上进行系统聚类分析,并结合专业知识,以“本虚定证型,标实辨证候”的原则进行判定。聚为9类时较为合理,结果见表2。第1组为:头晕、头胀痛、肩痛、关节痛、自汗、尿频、多寐,属于气虚证,兼有血瘀范畴,病位在肝、脾、肾;第2组为:面色萎黄、眠差、口黏、胸闷憋气、刺痛、闷痛、红舌、裂纹舌,为阴虚证,兼有痰火范畴,病位在肝、脾,也可累及肺;第3组为:心烦、易怒、乏力、善太息、口苦、腹胀痞满、手足心热、盗汗、足跟痛、肢体麻木、大便黏滞、肥胖、消瘦,为气阴两虚证,兼有郁热范畴,病位在肝、脾、肾,也可累及心;第4组为:口唇干裂、喜热饮、咯白痰、小便淋漓、夜尿多、淡红舌、淡白舌、瘦薄舌,为阴阳俱虚证范畴,病位在脾、肾两脏;第5组为:面红、颧红、头痛、喜冷饮、下肢浮肿、小便清长、舌边有齿痕、苔黄,为阴阳俱虚证,兼有内热范畴,病位在脾、肾两脏;第6组为:目赤、眼干、视物模糊、耳鸣耳聋、口臭、胸痛、皮肤干燥脱屑、大便稀、大便先干后稀、苔白、舌生瘀点,为阴虚证,兼有郁热、血瘀范畴,病位在肝、脾两脏;第7组为:消谷善饥、怕冷、皮肤瘀斑;第8组为:口干、大便干;将以上两组进行合并,考虑为阴阳俱虚证,兼有热结、血瘀范畴,病位在脾、肾;第9组为:身痛、胁痛、腰酸、腰痛、怕热、小便黄、胖大舌,为气阴两虚证,兼有湿热、血瘀范畴,病位在脾、肾。见表2。中医病因病机T2DM在中医学中属于“消渴病”范畴。回顾文献,消渴病的中医辨证分型,种类繁多。它们大多是由学者们根据经典古籍、文献,结合自身的临床实践经验总结概括而成。由于不同学者对该病的理解角度、临床经验、实践领域等的不同,导致了目前T2DM辨证分型模式多样,观点不一。随着对T2DM认识的不断深入,学者们逐渐意识到其具有病程较长,并发症、合并症多,临床表现多样等特点,常常是虚实夹杂、寒热错杂,单个证候难以囊括。吕仁和教授提出的“本虚定证型,标实辨证候”的原则来进行辨识,将证候还原至单个基本的标本虚实证型,即气虚证、血虚证、阴虚证、阳虚证、肾虚证、脾虚证、肺虚证、肝虚证、心虚证的正虚9型,以及风证、寒证、热证、暑证、湿证、燥证、火证、气郁证、血瘀证、痰证、胃肠结热的标实11候,再结合脏腑定位,形成各种组合,基本涵盖了T2DM临床常见的证候,能够更好地分清主次,把握疾病中矛盾的对立双方。以上结果显示,T2DM从标本虚实角度来说,本虚证可以归纳为以下4型:(1)气虚证;(2)阴虚证;(3)气阴两虚证;(4)阴阳俱虚证。标实证常可表现为血瘀证、郁热证、湿热证、结热证、痰火证5种证候。本虚证中,气虚常与阴虚并见,阴虚常与阳虚并见,也有单纯以气虚证或单纯以阴虚证出现的。标实证中,热证较为常见,或为郁热,或为湿热,或为痰火,或为热结。这符合《素问·阴阳别论》:“二阳结谓之消”,对消渴病因于内热伤阴耗气病机的认识。气虚证可与血瘀证并见,阴虚证可与血瘀证、郁热证并见,气阴两虚证可与痰火证、郁热证、湿热证、血瘀证并见,阴阳俱虚证可与湿热证、热结证同见。这也表明消渴病在消渴期,内热的病机较为突出,内热可与水湿相兼,也可与血瘀并见,内热伤阴耗气,日久则出现阴损及阳,阳损及阴,阴阳俱虚,久病入络,最终导致络脉血瘀,成为多种并发症发生的基础。就发病的脏腑定位而言,本虚四证中,气虚证病位多在脾、肾,常以脾气虚、肾气虚表现多见;阴虚证病位多在肝、肾,常表现为肝阴不足、肾阴亏虚、或肝肾阴虚之候;气阴两虚常表现为肝、脾、肾虚损,中心病位在肝、脾、肾,也可累及心、肺两脏,与五脏均有关系,常以肝脾、心脾、心肾、肝肾两脏,或者心脾肾三脏同病;阴阳俱虚证中则以肾虚表现为最显著,病位常以肾虚为中心,表现为肾阴阳两虚证。标实五候中,痰火多源自脾胃、肺胃,亦可病及心,郁热多在肝胆、肺胃、胃肠,结热多在胃肠、膀胱,湿热为病多在脾胃、三焦。也有一些学者的观点与本研究结果相似。熊曼琪教授等也认为T2DM的病本在气虚、阴虚,其标在燥热、瘀血、痰浊、肝郁、湿热、痰湿,其虚证有脏腑不同之分,实证又可兼见出现。赵进喜教授在吕仁和教授“本虚定证型,标实辨证候”原则的基础上提出本虚三型为阴虚津亏、气阴两虚、阴阳两虚;标实七候为胃肠热结、湿热困脾、肝经郁热、肝阳上亢、气机郁滞、痰湿阻滞、血脉瘀滞,并认为临床上常以本虚一证与标实一证或数证同时存在。聚类分析作为一种无指导学习(unsupervisedlearning)的探索性多元统计方法,可以从客观数据中找出“自然”的类别,将群体中发生的症状依据其内在的相似或相关程度,分成一簇症状群,而事先无需经验判断。本研究采用系统聚类的方法,可以对流行病学获取的症状资料进行自然分类,为证候与症状之间的判别提供一些客观的依据,建立有统计学依据的证候关联。但是,以上聚类分析结果中,也有一些矛盾的症状被同时聚为一类,此时就需要结合专业知识对聚类结果进行取舍、分类、合并。而且聚类的方法只能对所研究的症状群行简单的一维解释,对于中医症状以及症状与证候之间多维度、多层次的复杂联系,则需要我们进一步降维之后,针对最基本的症状类别进行分析判断。而系