高空坠落事故案例心得

【高空坠落案例分析】高空坠落事故案例

心得高空坠落案例分析华铁广州分公司郭笑强2009年11月28日11：08点，华铁XX地铁一号线续建工程设备监理部接到华铁安装装修3标监理分部口头报告：“施工3标联合体地盘管理承包商一名员工从乂乂站站厅层跌落。”监理部安全管理总监接到报告，当即向总监理工程师电话报告后，到现场进行勘察。初步认定为安装装修3标施工单位，中铁X局建筑安装两名公司隔音班一名施工人员XXX，在新安站中作业不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。事故现场勘查：（以下为原始记录）消防队员勘查记录时间：2009年11月28日11：08接到安装三标监理分部装上口头报告地点：XX地铁一号线二期工程新安站站厅层勘查记录人：华铁设备监理部安全总监XXX勘查事项：高空坠落接报：11：08华铁设备监理部安全总监XXX，从安装装修2标检查完工作回到办公室。安装装修3标监理分部总监XXX报告，新安站中铁X局通风班一名公司员工五班从站厅层跌落下去，已被120救护车拉走救治。问：事发多久？答：前几分钟发生的。现场勘查：图一图二图一、图二显示新安站站厅层。图二为8线轴。右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。事发预留孔洞在A、C纵轴，5、6线轴之间，孔洞尺寸为1MX1M。到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块1.8MX1.2M木板。询问：原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。施工单位联合体安全数据安全经理回答：有一盖板，不大，已被清理，不能回复原状。第一现场：经现场勘查，第一现场没有作出保护，已被破坏不足以恢复。站台层第二现场：图三事发经过初步结论：伤害人在北站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防护铁门栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。华铁设备监理部安全管理总监XXX2009年11月28日事故原因及事故经过过程2009年11月28日，XX站中铁X局施工现场负责人兼班长XXX，安排XXX和XX搬运风管半成品，在XX站站厅层临时加工区⑷、G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。XXX和XX两人相对搬运而行，经过几次搬运，到10：30时的一次搬运中，XXX没有注意并落具体情况，将预留洞孔盖板移动踢走，行走中自站厅预留厅孔洞跌落。由于自身本能补救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧移位接触防护栏杆；经第一接着点发生改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。XXX高空坠落自救判别依据：这个例证之所以后果可以接受，没有造成数项伤害，在于XXX返回离开立脚点瞬间的动作做为，使身体旋转坠落，否则后果不堪设想，离开落脚点瞬间没有动作将会是自由落体运动，方向是垂直向下坠落在坠落在防护栏上，我们知道高台跳水运动员在离开落脚点前或是用力方向的动作，不同的动作了是前空翻还是后空翻或是其它翻转动作，所以说XXX高空坠落本能自救是坠落时产生了身体翻转下落。站台临边防护栏为第一部位判别依据：依碎裂一防护栏杆变形不严重，显然不是重力全部承载接触部位点，分解了坠落重力，依据二170多斤体重的XXX医院证明为右肘肱骨远端撕脱骨折，可以说防护栏不是重力接触部位。站台板为最终重力接触部位判别依据：朱元成高空坠落在与站台板接触时，终止坠落运动后才失去知觉。伤害人确认1、 面见伤害人，向医生了解恒温性伤害程度一一无大的伤害。2、 伤害人身份确认，与身份证相符。3、 伤害人出院医疗说明确认为：头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。4、 询问伤害人事故经过，原始记录如下：谈话记录时间：2009年11月29日上午地点：监理部安质部办公室参加人员：华铁设备部安全总监A联合体安全主管B施工现场负责人兼班长C事故伤害人D谈话议题内容：了解11.28事故经过主持：AA：不要害怕，不要紧张，我叫你过来，主要想着了解事故发生时的经过，找出事故原因，目的是杜绝漏洞，不再会发生类似事故。D：（笑笑）哦，知道了。A：你是哪里人呢？来深圳这个河堤多久了？举办过深圳地铁工程吗？D：我是河南XX的。我来这里没多久。深圳地铁工程是第一次，不过我参加过几次其他边疆地区的地铁工程。A：中铁X局给你做安全教育培训了吗？你当时戴安全帽了没有？安全帽的带子系了没有？D：安全教育做了，安全教育那天你又去给我们讲课呢。我按你说的其要求戴安全帽了，奥桑县系的紧紧地呢。A：是的，安全管理教育一定要做，地铁施工安全条件很不好，危险程度很大，所以做安全教育就是为了提高安全防护意识。你身体状况怎样，有什么大风险问题没有？医院做了检查结果给我一份复印件。