儿童哮喘诊治1课件

儿童哮喘诊治湖南省人民医院儿科医学中心李云

9/28/20231儿童哮喘诊治湖南省人民医院儿科医学中心8/5/20231

一、定义：支气管哮喘是由多种细胞，包括炎性细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等、）气道结构细胞（气道平滑肌细胞和上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致易感个体气道高反应性，当接触物理、化学、生物等刺激因素时，发生广泛多变的可逆性气流受限，从而引起反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。【疾病概述】9/28/20232一、定义：【疾病概述】8/5/20232我国近10多年来，儿童哮喘的防治在首都儿科研究所陈育智教授倡导和指导下，在全国各城市范围内开展了以吸入皮质激素为主的哮喘防治推广工作。哮喘得到了有效控制，其治疗费用得到了减少。本人多年的行医认识到，儿童哮喘防治已经发生了巨大的变化。有效的治疗使大多数哮喘儿童得到控制，哮喘儿童的生活与学习象正常儿童一样9/28/20233我国近10多年来，儿童哮喘的防治在首都儿科研究所陈育智教授倡哮喘病理哮喘患者支气管粘膜呈慢性非特异性的炎症变化（非细菌感染所致的炎症），这种慢性炎症导致气道对外界刺激的敏感性增高（即气道高反应性），大气道炎症病变主要与咳嗽有关，而细小支气管的炎症与喘息、胸闷、呼吸困难有关，主要表现为：细支气管平滑肌收缩、肥厚；支气管粘膜充血水肿、分泌物增加；痰液滞留管腔内。这些因素共同导致支气管管腔狭窄及气流不畅9/28/20234哮喘病理哮喘患者支气管粘膜呈慢性非特异性的炎症变化（非细菌感Acuteonchronicinflammation慢性炎症结构改变Acuteinflammation

Steroidresponse时间哮喘炎症发展过程BarnesPJ短效B2激动剂

＋激素吸入型激素9/28/20235Acuteonchronicinflammation慢二、诱发因素

儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外不能找到其它诱因。实际上很多情况与吸入物有关，这些因素有室内变应原：如室尘螨、动物变应原、蟑螂变应原、真菌；室外变应原：如花粉、真菌；吸烟，儿童主要是被动吸烟；空气污染：室外污染物、室内污染物，过敏性鼻炎主要与汽车尾气有关。此外天气、社会经济因素、饮食和药物、肥胖、家庭大小也有影响。夏季哮喘的急性发作，很多患者与过量冷饮、空调冷气有关。

