颅脑常见损伤与病变的CT表现

颅脑常见损伤与病变的CT表现北京大学第一医院唐光健一、原发性脑出血的好发部位与血肿时期的不同CT表现（一） 脑出血好发部位脑出血绝大部分都是动脉出血，那么这其中幕上出血，也就是大脑半球这一部分的出血占了80%，幕下和脑干的出血只有20%。虽然这个比例是这样，一般认为这个幕下和脑干出血的比例之所以少，可能跟它风险比较大，死亡率比较高有关。大部分这种出血，因为它靠近枕大孔，很容易造成枕大孔疝，病人来不及就诊。所以临床统计幕下出血和脑干的出血占的比例是比较少的。（二） 脑出血原因脑出血可以有好多原因，它可以分为外伤性出血和非外伤性出血。非外伤性出血又可以分为原发性脑出血，主要是指高血压、动脉硬化引起的出血，就是找不到什么原因，血管病造成的；还有就是继发性出血，特别有一些个血管的病变，像动脉瘤、动静脉畸形，再有一些像肿瘤，血液病等这些出血。今天主要给大家介绍最常见的原发性脑出血。（三） 脑出血的病程变化脑出血，顾名思义就是本来在血管内流动的血液，现在跑到血管外，跑到脑组织间去了。它从血管壁溢出以后，不是呆在那儿不动，它会发生一系列的变化。那么它从血管壁溢出以后，首先要形成一个血凝块，所以就像一个肿瘤一样，它对周围组织有挤压，使周围组织移位、变性，甚至有轻度的水肿。随着时间的延长，血块就开始逐渐液化，血液里边的有形成分逐渐分解，被组织清除、吸收。最后这个血块都液化吸收了，这个血块周围受到损伤的脑组织就出现修复，形成肉芽组织。如果这个出血很小，那么局部就完全闭合了，形成一个胶质斑痕。如果这个血肿比较大，脑组织修复不能够完全闭合，在局部形成一个囊腔，囊腔里边是液体，基本是这么样一个变化。（四） 分期

根据这个出血发生以后，它的变化不同时间，也可以给它分为这么几个期。特急性期一个是特急性期。特急性期是指发病以后4-6个小时，血液出到脑组织间，形成血块，血块里边的水分很快被脑组织吸收了，那这个血凝块就会收缩，使这个血凝块里边的红血球压积可以提高到70%-90%。这个时候由于这个占位效应压迫脑组织，使相邻脑组织的血液灌注减少而出现水肿。所以这时候CT可以看见出血的这个血肿是一个高密度的一个块，因为它有血红蛋白，里边含有铁，所以密度很高°CT值大概在65-80Hu。有的时候这个高密度病变中心还可以看见一个低密度的一个区，像个漩涡一样，管它叫“漩涡征”。这个指中间的血液还没有完全形成血块，这种比较大的出血、血肿，看到的比较多。周围出现一个水肿的低密度带，但是这个低密度带一般比较窄。这是特急性期。急性期发病12-72小时，也就是半天到3天，这一段时间我们管它叫急性期。这个时候血块里边的红细胞就开始缩小，脱水，密度进一步增高。这时候CT表现这个血块的密度还是很高，由于时间长，周围脑组织水肿带就比特急性期要宽一些。亚急性期病变3-7天，我们管它叫亚急性期。这个时期，血凝块从周边开始液化、分解，由脑组织吸收，而且周围的脑组织的水肿逐渐消退，边缘出现修复组织°CT上，这时候高密度的血凝块密度就逐渐下降，有人统计大概每天它的CT值下降1.5Hu左右。根据肿块大小不同，1-6周之后，这个血凝块就逐渐变成等密度了。如果这时候我们做增强检查，可以看见原来血块周边的这个地方有强化，代表修复的斑痕组织，新生的毛细血管没有血脑屏障，所以可以看到强化。那么亚急性期，脑组织的水肿和血块引起的占位效应很明显减轻了。慢性期再往呢就叫慢性期了，给它称为慢性早期和慢性晚期。慢性早期主要是这个病灶进一步的缩小，慢性晚期根据血肿的大小不一样，血肿大局部形成一个囊，充满水的囊。这个囊跟脑梗死以后脑组织坏死的囊形态上还有点不太一样，这个囊往往是个裂隙状，是个长条的。因为它两边的脑组织破坏不是太多，这样血块吸收以后，脑组织能够恢复一部分，所以往往