D：我现时主要右臂不便，其他没有什么大的风险问题。医院有检查证明。A：那你把当时经过说说好吗？D：我们在铁皮筒子载运那里搬运筒子。A:“筒子”就是制作的阀门吗？D：对，就是的。我和刘观搬运过程中，突然感觉不好，就跌落下去了。A：你上能没有察觉到地板上有孔洞吗？或是孔洞盖板怎么安有异常情况的情况？D：我真的没有留意孔洞条件，也不清楚当时怎么盖得。我迷糊着（跌落时）感觉胳膊碰了一下，头“砰”地一声，什么都不知道了。（笑笑）我知道是安全帽营救了我一命。A：是的。我们为什么每次核查安全帽、安全带使用佩戴情况呢，就是为了防止意外发生。你们是怎样搬运的，是一前一后吗？D：我们是并排搬运，侧着走呢。入：好了，情况我也了解了。今后一是联合体要防护加强安全管理，做好防护控制工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清脚下，做好自身防护。以上内容不能异议情况下，请参加谈话人员签名:2009年11月29日事故调查处理原文如下11.28伤亡事故调查处理报告华铁电子系统设备监理部安全管理领导组:11月28日11：08接到安装精装修三标监理分部口头报告口头报告，联合体一名高管从XX站站厅层跌落。监理部安质部接到报告，立即到现场或进行勘察。初步定为安装装修三标中铁X局通风班在新安站作业中，一名作业人员XXX不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上（详见勘察报告），为坠落事故。11月29日接到中铁X局/XX联合体书面事故报告。事故发生单位：安装装修三标中铁X局/XX联合体出事地点：XX站站厅层临时成品区（A、C轴5、6线）事故发生时间：2009年11月28日10：30左右事故类别：高空坠落伤害程度：一名员工头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。经济损失：误工不足一个工作日。现根据“四不放过原则”进行调查处理：一、事故经过11月28日，新安站中铁X局施工现场有关负责人兼班长XXX，安排XXX和XX搬运风管半成品，在XX站站厅层临时加工区（命G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。XXX和XX两人相对搬运而行，经过几次搬运，到10：30时的一次搬运中，XXX没有注意脚下是否不安全可靠，骑乘中自站圆柱体厅预留孔洞跌落。由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点位改变了方向旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。事故发生后，XX撂下“筒子”从预留洞口中确定XXX已经跌落至站台，立即跑下查看，见到XXX坐立在地上，马上又从站台跑进来叫人。当大家赶到时，XXX想站立起来，其余人员帮助和搀扶XXX来到出入口。经启动应急预案，120在最短时间内用赶到现场，XXX得到及时救助。被伤害者XXX经XX区工人阶级医院放射科、脑CT等全面检查，诊断结论为：头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。经检查治疗，于当天12：00出院，11月29日早正式上班（详见中铁X局事故报告）。事故经过评判标准依据：1、 第一现场没有有效保护遭破坏，跌落时圆柱体孔洞防护详尽情况不明（受害人也不能暗示情况）。2、 搬运投资过程及当时情况：依据“谈话记录”。3、 自身本能自救：在跌落前力的方向西向决定物体旋转方向，力的个数决定旋转的速度。4、 第一接着点：站台左边防护栏变形状态；被科燕鸥医院诊治结果（撕脱性骨折）。5、 重力跌落接触生殖器官：承载高空坠落全部重力停止运动；谈话记录。二、事故原因1、联合体事前没有制定出有效可行《安全措施临边预留坑里防护专项方案》。依据：《安全措施临边预留坑里防护专项方案》两次报审退回，要求制定有效可行融资方案（至今还不能第三次报审）。2、 事故施工现场属于土建没有室内移交场地，联合体没有与土建签订双方安全管理协定协议。依据：事故发生前没有与明确双方明确安全管理责任，本着在自己作业区施工安全防护常理，不能与土建单位追究责任；由于没有制定出可行有效的《临边山腰预留洞口防护专项方案》，充分暴露出联合体安全管理存在的缺陷。3、 XXX法律意识一时疏忽自身安全防护意识。依据：伤害者XXX经岗前安全教育培训，班前讲话交底有个人安全防护意识（恰当跌落前自救和安全帽精确佩戴），经过几次物料搬运可怕而忽视了脚下是否存在危险。三、事故定性1、 依照《安全事故报告调查条例》第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者或者经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿股以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元这样一来以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接一般而言经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接一般而言经济损失的事故。