9/28/20236二、诱发因素儿童哮喘大多临床发作前除受凉、呼吸道感染因素外导致哮喘发生的危险因素宿主因素遗传素质特应性气道高反应性性别人种/种族Genespre-disposingtoairwayhyperresponsiveness环境因素呼吸道感染（病毒、支原体）屋尘螨空气污染、气候变化、二氧化硫食物、药物、添加剂低出生体重、肥胖霉菌、花粉运动吸烟（主动或被动）动物变应原蟑螂变应原职业9/28/20237导致哮喘发生的危险因素宿主因素环境因素8/5/202379/28/202388/5/202389/28/202398/5/20239豚草花粉栎树花粉杂草花粉槭树花粉花粉过敏原9/28/202310豚草花粉栎树花粉杂草花粉【临床表现】9/28/202311【临床表现】8/5/202311先兆症状：常见的有喷嚏，鼻塞，流涕，鼻痒，咽痒，眼痒，流泪，咳嗽和胸闷等。发作期症状：当哮喘患者接触某些变应原和遇气候改变，或因呼吸道感染、劳累或其它诱发因下，可有可无先兆症状而突然发作，表现为阵发性刺激性咳嗽，喘息，气促，呼吸困难，多数患者夜间表现重，历时几分钟或几小时可自行缓解，或经治疗而缓解。部分患儿只有咳嗽，并无喘息，气促，呼吸困难，而且咳嗽久治不愈。9/28/202312先兆症状：常见的有喷嚏，鼻塞，流涕，鼻痒，咽痒，眼痒，流泪，体征查体可有不同程度的呼吸困难，出现三凹症，桶状胸，双肺可闻及哮鸣音，严重时呼吸音减低，有奇脉，甚至心率变缓。有肺部感染者哮鸣音与湿罗音同时存在9/28/202313体征查体可有不同程度的呼吸困难，出现三凹症，桶状胸，双肺可【实验室检查】变应原点刺皮内试验：哮喘及过敏性疾病患者常产生针对某一种或多种过敏原的IgE及IgG4，与皮肤粘膜下层的肥大细胞、嗜酸性粒细胞FC受体结合，局部接触过敏原后，引起I型变态反应，从而使局部充血、水肿，形成风团和红晕等临床表现。本通过常见的多种吸入性变应原和食物性变应原提取液滴于皮肤，用点刺针在前臂做点刺试验，判断体内的过敏状态，具有较高的敏感性与特异性，到可供哮喘诊断参考。9/28/202314【实验室检查】变应原点刺皮内试验：哮喘及过敏性疾病患者常产生血清IgE测定：血清总IgE和吸入组特异性IgE筛选检测。异常者被认为是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素嗜酸性粒细胞（Eos），包括Eos绝对计数与痰液Eos9/28/202315血清IgE测定：血清总IgE和吸入组特异性IgE筛选检测。异肺功能测定：肺功能测定有助于哮喘诊断，是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据之一。临床上常以第一秒用力呼气容积（FEV1）实测量值/预计值来评价患儿肺功能情况。亦常用最大呼气峰流速（PEF）实测值/预计值来反应气道阻塞的严重程度。支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性或PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％均有助于确诊哮喘气道无创炎症指标检测：呼出气一氧化氮(FeNO)水平等，可作为哮喘气道炎症指标9/28/202316肺功能测定：肺功能测定有助于哮喘诊断，是评估哮喘病情严重程度胸片X线和CT：用于鉴别诊断和发现有无并发症9/28/202317胸片X线和CT：用于鉴别诊断和发现有无并发症8/5/202【诊断标准】9/28/202318【诊断标准】8/5/202318（一）、儿童支气管哮喘1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染以及运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧。2．发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3．上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解。4．除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。9/28/202319（一）、儿童支气管哮喘1．反复发作喘息、咳嗽、气促、胸闷，多5．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下1项：(1)支气管激发试验或运动激发试验阳性；(2)证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂[如沙丁胺醇(Salbutamol)]后15min第一秒用力呼气量(FEV1)增加≥12％或②抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服(或吸人)糖皮质激素治疗1～2周后，FEV1增加≥12％；(3)最大呼气流量(PEF)每日变异率(连续监测1～2周)≥20％符合第1～4条或第4、5条者，可以诊断为哮喘9/28/2023205．临床表现不典型者(如无明显喘息或哮鸣音)，应至少具备以下（二）、5岁以下儿童喘息的特点9/28/202321（二）、5岁以下儿童喘息的特点8/5/202321因为在5岁及5岁以下的儿童中，喘息（wheezing）是十分常见的呼吸道症状，所以哮喘的诊断尤其困难。GINA2006第一次明确将婴幼儿喘息分为：

暂时性早期喘息持续性早发喘息晚发喘息（哮喘）

1、诊断概念9/28/202322因为在5岁及5岁以下的儿童中，喘息（wheezing）是十2、各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息好发于3岁前儿童，常与早产及父母吸烟有关持续性早发喘息（3岁前）有典型的与呼吸道病毒感染相关的喘息反复发作2岁前发生多为呼吸道合胞病毒感染，2岁后发生多为其它病毒感染无明显的患者或家族过敏史大多患儿的症状会持续至12岁9/28/2023232、各种婴幼儿喘息的特点暂时性早期喘息8/5/202323

晚发喘息（哮喘）该类型患儿症状常会持续至成年有典型的过敏史，如湿疹等存在典型哮喘的气道病理改变2、各种婴幼儿喘息的特点9/28/202324晚发喘息（哮喘）2、各种婴幼儿喘息的特点8/5/20232

2．5岁以下儿童喘息的预测：哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。哮喘预测指数：在过去1年喘息≥4次，具有1项主要危险因素或2项次要危险因素9/28/2023252．5岁以下儿童喘息的预测：8/5/202325主要危险因素包括：(1)父母有哮喘病史；(2)经医生诊断为特应性皮炎；(3)有吸入变应原致敏的依据次要危险因素包括：(1)有食物变应原致敏的依据；(2)外周血嗜酸性粒细胞≥4％；(3)与感冒无关的喘息如哮喘预测指数阳性，建议按哮喘规范治疗9/28/202326主要危险因素包括：8/5/202326（三）、咳嗽变异性哮喘的诊断(1)咳嗽持续＞4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重，以干咳为主；(2)临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；(3)抗哮喘药物诊断性治疗有效；(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽；(5)支气管激发试验阳性和(或)PEF每日变异率(连续监测1～2周)≥20％；(6)个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性9/28/202327（三）、咳嗽变异性哮喘的诊断(1)咳嗽持续＞4周，常在夜间和【分期与分级】