形成一个裂隙状长条。所以CT主要看到是一个低密度的、裂隙状的，囊样的这么一个病变。如果是做增强扫描，周边可以看见有强化，代表着新生的修复组织。这种强化可以持续到2-6个月，有少部分可以看见钙化。大约1/4左右脑出血存活下来的病人，慢性期就可以看不见病变了，主要是血肿比较小，吸收以后周围都闭塞掉，看不见了。当然这时候要做MRI，才能看见它有血红素的沉积。（五）病例这是一个原发性的脑出血，它原发部位大概是在右侧的底节区，也就是鞘核这儿。它有很明显的特点，一个是它的密度很高，非常白；第二个，它并不像肿瘤那样，是个圆的肿块，它周围很不规则。造成不规则的原因主要是这个血液到脑组织间以后，它局部压力会很高，由于它是液体，在没有形成血凝块之前，它会沿着脑组织白质的传导纤维的间隙流动。所以这个地方最常见的就是放射冠，它沿着放射冠往上走，所以这个血肿经常是向上弥散，一直到快到顶部。另外这个血肿也可以扩到脑室里头，我们看这是侧脑室，虽然占位相侧脑室有点狭窄，中线有点向左移动，看三脑室和对侧侧脑室里边都有血，扩到脑室。这种原发性脑出血，扩到脑室的预后比不扩到脑室预后更差。因为血肿本身就有占位，它可以引起颅压增高。那么血液扩入到脑室以后，脑室里边的血液会凝成细小的血凝块，阻塞脑脊液的循环，造成继发性的脑积水，会进一步的加重颅压增高，危及到病人的生命，所以预后会差。我们再看看它的慢性期。这也是底节区的一个出血，形成一个血肿，周围有一个低密度的环围绕着它，代表着脑组织的水肿。一个月以后复查，血肿大部分吸收了，变得很小，周围模糊不清，不像发病之初周围这么清楚。它周围的脑组织水肿变得就宽了，这属于亚急性期，或者是慢性期的早期。40天的增强扫描，血肿完全看不见了，在原来有血肿的地方出现一个环形的强化，中间是低密度，那么就是血肿液化以后形成的一个囊腔样的结构，边上这个增强代表修复组织。二、继发性脑出血的常见原因及与原发性脑出血的CT鉴别

继发性脑出血原因有很多。常见的主要是由肿瘤引起的出血，夕卜伤引起的出血，还有血管的一些病变，像血管畸形或者动脉瘤引起的出血。影像鉴别大部分还都是比较容易鉴别的。举一个例子。这个病人是个食道癌的病人，化疗之间忽然出现神经系统症状，来做CT检查，发现有一个血肿。这个血肿非常白，说明它已经形成血凝块了。但是在血肿的外侧，我们看到一个大的软组织密度，而且它这个水肿非常明显，我们看到水肿主要在白质里头。所以这个是一个肿瘤转移瘤继发引起的。还有那个血管破坏以后引起的出血，这是肿瘤性出血。再看一个蛛网膜下腔出血，我们看这出血都在蛛网膜间隙里头，像脑沟，半球，半球间裂，脑室内有脑室的出血。这个位置跟原发性脑出血就不一样，那个是脑内出血，这个是脑外的。这样我们做CT的时候，给他做增强CT，可以很清楚地看见这是两个大脑前动脉之间的交通动脉，像一个很小的动脉瘤。做了一个DR影像，小动脉瘤在这儿。所以这个是一个动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血。所以继发性脑出血和原发性脑出血大部分影像都可以鉴别，而且在一部分病例，影像还可以帮助找到这个出血的原因。三、急性蛛网膜下腔出血的CT表现与出血量的分型急性蛛网膜下腔出血，是指出血部位不在脑室这里，是在脑外的蛛网膜下腔的。大部分见于小动脉瘤的破裂，或者是脑的动静脉畸形的破裂出血。病人往往有脑膜刺激症状，就是剧烈头疼，脖子硬，颈项强直，然后有高颅压的表现，病人呕吐，视网膜水肿，严重的时候可以引起脑疝，影响病人的生命。影像主要表现是所有的脑脊液间隙，包括脑沟、脑池，里边都变成高密度的，血液填充进去。因为血液有血红蛋白，密度很高。那么影像上可以大致地判断一下那个出血的量。如果出血仅限于侧裂，这时候再往上边没有了，这时候叫中小量。如果连鞍上池都有了，只是在顶部有少量的脑沟没有，叫中等量。如果是全脑的脑池都有出血，都变成高密度，叫大量出血。

