《伤寒论翼》制方治法探析

《伤寒论翼》制方治法探析

清朝医生柯云伯在《伤寒方剂学》中首先提出了方法，将六经理论与方剂、证、病机相结合，解释方剂的意义，进行类比分析，形成了《仲景方剂论体系》。它明确反对“经典方剂”，具有独特的优势。柯韵伯认为,要想把《伤寒论》的理论运用于临床,最实际的就在于以方类证,弄清楚仲景辨证用方的规律,不必孜孜于考订仲景旧论的编次。如何掌握前人遗留下来行之有效方剂,关键在于领会用方规律——制方大法。1处方的辩证法原则的体现柯韵伯在《伤寒论翼》中专题论述了制方大法,成功地将《内经》治法理论和仲景方剂互相印证。1.1合归并以他药柯氏云:“仲景之方,因证而设,非因经而设,见此证便与此方。”体现了方剂辨证的原则,是仲景之活法。《伤寒论》的方剂配伍严谨,法审于方,方有主证,许多方证是经过长期的实践验证,具有一定的规范性,每个方剂都有相互的证候,只要有此证,便可用此汤方,往往取得满意的疗效。如本是此证,却用彼方,则非但无效,有时还会遗患无穷。“桂枝下咽,阳盛则毙;承气入胃,阴盛以亡”,皆是柯氏临床实践的总结。合是证而用是方,不必拘于日数,也不必拘于误治及用何种方法误治。如《伤寒论》第46条:“太阳病,脉浮紧,无汗,发热,身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗……麻黄汤主之。”外感病虽然已经八九天了,但只要表证仍在,就仍可以用麻黄汤发汗。如第149条:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复于柴胡汤。”原来是柴胡汤证,误下以后,病机仍未发生变化,那么仍然可以用柴胡汤和解。又如第63条误汗后出现了“汗出而喘,无大热”,第162条误下后出现了“汗出而喘,无大热”,虽然误治的手段不同,但误治后出现了同样的麻杏石甘汤证,就都可以用麻杏石甘汤进行治疗。1.2“阳明”病外证或热汗证,是“则犯”柯韵伯认为:太阳行于身之后,阳明行于身之前,所受到的风寒之邪,都不在营卫之表。太阳营卫有虚有实,阳明营卫也有虚有实,虚证用桂枝,实证用麻黄,这是仲景“治表之宝局”。同时批评了后世医家“妄以方分经络,非阳明不敢用二方,即太阳亦弃之久矣。”《伤寒论》188条提出了阳明病初感外邪的见证。阳明病外证的特点是不恶寒、反恶热。阳明初得之,亦有发热而恶寒者,此阳明初惹外邪,经气被遏,阳气郁而不伸所致。其恶寒程度较轻,且时间短暂,很快就会因邪热内炽而现身热汗自出、不恶寒、反恶热之阳明本证。柯氏说:“本经受病之初,其恶寒虽与太阳同,而无头项强痛可辨,即发热汗出,亦同太阳桂枝证,但不恶寒反恶热之病情,是阳明一经之枢纽。”对本条恶寒的性质所辨甚妥。事实也是如此,太阳病篇的数方都与太阳病无关,即使治太阳表证的主方,也不局限于太阳病,如麻黄汤除用于太阳风寒表实证以外,对于风寒束肺、肺失宣降的气喘,风寒外伤经脉、营卫郁滞的周身关节疼痛,虽然没有表证,用之都有疗效。桂枝汤的运用范围很广,凡属于营卫障碍或脾胃失调而致的病证,都可使用。方剂辨证的“证”,不是指孤立的、个别的症状,也不是指毫不相涉的几个症状凑合,而是指在一定病理作用下互相联系的若干症状的有机组合。通过方剂的整体作用调节机体,消除疾病。