9/28/202328【分期与分级】

8/5/202328（一）分期1．急性发作期急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重。根据患儿临床表现和肺功能，将哮喘全过程划分为急性发作期、慢性持续期、及临床缓解期。2．慢性持续期是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状。3．缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。9/28/202329（一）分期1．急性发作期急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽（二）分级

哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级和急性发作严重度分级。1．病情严重程度的分级：病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，分为轻度间歇、轻度持续、中度持续、重度持续。2．控制水平的分级：病情严重程度分为控制、部分控制、未控制。3．哮喘急性发作严重度分级：哮喘急性发作常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。评价可为轻度、中度、重度、危重度9/28/202330（二）分级哮喘的分级包括病情严重程度分级、哮喘控制水平分级哮喘病情严重程度分级症候一级(轻度间歇)二级(轻度持续)三级(中度持续)四级(重度持续)症状出现频率

<1次/周≥1次/周每日体力活动和睡眠受限夜间哮喘症状≤2次/月>2次/月(<1次/周)>1次/周经常出现PEF或FEV1预计值%≥80≥8060-80≤60PEF变异率%<2020-30>30>30注意：（1）病人出现某级严重度中的任何一种征象，就足够将病人归入该级内，即“就重不就轻”；（2）病人属于任何一级严重度，甚至间歇发作的哮喘，都可以发生严重的哮喘发作。9/28/202331哮喘病情严重程度分级症候一级二级【鉴别诊断】9/28/202332【鉴别诊断】8/5/2023321．毛细支气管炎:常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病毒、流感病毒、腺病毒等引起,好发于1岁内婴儿,以2～6月婴儿为多见,常在秋冬春季流行,主要表现为急起的咳嗽、气促、气喘，呼吸困难，两肺哮喘音及湿罗音。毛细支气管炎与支气管哮喘关系密切，患病后约有1/3发展为哮喘9/28/2023331．毛细支气管炎:常见于呼吸道病毒如呼吸道合胞病毒、副流感病2．支气管狭窄或软化：气管支气管软化(TBM)是由于呼吸道管腔纵行弹性纤维萎缩或气道软骨结构被破坏所致的管腔塌陷狭窄，引起小儿反复喘息、感染和慢性咳嗽的重要发育异常疾病。多为先天性，也可继发于其它呼吸系统疾病，常见生后即出现症状，并持续存在，每于感冒后加重，喘鸣音为双相性，纤维支气管镜或气道造影有助诊断。该病可随年龄增长而症状缓解9/28/2023342．支气管狭窄或软化：气管支气管软化(TBM)是由于呼吸道管3．异物吸入：好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，并出现持久的哮鸣音或呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。以吸气困难和吸气性喘鸣为主，气喘表现为呼气性呼吸困难、呼气性喘鸣。异物如在一侧气管内，喘鸣音及其他体征仅限于患侧，有时尚可听到特殊拍击音，与哮喘体征表现为双侧明显不同。胸部X线检查可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查，明确诊断并取出异物。9/28/2023353．异物吸入：好发于幼儿及学龄前期，有吸入4．肺结核：可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等，如气道内膜结核可出现明显气喘，需与支气管哮喘鉴别。主要鉴别点为：结核接触史；结核慢性中毒症状；PPD试验阳性；支气管激发试验阴性或PEF变异率＜15%；痰涂片找到抗酸杆菌，痰TB-PCR阳性，胸片、胸部CT检查有助诊断，必要时作纤支镜检查明确诊断。9/28/2023364．肺结核：可表现为反复咳嗽、咳痰、气促等，如气道内膜结核可