这儿特别要指出，蛛网膜下腔出血经常合并有脑梗死，脑梗死挺常见的。这是因为在蛛网膜下腔出来的血液，可以刺激在蛛网膜下腔里边的血管，造成动脉的痉挛，造成继发的脑的缺血。四、外伤性硬膜外血肿与硬膜下血肿的概念与CT表现的区别颅脑外伤现在非常多见，包括各种车祸，还有一些意外的损伤。颅脑损伤有很重要的病变，就是颅内的出血。大部分跟颅骨外伤有关系。我们前面在介绍解剖的时候给大家提到过，脑子表面有三层膜，靠近大脑表面的是软脑膜，然后软脑膜的外侧隔着一层脑脊液间隙，就是蛛网膜下腔，然后是蛛网膜，再往外是硬脑膜，硬脑膜跟蛛网膜附着在一块，硬脑膜在外侧跟颅骨内板的骨膜附着在一起。这样三层膜就形成了三个间隙，一个是硬膜外间隙。第二个是硬膜跟蛛网膜之间形成一个间隙，我们叫硬膜下间隙。第三个是蛛网膜跟软脑膜之间，形成一个脑脊液间隙。脑脊液间隙里边出血就是蛛网膜下腔出血。其他这两个间隙有不同的名字，如果是硬膜外跟骨膜之间出血，这种情况我们叫硬膜外血肿，它是在硬膜外。如果这个硬膜跟蛛网膜之间出血我们叫硬膜下出血，在硬膜跟蛛网膜之间的。外伤引起的颅外血肿主要是有这么两种类型，当然蛛网膜下腔也可以出现，它形不成血肿，它随着脑脊液散开了。（一）硬膜外血肿硬膜外血肿占所有外伤性颅内血肿的一半，它主要是脑膜动脉小分支损伤，所以绝大部分是急性血肿。它有几个特点，第一个比较局限，范围不是很大。相邻的脑组织明显受压有移位，经常合并有相邻的颅骨的骨折。因为颅骨骨折的时候可以损伤沿着颅骨表面形成压迹走形的这种小动脉。经常位于脑膜动脉走行区，也就是经常位于颞骨的这个部分。它的形态经常表现为一个双突形，就是一个梭形，内缘因为有硬膜所以很光滑。急性期这个血肿里边质地密度是很均匀的，相邻颅骨可以看到骨折，中线结构移位比较轻，因为它比较小。它不越过颅缝，因为硬膜在颅缝跟骨是附着的，它不容易跨过去，但是上矢状缝，就是顶骨的矢状缝可以跨过去。（病例）这是一个车祸伤的病人，一个典型的颞骨硬膜外血肿。在骨创可以看见颞骨有骨折，相邻部位出现一个血肿。这个血肿很局限，是个双突形的，像个双突放大镜的镜面