1.3抓住病机,培训用药柯氏云:“仲景制方,不拘病之命名,惟求证之精当,知其机,得其情……随手拈来,无不活法。”因而其所治病证“只有表里、寒热、虚实之不同,并无伤寒、中风、杂病之分别。”谨守病机,才能左右逢源,触类旁通,不必执方以治病,同时批评了某些医家的错误倾向:“不审仲景此方主何等证,又不察仲景何证用何等药,只在中风伤寒二证中较量,青龙白虎命名上敷衍,将仲景活方活法为死方死法矣。”病机是证的高度概括,只有抓住了病机,“证”才是被透彻理解了的整体。凡临床见证与所论的内容相同,即用其方;如果见证不同,病因病机相同,亦可用之。如桂枝汤是治表虚证的主方,但如抓住营弱卫强的病机,亦可治疗下利、缩阳、皮肤瘙痒。柯氏重视方与证、证与机的联系,每方之首,心定本方之主证,并说明其病机所在。如论述小青龙汤,则认为:“伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而渴,或利、或噎、或小便不利少腹痛、或喘者,用此发汗利水,……此因心气不足,汗出不彻,故寒热不能而心下有水气。”2方为主,诸方所具体柯韵伯在临床实践中体会到:“仲景方精而不杂,其中以六方为主,诸方从而加减矣”(《伤寒论翼·制方大法》)。以法统方,深明制方大法,有效地指导着临床实践。2.1从方法学角度分析其治疗功效六方为主,子方加减,对临床指导意义较大。柯氏在制方大法中列举六方为例,是说明病证有常变,治法有主次,而方剂和合间亦有进退损益之妙。柯氏指出:“汗剂皆本桂枝,吐剂皆本栀豉,和剂皆本柴胡,寒剂皆本泻心,温剂皆本四逆,攻剂皆本承气,混而数之,为一百十三方者,未之审也。”如此归纳,甚精要。汗、吐、下、和、温、清、消、补是治疗八法,以法统方,提纲挈领,为后人分析《伤寒论》方提供了不少方便,不仅在学习时容易理解,而且在临床应用时能左右逢源。仲景制方,不拘病之命名,惟求证之切当,每证必有主方,主方通过加减化生出很多方剂。如桂枝汤是治虚寒证的主方,其化裁而成的兼阳虚的桂枝加附子汤,兼项背强几几的桂枝加葛根汤,兼喘的桂枝加朴杏汤,兼营气不足的桂枝新加汤及桂枝甘草汤、芍药甘草汤、当归四逆汤、炙甘草汤等,主治功用虽不相同,但可以说是桂枝汤的定法变通加减。《伤寒论》一百一十三方,柯氏以六方总其纲,从其纲中分析其附方的加减出入,不失为一种研究方法,防止将“仲景活方活法为死方死法矣”!在一方的基础上,注意体会加减出入的道理,对《伤寒论》类方的创立很有意义。柯氏制方用药十分严谨、精当,针对病情,丝丝入扣;君、臣、佐、使配伍主次分明,悉有法度。每因一味药增减或用量改变,方名和治疗意义就有差异,并且通过方剂配伍,能够相互制约、相互为用,更好地发挥其应有功能,适应比较复杂的病证。观柯氏制方遣药,正如名将用兵,法度谨严,化裁通变。2.2以方类证,以全方取代柯氏之语意,六经各有主治的方剂,其用法总以相同见证为依据,而不为六经所局限,体现了仲景用药特点。例如:麻黄汤、桂枝汤为太阳所设,而阳明之伤寒、中风亦用之,真武汤为少阴水气设,而阳明之小便不利者亦宜之,等等。柯氏批判了“后人论方不论证,故反以仲景方为难用”的错误观点,在临床实践时,只要见到病证相结合的,便可以使用适宜的方剂,或以全方取胜,或以加减奏功,“方各有经,而用不可拘,是仲景法也”。柯氏以方类证,方不拘经的观点对研究仲景学说有重要的贡献,这是他自成一家的主要原因。