胃食管返流鼻窦炎下呼吸道反复感染肺支气管发育不良先天畸形所致气道狭窄其他等5、其它疾病9/28/2023375、其它疾病8/5/202337【治疗】9/28/202338【治疗】8/5/202338一．哮喘的治疗目标有效控制急性发作症状,并维持最轻或无任何症状、防止症状加重或反复、肺功能正常或接近正常、最少甚至不用平喘药、保持正常活动(包括运动)、避免药物不良反应、防止哮喘死亡。9/28/202339一．哮喘的治疗目标有效控制急性发作症状,并维持最轻或无任何症尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但只要按照《全球哮喘防治创仪》（GINA）和（或）中国哮喘防治指南的治疗方案规范地长期治疗，绝大多数患儿的哮喘症状能得到理想的控制，很少乃至不发作，能保持正常的肺功能，与正常儿童一样生活、学习和活动9/28/202340尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但只要按照《全球哮喘防治疗达到的目标有效控制急性发作症状，并维持最轻或无任何症状；防止症状加重或反复；肺功能正常或接近正常；最少甚至不用平喘药；保持正常活动(包括运动)；避免药物不良反应；预防发展为不可逆气道阻塞，防止哮喘死亡9/28/202341治疗达到的目标有效控制急性发作症状，并维持最轻或无任何症状；二．治疗原则和方案坚持长期、持续、规范、个体化治疗；发作期:快速缓解症状、抗炎、平喘，缓解期:长期控制症状,抗炎；降低气道高反应性,防止气道重塑,避免激发因素;做好自我管理。9/28/202342二．治疗原则和方案坚持长期、持续、规范、个体化治疗；8/5/吸入皮质激素是治疗的第一线药物，长期规范化治疗应遵循阶梯式治疗方案。降级治疗:哮喘控制至少维持3个月,逐步降级至最低维持量。升级治疗:如控制没有达到,则有考虑升级治疗,但首先应审核用药技术及周围环境控制情况9/28/202343吸入皮质激素是治疗的第一线药物，长期规范化治疗应遵循阶梯式治一级二级三级四级降级治疗间断发作轻度持续中度持续严重持续适级开始治疗哮喘控制至少3个月再考虑降级治疗

哮喘长期治疗-阶梯式方案GlobalInitiativeforAsthma(1999)9/28/202344一级二级三级四级降级间断轻度中度儿童长期治疗方案的评估，在5岁以下儿童哮喘病人中，有相当比例患者的症状会自然缓解，因此，这个年龄组儿童的控制治疗方案，每年至少要进行两次评估以决定是否需要持续治疗9/28/202345儿童长期治疗方案的评估，在5岁以下儿童哮喘病人中，有相当比例三．治疗药物（一）糖皮质激素9/28/202346三．治疗药物（一）糖皮质激素8/5/202346主要作用机制包括①干扰花生四烯酸代谢，减少白三烯及前列腺素合成；②抑制嗜酸性粒细胞的趋化及活化；③抑制细胞因子合成；④减少微血管渗漏；⑤增加细胞膜上β2受体合成；⑥降低气道高反应性等给药途径一般有吸入、口服和静脉3种9/28/202347主要作用机制包括8/5/202347糖皮质激素多途径多环节控制气道炎症9/28/202348糖皮质激素多途径多环节控制气道炎症8/5/202348糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制糖皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X细胞因子诱导型一氧化氮

合成酶环氧酶－2(COX-2)磷脂酶A2NK2-受体内皮素-1脂皮素-1-受体内核酶中性肽链内切酶GCSGRE

糖皮质激素

反应分子9/28/202349糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制糖皮质激素受体热休克蛋白9给药方法吸入给药吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物优点是通过吸入，药物直接作用于气道粘膜，局部抗炎作用强，全身不良反应少通常需要连续、规则吸入才能起预防作用在哮喘急性发作时应先吸入β2受体激动剂，然后吸入糖皮质激素对于季节性哮喘发作的患儿，可在预计发作前2-4周开始连续、规则吸入糖皮质激素9/28/202350给药方法吸入给药吸入型糖皮质激素是哮喘长期控制的首选药物儿童吸入糖皮质激素的安全剂量为每日200-400μg局部不良反应包括声音嘶哑、咽部不适和口腔念珠菌感染，可通过清水漱口、加用储雾罐或选用于粉吸入剂等减少发生目前上市的药物有丙酸倍氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松三种9/28/202351儿童吸入糖皮质激素的安全剂量为每日200-400μg8/5/儿童常用ICS的估计等效每日剂量（2008年）药物种类低剂量中剂量高剂量＞5岁≤5岁＞5岁≤5岁＞5岁≤5岁丙酸倍氯米松200~500100~200~1000~400＞1000＞400布地奈德200~600100~200~1000~400＞1000＞400丙酸氟替卡松100~250100~200~500~500＞500＞500布地奈德雾化悬液250~500~1000＞10009/28/202352儿童常用ICS的估计等效每日剂量（2008年）低剂量中剂量高全身循环全身性副作用(Barnes,N.Eng.J.Med.1995)全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活哮喘抗炎的首选－－吸入激素

