质量与安全管理目标

序号质量与安全管理指标目标执行部门监管部门1医疗核心制度落实率100%各临床医技科室医务科2院内急会诊到位时间<10分钟各临床科室医务科3急诊留观时间<72小时急诊科医务科4手术安全核杳率100%手术室医务科、护理部5不良事件报告率>95%各临床医技科室、门诊、护理单元医务科、护理部、门诊部、院感科6各种检杳申请单合格率>90%各临床科室和门诊科室医务科、门诊部7大型总务设备合格率100%总务科质管办8消防器材配置合理，维修养护及时，完好率100%保卫科质管办9全院医院感染率<8%各临床科室院感科10医院感染病例漏报率<20%各临床科室院感科11I类手术切口感染率<1.5%手术科室院感科12切口甲级愈合率>97%手术科室院感科13病原学送检率>30%各临床科室院感科14器械灭菌合格率100%各临床科室、消毒供应中心院感科15手卫生知识知晓率100%各科室院感科16手卫生依从性>95%各科室院感科17洗手方法正确率>95%各科室院感科18围术期抗生素的预防性使用规范率>95%手术科室院感科19“—基”培训参培率>95%医务科、护理部质管科20“—基”培训合格率>95%医务科、护理部质管科21员工对本科室"患者安全目标”知晓率>90%各临床科室、门诊科室、医技科室医务科、护理部

22防范医疗风险，角保患者安全的相关知识、技能教育与培训重点科室、重点部门、重点人群的培训率>95%医务科、护理部质管科23利用质量管埋技能开展质量活动与改进活动的临床科室、及医技科室>60%医务科、护理部质管科24符合临床路径标准的患者入组率>80%各临床科室医务科25符合临床路径标准的患者入组完成率>70%各临床科室医务科26上级医师对诊疗方案核准率>95%各临床科室医务科27出院小结符合规范>95%各临床科室医务科28甲级病历率，无丙级病历>90%各临床科室医务科29丙级病历0各临床科室医务科30护士与床位数之比0.6:1政工科质管科31医师人数与床位之比0.3:1政工科质管科32住院患者膳食就餐率>70%膳食科质管科33手术医师资格分级管理制度，知晓率100%手术科室医务科34手术医师能力评价与再授权制度及程序知晓率100%手术科室医务科35术刖知情同意书规范、完整、合格率100%手术科室医务科36I类手术，预防性抗菌药物使用比例<30%手术科室医务科37手术记录和病程记录及时、完整合格率100%手术科室医务科38肿瘤手术切除组织送检率100%手术科室医务科39手术离体组织送检率100%手术科室医务科

40麻醉医师分级授权管理制度，知晓率100%麻醉医师医务科41麻醉医师继续教育达标率95%麻醉医师医务科42麻醉医师人数与手术台比例2:1政工科质管科43手术室护士人数与手术台比例2.5:1政工科质管科44ICU医生人数与床位数之比>0.8:1政工科质管科45ICU护士人数与患者之比2.5-3:1政工科质管科46药学专业的技术人员数量占卫生技术人总数的10%政工科质管科47ICU床位使用率达到75%ICU医务科48ICU患者入住、出科符合指证>90%ICU医务科49ICU符合"危重程度评分”的重症标准达30%ICU医务科50麻醉前病情评估和讨论记录完整性100%手术室医务科51麻醉知情同意书内容完整性100%手术室医务科52麻醉师参加手术安全核查并签字达100%手术室医务科53麻醉单及相关记录真实、准确、完整，合格率100%手术室医务科54全身麻醉患者复苏的监护记录完整率>95%手术室医务科55术中的合理用血率>95%手术科室医务科56医务人员对职业防护和职业暴露处置的知晓率>95%各临床及医技科室公共卫生科57传染病防治知识与技能考核合格率>95%各临床及医技科室公共卫生科58传染病处置流程知晓率>95%各临床及医技科室公共卫生科59康复治疗病历记录合格率、完整率100%神经内科医务科60康复治疗有效率>90%神经内科医务科61康复治疗年技术差错率<1%神经内科医务科62康复治疗病历和诊疗记录书与合格率>90%神经内科医务科