2、 根据国务院1991年10月发布的《企业职工伤亡事故报告和处理明定》，生产安全事故中的职工人身伤亡事故，分为轻伤事故、重伤事故、死亡事故和极其重要死亡事故。在原劳动部办公厅1993年9月印发的《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》中，将“轻伤事故”事故定义为“一次事故中只发生轻伤的事故”，“轻伤是指造成职工肢体伤残，或者某些器官功能性或器质性轻度损伤，表现为劳动能力轻度或暂时丧失的伤害。一般指受伤职工歇工在一个工作日以上，但够不上重伤者。将“重伤事故”定义为“一次事故中发生重伤（包括伴有轻伤），无死亡的事故”；“职工重伤是指造成职工肢体残缺或美感、听觉等器官受到严重损伤，一般能引起人体引起长期存在继发性，或者劳动能力有重大损失灼伤的损伤。将“死亡事故”定义为“一次事故中死亡职工l-2人的事故”；将“重大死亡事故”定义为“一次事故中死亡3人以上（含3人）的事故。”3、 以由于目前国家实施的《安全事故报告调查条例》，11月28日朱元成坠下要件不构成事故等级。为了从重从细甄别，以原劳动部办公厅1993年9月印发的《企业职工伤亡事故报告统计问题解答》条件，11月28日XXX坠落要件虽依旧不构成事故等级。4、 最终定性为：可以接受的高处坠落事故。四、事故责任1、 因由主体为中铁X局/XX联合体。2、 事故主要为分管临边预留洞安全防护的XX装饰公司。如果前分管临边预留洞安全防护的XX装饰解决之道拟订出有效可行的专项方案，以方案实施预留洞口安全控制措施，能够阻止事故发生。承担事故的60-100%责任。3、 事故次要责任为联合体主体。安全管理与控制不到位，与土建不必安全管理责任不明确，对自己作业地域临边区域预留洞孔监管不到位。如果与土建细化安全管理责任，其中一方对洞孔有效防护可以阻止事故发生。承担事故的10-30%责任（因和没有制定出《临边预留洞孔防护融资方案》有直接关系）。4、 事故因XXX一时疏忽发生，由于XXX疏忽最后失去了发生事故最后机会，承担10%责任。5、由于XXX符合要求个人安全射表佩戴符合要求，将事故减小到可以接受程度，建议承担未遂事故10%责任，而不受处罚。6、直接责任划分：联合体负责临边预留洞防护方XX装饰公司，承担70%责任；联合体承担20%责任；XXX承担10%责任。五、 事故处理建议1、 联合体第一责任人XXX，对联合体安全控制措施不力负有领导责任，给予三标内部严肃处理。2、 联合体分管装修专业，主管临边预留洞口安全隧道口防护副经理XXX，使安全防护并使控制措施长年松懈状态，不能引起高度重视，负有重要责任，给予三标内部通报批评，建议联合体内部严肃处理。3、 给予联合体装修单位一周内整顿安全管理室内装饰达标，终止预付工程款支付。4、 联合体安全主管XXX，安全防护措施不力，施工现场业务监管不到位，负有主要责任，给予公共安全清退生命安全管理重要岗位处理。六、 控制措施1、 责成中铁X局/XX联合体自披露之日起，三日内拿出可行《临边防护预留洞防护安全措施专项方案》；对安全管理工作目前仍然不了不能达标，给予责任领导清场处理。2、 责成中铁X局/XX联合体全面整顿排查重要部位、控制重点临边预留孔洞清查开口处造册工作，对临边预留洞实行有效封堵。3、 责成中铁X局/XX联合体一周内建立健全安保体系，重要岗位人员余下到位。工作需要离开实行请假制度，第一责任联合体项目经理，总监审批，业主签署意见；分管项目副经理，由分部总监审批，总监代表签署请示报告；总经理安全主管动身施工场地安全总监批准。4、 责成中铁X局/XX联合体，举一反三，汲取教训。查思想：联合体主要领导安全管理到位不；中层管理人员安全监管没有；施工作业人员安全措施落实没有。查管理：安全制度完备没有；相关措施完善没有；退出机制增强没有；各项制度落实没有。5、 经过全面治理整顿，避免类似事故重复发生。七、全员安全教育通过11.28事故鲜活事故警醒，开展岩长沃苏什卡安全生产教育活动，使大家从中认识到安全防范重要意义。召开安全教育专题会议，或利用其他形式模式以下列内容为重点的安全教育培训：1、 正确使用安全防护用具，对企业负责，对他人负责，对自己负责，对生命负责！2、 提高个人安全防护意识是对自身的安全保证；放松安全集体主义，害人害己。3、 安全第一，预防为主。从源头（领导层）控制，从完善制度保护措施落实（管理贯彻执行层）控制，从个人安全防护（生产作业层）控制。4、 安全出效益。通过科学的技术在生产作业中实际应用，提高功效，减少劳动强度，安全有保障。没有安全，什么都无从谈起。5、 曾大安全监督处罚力度，不断提高信息反馈速度。今后各级安全管理管理组织大力开展现场安全检查力度，发现环境问题及时解决纠正；每个参建员工有权对安全隐患向上级报告，对不重视安全生产行为的人员倚重有权越级举报。华铁深圳地铁设备监理部报告人：安全总监郭笑强2009年12月19日案例分析这个高空坠落事故案例，是深圳地铁一号线续建工程安装装修2、3标唯一一次的惊险案例，被害者危害可能性重大，却终后终事故危害程度可以接受，有很深层次的研讨资产价值。这起高空坠