的代谢途径9/28/202353全身全身性(Barnes,N.Eng.J.Med.1皮质激素吸入的种类(1)压力定量吸入气雾剂(pMDl)。(2)干粉吸入剂有布地奈德都保和丙酸氟替卡松碟剂。(3)雾化溶液有布地奈德悬液，经以压缩空气或高流量氧气为动力的射流装置雾化吸入，对患儿吸气配合的要求不高，起效较快，各年龄均可应用，0.5-1mg／次，每日1-2次9/28/202354皮质激素吸入的种类(1)压力定量吸入气雾剂(pMDl)。8/4岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力定量气雾剂(pMDl)，或用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作动力，通过雾化器吸入溶液。4—6岁：除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸入器。6岁以上：可应用涡流式吸入器(tuberhaler)、准纳器(diskus)吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI9/28/2023554岁以下：采用有活瓣的带面罩的储雾罐(spacer)吸入压力吸入器年龄范围<2岁2–5岁>5岁雾化器成人储雾罐＋面罩储雾罐＋口器都保，准纳器不同年龄适用的吸入装置理想的吸入装置可选择的吸入装置不可选择的吸入装置9/28/202356吸入器年龄范围<2岁2–5岁>5岁雾化器成人储雾罐储口服给药急性发作时病情较重，吸入大剂量激素疗效不佳的患儿早期加用口服糖皮质激素可以防止病情恶化。短期口服强的松1-7天，每日1—2mg／kg(总量不超过40mg)，分2—3次9/28/202357口服给药急性发作时病情较重，吸入大剂量激素疗效不佳的患儿静脉给药对严重哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有甲泼尼龙1-2mg／kg，每日2-3次，或琥珀酸氢化可的松5—10mg／kg，每日3次，一般短期应用，2-5天内停药全身用糖皮质激素如连续使用10天以上者，不宜骤然停药，应减量维持，以免复发。9/28/202358静脉给药对严重哮喘发作(重度)应及早静脉给药，常用药物有（二）β2受体激动剂

是目前临床应用最广的支气管舒张剂，尤其是气雾吸入广泛用于哮喘急性发作的治疗它主要通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体，舒张气道平滑肌，减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒，阻止炎症介质释放，降低微血管通透性，增加上皮细胞纤毛功能，缓解喘息症状β2受体激动剂可分为短效和长效两大类，后者还可分为速效和缓慢起效两种9/28/202359（二）β2受体激动剂