似的。血肿在这个颞骨跟蝶骨之间的骨缝，跟枕骨之间的骨缝没有跨过去。它里边有一些气体，是因为颞骨有蜂窝，气房破了以后里面的气体进来造成的。除了气体以外，它的密度还是很均匀的。这个对面也有伤。（二）硬膜下血肿硬膜下的血肿它损伤的血管是脑膜桥静脉，静脉的损伤出血。因为静脉的压力也相对比较低，所以大部分是慢性血肿。当然也可以有外伤引起的急性血肿，急性血肿的时候密度就比较高。它沿着硬膜来分布，范围比较广，所以经常形成一个新月形的，有的时候是一个“3”字型的。它不受颅缝的限制，可以跨越颅缝，血肿比较大的时候它可以压迫脑组织，有移位。临床经常看到是慢性的，因为这种出血，除了有明显外伤的病人，一般病人自己不知道，轻微的创伤，甚至想不起来有创伤，所以经常在临床上看到是一个假急性或者是慢性的血肿。那么血肿里边的有形成分都液化吸收了。然后它在CT扫描的时候没有液化分解的有形成分就沉积在下边，所以可以看到一个分层现象。完全慢性期以后，它就变成一个水样密度。所以在诊断的时候，可以看见相邻脑的皮层的移位，叫脑白质挤压征，脑室系统有受压变形，皮层静脉向内移位，中线结构移位但是看不见占位，脑的灰白质结合部离颅板很远。这些都是诊断，特别是在这种等密度的，变等密度期的时候诊断的依据。（病例）这是一个急性的硬膜下血肿。这个病人是一个头外伤，在右侧的这个额颞部看到的血肿，它这个内缘不是太鼓，而是往里凹的，所以像一个新月形，这个有点像半月形的一个占位。相邻的脑组织向里移位，这个灰白质交界还都能看得很清楚，它跨了颅缝到颞骨了。从亚急性期到慢性期了，我们看是一个双侧很大的血肿。右侧有一个分层，到后边密度比较高，到前边密度比较低，说明它这个有形成分分解坏死的部分在前头，变成水了，没有分解的在后边沉着。左侧的完全是低密度的，里头有一个高密度成分，这是它的二次出血，在里边形成了一个血块。我们看脑组织受压，移位的很明显，但是脑的灰质、脑的皮层是完整的，灰白质交界看得很清楚，远离颅骨缝。

这是一个急性的硬膜下血肿，它的血肿范围很广泛，跨越颅缝。脑室、中线都有向对侧移位。这是一个亚急性的，血肿非常大。因为慢性硬膜下血肿，它出血虽然停止了，但是随着血肿里边有形成分的逐渐分解，它的渗透压逐渐增高。那么相邻的蛛网膜下腔里的水会渗进去，所以虽然它出血已经停止了，但是这个血肿还会逐渐的变大，压迫脑组织出现移位。五、 脑挫伤的概念及CT表现脑挫伤也是头外伤重要的一种损伤，它主要是指脑组织在外力的作用下出现损伤，使脑组织里出现水肿、静脉淤血、渗血和毛细血管的点状的出血的这么一个病变。CT表现主要是看到受损伤的脑组织有斑片状的低密度水肿改变，在低密度的背景上出现这种点片状的高密度改变、病变，这就代表着出血。多发生在皮质和皮质下。有的时候轻微的脑挫伤，CT看不见有出血，CT表现可以是阴性的。（病例）这就是一个重度的头外伤，看这里皮肤都肿了，脑子也整个肿胀，脑沟都看不清了。在它的左侧额叶这个地方有低密度的水肿，斑片状的高密度的出血。这是很典型的。它跟脑内原发血肿不一样，它不形成一个巨大的块，只是这种斑片状的高密度出血。这是一个混合伤，这个病人是一个左侧额顶部的外伤，硬膜下有血肿，脑组织里边有小点片状的高密度出血，周围有水肿环绕着，这就是合并有急性的硬膜下水肿，还有脑组织脑挫伤。蛛网膜下腔也有，脑沟都变白了，脑沟里边都有血，所以急性硬膜下蛛网膜下腔和这个轻度的脑组织挫伤。六、 颞骨岩部骨折的分型与CT诊断颞骨岩部的骨折属于颅底骨折，也是头外伤的一个很重要的一种损伤，需要及时诊断、及时处理。颅底骨折，特别是岩骨的骨折很重要，因为岩骨有好多重要的结构，特别是内耳和中耳的各个结构。另外它靠上边的就是颅腔了，后颅凹。过去没有CT的时候，只是做X线颅底片来判断有没有颅底骨折，它的敏感度非常低，阳性率只有17%-30%，CT阳性率非常高，有90%-100%。它可以对骨折进行分型，经典的分型是把岩骨的骨折分为三型，一个是纵型的，一个是横型的，一个是混合型的。