63住院患者康复功能评定率>98%神经内科医务科64康复治疗设备>90%神经内科医务科65康复平均住院日<30天神经内科医务科66库存约口口质量合格率>99.8%约库质管科67库房发出药品质量合格率100%约库质管科68不合理处方<1%各临床科室，及门诊部门医务科69处方药品通用名使用率>95%各临床科室，及门诊部门医务科70住院患者抗菌药物使用率<60%各临床科室医务科71门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%各临床科室，及门诊部门医务科72急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%各临床科室，及门诊部门医务科73抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDS以下各临床科室，及门诊部门医务科74I类切口手术患者手术预防使用抗菌药物比例<30%各临床科室，及门诊部门医务科75特殊使用级抗菌约物治疗的患者使用刖微生物送检率<80%各临床科室，及门诊部门医务科76限制使用级抗菌药物治疗的患者使用前微生物送检率<50%各临床科室，及门诊部门医务科77急诊检验：临检项目出报告<30分钟检验科医务科78急诊检验：生化、免疫项目出报告<2小时检验科医务科79实验室化学危险品的管理制度化验室人员知晓率，>95%检验科医务科80检验报告的合格率>95%检验科医务科81检验标本采集、运送合格率>95%检验科医务科82检验科仪器设备规范操作合格率>95%检验科医务科

83病理科常规诊断报告准确率>99%病理科医务科84病理诊断报告在5个工作日发出>95%病理科医务科85病理报告单签字与授权文件符合率100%病理科医务科86常规病理切片的优良率>98%病理科医务科87术中快速病理诊断率>95%病理科医务科88放射科设备运行完好率>95%放射科医务科89大型X线设备检查阳性率>50%放射科医务科90CT检查阳性率>60%放射科医务科91医学影像诊断与手术后诊断符合率>90%放射科医务科92输血相关制度，输血科及临床科室医护人员知晓率>95%输血科医务科93血液的出入库记录完整率100%输血科医务科94供、受血者血型复杳率100%输血科医务科95血液有效期内使用率100%输血科医务科96临床输血记录合格率和保存完整率100%输血科医务科97输血前对经血液传播病原体的检杳达100%临床科室输血科98输血科输血不良反应的反馈率100%输血科医务科99输血治疗知情同意书签署率100%临床科室输血科100病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率100%临床科室医务科101病案首页各项信息的正确率>90%临床科室医务科102出院病历2个工作日回归率>98%临床科室病案至、医务科103出院病历7个工作日回归率100%临床科室病案至、医务科104保障护士同工同酬，护士年离职率<5%政工科、护理部质管科105优质护理目标及内涵护士知晓率100%临床科室护理部106优质护理目标内涵医生及医技人员知晓率>80%临床科室、医技科室护理部107优质护理病房覆盖率100%临床科室、护理部

108手术室手卫生执行率100%手术室护理部、院感109基础护理合格率>90%各临床科室护理部110特、一级护理合格率>90%各临床科室护理部111护理文书合格率>90%各临床科室护理部112健康教育覆盖率100%各临床科室护理部113住院病陪人满意度>95%各临床科室护理部114急救物品完好率100%各临床科室护理部115压疮、跌倒/坠床风险评估率100%各临床科室护理部116年压疮发生次数为（难免压疮除外）0各临床科室护理部117"二重一大”员工知晓率>80%院办、各科室质管科118全院卫生技术人员继续医学教育达标率>95%各临床科室医务科119病床使用率>90%各临床科室医务科120平均住院日<7.5天121入院一日确诊率>90%。122术前平均住院日<3天123入、出院诊断符合率>95%124住院危重病人抢救成功率>80%125门诊病历书写合格率>90%126医疗设备、仪器完好率>90%127治愈好转率>90%128清洁手术切口甲级愈合率>97%129清洁手术切口感染率<1.5%130麻醉死亡率<0.02%131医院感染现患率<8%132医院感染现患调杳实杳率>96%

133开展成分输血>90%134药品收入占医疗总收入比例<