是目前临床应用最广的支气管舒张剂，尤短效β2受体激动剂常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1)和特布他林(Terbutalin)，有2种剂型9/28/202360短效β2受体激动剂常用的有沙丁胺醇(Salbutamo1吸入最常使用，包括气雾剂、干粉剂和溶液，直接作用于支气管平滑肌，平喘作用快，通常数分钟内起效，疗效可维持4-6小时，是缓解哮喘急性症状的首选药物，也可作为运动性哮喘的预防药物全身不良反应(如心悸、骨骼肌震颤、心律紊乱、低血钾)较轻，应按需使用9/28/202361吸入最常使用，包括气雾剂、干粉剂和溶液，直接作用于支气管沙丁胺醇每次吸入100—200μg特布他林每次吸入250-500μg不宜长期单一使用，若1天用量超过4次或每月用量≥2罐时应在医师指导下使用或调整用药严重哮喘发作时可以在第1小时内每20分钟吸入短效β2受体激动剂溶液1次，然后根据病情每2—4小时吸入1次9/28/202362沙丁胺醇每次吸入100—200μg8/5/202362口服常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15-30分钟起效，维持4—6小时，一般用于轻中度持续患儿，每日3—4次，心悸和骨骼肌震颤现象较吸入多见沙丁胺醇片：0.1—0.15mg/kg，每日2—3次特布他林片：100μg/kg，每日3次9/28/202363口服常用的有沙丁胺醇、特布他林片等，常在口服15-30分长效β2受体激动剂不作为单独推荐使用，联合应用具有协同抗炎和平喘作用9/28/202364长效β2受体激动剂不作为单独推荐使用，联合应用具有协同抗炎（三）茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用。小剂量茶碱还具抗炎和免疫调节作用。1．口服用药有氨茶碱和控(缓)释型茶碱，用于轻、中度发作和维持治疗，每日6—10mg/kg，分3次口服，控(缓)释型茶碱口服后昼夜血药浓度稳定，平喘作用可持续12小时或24小时，每日口服1-2次9/28/202365（三）茶碱具舒张气道平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋静脉用药多用于重症患者，24小时内未用过茶碱者，首剂4—6mg/kg加入萄葡糖液中20—30分钟缓慢静注，然后以0.8—lmg/(kg·h)维持约6小时，继续使用者，最好监测茶碱的血药浓度。＜2岁或6小时内用过茶碱者，首次剂量减半。茶碱的有效、安全的血药浓度为5—l5mg/L。9/28/202366静脉用药多用于重症患者，24小时内未用过茶碱者，首剂4—（四）抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长期使用不易产生耐药，不良反应少。常与β2受体激动剂合用，使支气管舒张作用增强并持久9/28/202367（四）抗胆碱能药物吸入型抗胆碱能药物，如溴化异丙托品，可阻断（五）白三烯调节剂抑制气道平滑肌中的白三烯活性，预防和抑制白三烯导致的血管通透性增加、气道嗜酸细胞浸润和支气管痉挛，能减轻变应原、运动和SO2诱发的支气管痉挛。主要用于过敏原(变应原)诱发的哮喘、运动诱发的哮喘以及阿司匹林诱发的哮喘。孟鲁司特：6~12岁，5mg，每日1次；2~5岁，4mg。9/28/202368（五）白三烯调节剂抑制气道平滑肌中的白三烯活性，预防和抑制白（六）肥大细胞稳定剂色甘酸钠（Disodiumcromoglycate），可抑制IgE介导的肥大细胞释放介质，对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制9/28/202369（六）肥大细胞稳定剂色甘酸钠（Disodiumcromog（七）抗组胺药物口服抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬等可配合应用，特别对具较强特应性体质者如伴变应性鼻炎和湿疹等患儿有效9/28/202370（七）抗组胺药物口服抗组胺药物，如氯雷他定、西替利嗪、酮替芬（八）特异性免疫治疗（SIT）目前通过正规应用各种药物及采用必要预防措施基本上可以满意地控制哮喘，在无法避免接触变应原或药物治疗无效时，可以考虑针对变应原的特异性免疫治疗。对花粉或尘螨过敏者可以采用相应变应原提取物作脱敏治疗以缓解哮喘发作9/28/202371（八）特异性免疫治疗（SIT）目前通过正规应用各种药物及采用（九）免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。9/28/202372（九）免疫调节剂因反复呼吸道感染诱发喘息发作者可酌情加用。8（十）中药应辨证施治。急性发作期分实喘和虚喘，以攻邪治其标，重在理肺和脾；缓解期当扶正以固其本，重在补脾、肾和肺等方法进行预防治疗9/28/202373（十）中药应辨证施治。急性发作期分实喘和虚喘，以攻邪治其标，【教育和管理】哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的环节之一9/28/202374【教育和管理】哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基一、教育内容：哮喘的本质诱发哮喘发作的各种因素，如何寻找及避免哮喘发作的先兆、症状规律及相应处理做好日常自我监测，掌握呼气峰速仪的测定方法、记录及判断，学会记录哮喘日记了解各种长期控制及快速缓解药物的作用特点、使用方法(特别是吸入技术)及不良反应的预防对哮喘加重的征象、应急措施和急诊指征9/28/202375一、教育内容：8/5/202375THANKYOU！9/28/202376THANKYOU！8/5/202376健康天使对您说办公室常见病与保健（一）颈椎病、腰肌劳损9/28/202377健康天使对您说办公室常见病与保健（一）8/5/202377脊椎颈椎（7节）胸椎（12节）腰椎（5节）骶椎9/28/202378脊椎8/5/202378颈椎病何为颈椎病