（一） 纵型骨折我们先看一下纵型骨折。所谓纵型骨折是指它的骨折线跟岩骨的长轴大致平行的，所以叫纵型骨折。那么它是从颞骨的鳞部开始，向前内侧，经过外耳道的后上壁，然后经过鼓室，通过鼓室的顶，一直延伸到颈内动脉，也可以到棘孔，这么一个骨折线。它经过骨膜，经过鼓室，但是对内耳损伤比较小。所以这种病人经常有传导性耳聋，因为它鼓室受伤了，鼓膜有的时候可以有撕裂，外耳道可以有出血。（二） 横型骨折横型骨折发生率比较低，只有20%。它主要指骨折线跟岩骨的长轴大致是垂直的，所以叫横型骨折。典型的骨折线是起自枕大孔的边，然后向前外，经过颈静脉孔，然后到了内耳道，经过内耳道底，向前到破裂孔或者棘孔这么一个骨折线。它对中耳一般不太经过，对外耳道也不影响，但是它经过内耳的结构。我们知道内耳道底有颞神经走行，所以它对颞神经的影响非常多。这种病人往往临床上可以有感应性耳聋，因为它内耳被破坏了。同时可以出现面神经的麻痹，同侧面瘫了，伤了以后脸歪了。所以这个预后比纵型骨折预后还要差。七、脑疝的概念、分类与CT表现前面讲了颅内的那些病变，包括脑梗死、出血、外伤、血肿，出血、血肿等等，这些病变都对脑组织有压迫，使脑组织移位，这样就可能形成脑疝，各种各样的脑疝。所以脑疝概念就是由于颅内压的异常，脑组织经过一些个孔洞结构向对侧移位。对于颅腔内来说，主要有这么几个孔洞结构：第一个是大脑镰，大脑镰下相当于一个孔洞结构，所以受伤以后，脑组织可以经过大脑镰下向对侧疝，我们叫大脑镰下疝。第二个是小脑幕，小脑幕的圆叫小脑幕切迹，那么脑组织也能受压，向下走，造成脑组织从小脑幕切迹嵌顿。这个就比较严重，它可以压迫脑干，压迫桥脑，造成一系列的症状，使病人的动眼神经受到损伤，病人出现复视，动眼不能等等。第三个就是枕骨大孔，枕骨大孔上边压力增高以后，脑组织可以通过枕骨大孔下疝到颈椎的椎管里边来。这个枕骨大孔疝预后更是不好，危害性更大。因为这是延脑，有呼吸中枢，所以这儿要压迫的时候，病人可能呼吸心跳就会停止。