这种方法,对我们研究方剂来说更具有现实的意义。柯氏认为:“四逆为太阴主方,而诸经可以互用。在太阴本经,固本以逐邪也;用于少阴,温土以制水也;用于厥阴,和土以生木也;用于太阳,益火以扶元阳也;惟阳明胃实,少阳相火,非所宜耳。”扩大了方剂的运用。3为成无己《实际治疗》作“序”宋代林亿等曾将《伤寒论》全书内容概括为397法、122方。严器之在为成无己《注解伤寒论》作“序”时,承袭397法之说,此后,喻嘉言、吴仪洛、陈修园等医家对397法亦加以肯定。其实,仲景书未言多少法,且即非全书,更何从算起。3.1审断张仲景的加减法柯氏认为,397法不足为信,拘泥于固定的数目去理解《伤寒论》,对《伤寒论》的研究工作没有什么实际意义。他在《伤寒论·自序》中说:“三百九十七法之方,既不见仲景之“序”文,又不见于叔和之序例,林氏(亿)创于前,成氏、程氏和于后,其不足取信,王安道已辨之矣,而继起者犹琐琐于数目,即丝毫不差,亦何补于古人,何功于后学哉?”持柯氏同见的学者尚有元代王履、钱天来等。张仲景在加减法方面有很深的造诣,所以仔细的审察张仲景的方剂,就可以知道随证制立方剂的好处,理解张仲景的加减法,就知道用药加减的精华。正如柯氏所说:“如腹中痛者,少阳加芍药,少阴加附子,太阴加人参。若心下悸者,少阴加桂枝,少阳加茯苓。若渴者,少阳加瓜蒌根、人参,太阳加白术。加减中分阴阳表里如此。”柯氏认为仲景书法中有法,方外有方,何得以三百九十七法、一百一十三方耶?如“小青龙设或然七证,加减法内,即备五方,小柴胡设或然五证,即加减七方。要知仲景有主治之方,如桂枝、麻黄等方是也;有方外之方,如桂枝汤加附子、加大黄是也;有方内之方,如青龙、真武辈之有加减是也。”柯氏主张“医不执方”,不能死守成方,先贤尝有“执成方怡今病,古今之大患也,犹如拆东墙补西壁,不经大匠之手”之喻。柯氏法中有法,方外有方之说,理亦若是。3.2以小异所见之偶方《内经》从病情轻重,病位上下,病势缓急,药味奇偶作为制方依据,创大、小、缓、急、奇、偶、复等名称。后人引申意义,定名为“七方”。柯氏认为:“仲景更穷其病之变幻,而尽其精微。”例如,发表攻里,是驱逐邪气的大法,而发表攻里的方剂,有大有小,有缓有急。大青龙、大陷胸、大承气、大柴胡等属大方,而小青龙、小陷胸、小承气、小柴胡等则是小方。麻黄汤、大承气汤汗、下之急方,桂枝汤、小承气汤汗、下之缓方。奇偶之法,有麻黄桂枝各半之偶方,有桂枝二麻黄一汤之奇方,如甘草汤;病势较繁者用偶方,如桔梗汤,所谓“奇之不去则偶之”是也。更有君一臣二、君二臣三之奇,君二臣四、君二臣六之偶。若复方是二方或数方相合之谓,如大青龙汤。今以麻桂各半为偶,桂二麻一为奇,其复方亦与上述小异。柯氏剖析,理明义深。仲景处方不但用药精简,其配伍也有一定的法度。柯氏指出:“后人妄谓仲景方治表而不及里,曷不药性一思之”,并举麻黄汤、桂枝汤、大青龙汤、小青龙汤四方为例。柯氏说:“营卫行于表,而发源于心肺,故太阳病则营卫病,营卫病则心肺病。心病则恶寒,肺病则发热;心病则烦,肺病则喘。桂枝祛寒,芍药止烦,麻黄散热,杏仁除喘。所以和营者,正所以宁心也;所以调卫者,正所以保肺也。麻黄汤、桂枝汤二方,便是调和内外、表里两解之剂矣,如大青龙用石膏以祛烦躁,小青龙用五味、干姜以除咳嗽,皆于表剂中即兼治里,后人妄谓仲景方治表而及里,