脊柱颈段由7个颈椎重叠连接而成。上下相邻的颈椎之间由关节和韧带连接。颈椎所处位置十分重要，运动频繁复杂，范围甚大，各种轻重损伤机会相应增多，而且容易老化退变，颈椎又是大脑与躯干、四肢保持联系的通道，神经分布交错密集。人过中年以后，颈椎退变加重，可引起毗邻的脊髓、神经和血管受压，发生错综多变的症状，即为颈椎病。9/28/202379颈椎病何为颈椎病8/5/202379颈椎病的发病原因过去这种病多发于40—60岁的人群，但近年发现，该病的发病年龄已大幅度降低，二、三十岁，乃至十几岁的年轻人中颈椎出问题的人也越来越多。分析原因，可能与工作学习方式的改变有密切关系。我国五、六十年代，体力劳动者比例很大，现在脑力劳动者比日渐增多。颈椎病高发病人群中，很多是办公室工作人员、电脑操作人员、银行、邮局等业务员，此外还有学生。这些人由于长时间伏案或在电脑前工作，加之姿势的不合理，缺少颈部活动，很容易引起颈部肌肉的强直或颈椎的病变。颈椎病9/28/202380颈椎病的发病原因颈椎病8/5/202380颈椎病的危害

1.神经根型：背颈部疼痛，多为单侧，向前臂、手指放射，并伴手臂麻木、肢端凉、感觉异常、握力减弱，甚至肌肉萎缩。2.脊髓型：下肢发麻、发紧、无力，步态笨拙不稳，上肢麻木，手臂肌力减弱，抓、握不住东西，甚至出现四肢僵硬瘫痪，大小便困难等。3.椎动脉型：椎动脉受压出现头晕、恶心、呕吐、四肢麻木、肌力减弱、视物不清等症状。转头或颈部后伸、侧弯到一定位置时，头晕加重甚至摔倒。4.交感神经型：表现为头痛、头晕、恶心、耳鸣、信慌、胸闷、眼痛、吞咽困难、视物不清、面部感觉异常等症状。颈椎病9/28/202381颈椎病的危害颈椎病8/5/202381办公室颈椎常见症状颈项部有强硬的感觉、活动受限、颈部活动有弹响声，疼痛常有向肩部和上肢放射，手和手指有麻木、触电样感觉，可因颈部活动而加重。

颈椎病9/28/202382办公室颈椎常见症状颈椎病8/5/202382颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第一、有研究表明，长期压抑感情，遇事不外露，多愁善感的人易患神经衰弱，神经衰弱会影响骨关节及肌肉休息，长此以往，颈肩部容易疼痛。所以，要经常保持乐观向上的好心情。颈椎病9/28/202383颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第二、日常生活中应注意保持头颈正确的姿势，不要偏头耸肩，看书、操作电脑时要正面注视，保持脊柱的正直。睡觉时要选择合适的枕头，不宜过高或过低，一般枕头以10厘米的高度为宜。不要躺着看书、看电视。颈椎病9/28/202384颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第三、尽可能少坐多动，能走路的不要骑车，能骑车的不要坐车。特别是有车族和长期坐办公室的人员，每天要抽出一定的时间进行锻炼，尤其注意加强颈肩部肌肉的锻炼，可做一做颈椎病医疗体操，既可缓解疲劳，又能使肌肉发达，韧度增强，有利于颈段脊柱的稳定性，增强颈肩顺应颈部突然变化的能力。爬山、游泳，对预防颈椎病效果较好。颈椎病9/28/202385颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：

第四、长期低头伏案工作者，要注意动静结合，每工作一小时左右就要站起来做做工间操，活动活动四肢、颈椎，消除颈部肌肉、韧带的疲劳，防止劳损。颈椎病9/28/202386颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第五、平时要注意保暖，不要用电风扇和空调直接吹，乘车或运动时注意颈部保护，避免急拐弯、急刹车或突然转颈。

颈椎病STOP9/28/202387颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病STOP8/5/2颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第六、要防止酗酒。酒精会影响钙质在骨上沉积，使人们易患骨质疏松症、骨质软化症，加速颈椎退行性变。颈椎病9/28/202388颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：第七、中医认为胡桃、生地、黑芝麻等具有补骨髓功能，可在医生指导下合理地少量服用，以起到强壮筋骨，推迟骨与关节退变的作用。颈椎病9/28/202389颈椎病的预防预防颈椎病有“七办法”：颈椎病8/5/20238何为腰肌劳损腰肌劳损是指腰部肌肉、韧带等积累性、机械性、慢性损伤，或急性腰扭伤后未获得及时有效的治疗而转为慢性者。本病往往无明显外伤史，常在不知不觉中出现腰痛，其发病无明显职业区别。

腰肌劳损9/28/202390何为腰肌劳损腰肌劳损8/5/202390腰肌劳损的危害腰部隐痛反复发作，劳累后加重，休息后缓解，弯腰困难，持久弯腰疼痛加剧，适当活动或经常变换体位后疼痛可减轻，