第四个就是所谓的切口疝。如果是术后，这儿有一个手术切口，那由于颅压增高，颅腔内的脑组织等等，可以通过切口疝出来，叫做切口疝。（病例）这个病例就是一个大脑镰下疝，它是左侧大脑中动脉供血范围，颞部的一个大面积的脑梗死，脑组织重度水肿，压迫中线向对侧移位。这个是透明膈，正常应该在中间的，也就是大脑镰的额部，或者右边是个大脑镰下疝。这个是个小脑幕切迹疝。所不同的呢，这是小脑的一个出血血肿，来压迫脑组织向上疝，这个方向是反的，向上疝过去。那么这是小脑幕切迹，那么小脑墓切迹周围应该有脑脊液间隙，现在脑脊液间隙都闭掉了，闭塞了。这是一个矢状的一个CT的MP2相，可以看到小脑组织向上顶上去。那么它压迫了中脑到椎管，造成了脑积水，看这个侧脑室的下角很宽，这是一个脑积水的表现。所以影像可以判断有没有脑疝，它发生的是在哪个部位的脑疝。那么小脑幕切迹疝，甚至枕骨大孔疝，还是很危险的。八、原发性脑肿瘤与脑转移瘤的一般CT表现肿瘤一般临床表现没有什么特殊的，就是有的病人可以有抽搐，也就是癫痫发作，极少数病人有局部神经功能的障碍。和脑损伤、脑梗死不一样。脑梗死经常是有偏瘫、失语等等这些神经功能障碍，颅内肿瘤很少有。它主要的症状是肿瘤引起的高颅压的表现，头痛、呕吐、视力有影响，压迫了视神经。还有极少数的病人可以有像类似脑梗死的表现。（一）一般诊断原则第一个，就是我们看到病变的时候，首先要分别一下它究竟是肿瘤，还是炎症，还是缺血，脑梗死。第二个，我们要判断一下肿瘤发生的部位，是在脑组织内的，我们叫轴内，还是在脑外的，像脑膜来源的肿瘤。因为不同类型的肿瘤发生部位还不一样。第三个，要结合病人的发病年龄，因为不同年龄的病人，它的好发肿瘤类型也有很大的区别。当然我们还要根据病变的形态特点，它的大小、密度、有没有坏死、有没有钙化和出血。然后还要看一下病变和相邻颅骨的关系。（二）基本影像表现

脑肿瘤的基本影像表现很简单，就是一个直接征象，一个间接征象。直接征象就是我们看到的那个瘤子了，看见的那个肿块了，当然它里边可以有各种各样的表现。间接征象就是这个肿瘤引起的占位效应，这跟血肿一样，脑组织有移位，压迫脑室，出现积水，甚至出现脑疝，这个没什么特异。肿瘤也可以引起脑组织的水肿，它主要是血管性水肿，主要表现白质里边的水肿。那么肿瘤也可以引起出血，这时候就要鉴别是肿瘤性的出血，还是原发性脑出血，如果是肿瘤性的出血，我们可以看这个出血是在肿瘤内还是在肿瘤外。当然肿瘤还可以继发引起脑梗死。（三）病例病例一这是一个脑肿瘤的病人，增强CT扫描，在右侧的丘脑可以看到一个增强的肿块，挺大的一个肿瘤。它增强比较明显，那个肿瘤里边有不均匀的低增强，代表坏死。同时它压迫了三脑室，造成两个侧脑室的扩张积水。这是间接征象了，直接征象就是这个肿瘤。那么肿瘤引起的脑组织水肿不是太明显，说明这个脑肿瘤可能是偏良性的。后来病人手术了，是一个丘脑来源的一个星形细胞瘤。病例二这是一个脑膜瘤。CT平扫的时候我们看见在左额前部，靠近大脑镰的地方，有一个相对高密度的占位。这个占位呈半球形，它与宽基底跟颅底相似。它周围的白质低密度的是水肿。为什么良性的脑膜瘤也有水肿呢？这是因为两个原因：一个是脑膜瘤它可以压迫大脑组织，造成静脉回流的障碍，静脉压增高，引起水肿。另外也有人认为，肿瘤有一些代谢的中间产物，可以刺激相邻脑组织，使相邻脑组织毛细血管壁通透性增加，造成的水肿。增强以后，这个肿瘤强化的非常明显，而且均匀。这是它的骨窗，我们可以看见，在肿瘤附着的部位，颅骨内板有增厚、有增生，这都提示是脑膜瘤。病例三这是一个肺癌病人的转移瘤。增强CT，脑子里边有多发的这种高增强的小病灶。这是在左侧的额顶部，在右侧的顶叶还有好几个转移瘤。而且这个肿瘤引起的水肿范围非常大，非常明显。低密度的代表水肿。这个水肿它只分布在白质里头，为什么呢？因为这种水肿叫

血管神经性水肿。它主要是自由水，细胞内没有水肿。所以这种自由水容易呆在组织相对比较疏松的部位。那么跟灰质比起来白质更疏松，它是一些传导纤维，所以这个里边的水含量高，也形成了低密度的影