睡觉时用小枕垫于腰部能减轻症状，常喜用两手捶腰。

腰肌劳损9/28/202391腰肌劳损的危害腰肌劳损8/5/202391腰肌劳损的预防一、从起床到上班之前

早晨睡醒后突然坐起常会伤了腰部。睡醒后应先在被上将腿屈起做左右倒的体操，然后再用胳膊支撑上身起床。

在厕所里，从坐位站起身来时，应用手支在墙壁上站起。尤其是从蹲着身子的位置站立起来时很容易伤着腰。

早晨身体的各部肌肉还没完全变暖，突然的动作会引发腰痛。所以应从一些细小的事情上采取慎重的动作。如洗脸时不要猛地弯腰；穿鞋时不要半蹲，应坐下穿等等。腰肌劳损9/28/202392腰肌劳损的预防腰肌劳损8/5/202392腰肌劳损的预防二、上班路上及工作时

走路时腹部用力，等公共汽车时，不要双腿并齐，将一侧脚搭在低矮的台上或石头上会感觉轻松得多。

上楼梯时，慢慢地倒着身子一个台阶一个台阶上，要比直着上楼腰部受力小。

工作中要保持正确的姿势坐在椅子上，时而进行腰腿部及脚底穴位的按摩，或做一下体操以缓解腰部肌肉的紧张。

腰肌劳损9/28/202393腰肌劳损的预防腰肌劳损8/5/202393腰肌劳损的预防三、从下班后到晚上睡觉以前

要注意久坐会对腰产生不利，引发腰痛。睡觉时，或者弯曲腰椎关节侧卧，或者在腿下面垫上垫子屈腿仰卧。枕头要用稍硬一些偏低的，如脖下有空隙，可用卷起的毛巾塞满。

腰肌劳损9/28/202394腰肌劳损的预防腰肌劳损8/5/202394颈椎病医疗体操

1．左顾右盼：取站位或坐位，双手插腰或自然下垂，头轮流向左、右旋转。动作要缓慢，幅度要大，每当旋转至最大限度时，停顿3--5秒，使肌肉和韧带等组织受到充分的牵拉并增强肌肉力量。左右各旋转8—12次。

9/28/202395颈椎病医疗体操1．左顾右盼：8/5/2023952．左倾右斜：体位同上，头轮流向左、右侧屈。动作要缓慢，幅度要大，每当侧屈至最大限度时，停顿3—5秒。左右各侧屈8—12次。

颈椎病医疗体操

9/28/2023962．左倾右斜：颈椎病医疗体操8/5/2023963．前屈后伸：体位同上，头尽量前屈和后伸，达最大限度时停顿3—5秒。前后各重复8—12次。

颈椎病医疗体操

9/28/2023973．前屈后伸：颈椎病医疗体操8/5/2023974．伸项拔背：体位同上，两肩放松下垂，同时颈部尽量向上伸，如以头顶球状，持续3—5秒。重复8--12次。

颈椎病医疗体操

9/28/2023984．伸项拔背：颈椎病医疗体操8/5/2023985．耸肩缩头：体位同上，两肩向上提拉，同时颈部尽量向下缩，如防寒缩头状，持续3—5秒。重复8—12次。

颈椎病医疗体操

9/28/2023995．耸肩缩头：颈椎病医疗体操8/5/2023996．与项争力：体位同上，双手交叉置于枕部，头用力向后移，同时两臂向前用力，持续3~5秒。重复8—12次。

颈椎病医疗体操

9/28/20231006．与项争力：颈椎病医疗体操8/5/20231007．回头望月：取半蹲位，一手扶枕部，一手背于体后，头向后上方旋转，如回头望月状，达最大限度时停顿3—5秒。左右侧各重复4—6次。

颈椎病医疗体操

9/28/20231017．回头望月：颈椎病医疗体操8/5/20231018．环绕颈项：取站位或坐位，双手插腰或自然下垂，头颈放松，呼吸自然，缓慢地转动头部，幅度宜大，顺时针方向与逆时针方向交替进行。各重复6—8次。颈椎病医疗体操

9/28/20231028．环绕颈项：颈椎病医疗体操8/5/2023102按摩腰肌：用双手食、中、无名指指腹附着于腰椎两侧肌肤上，以腕关节连同前臂作环形的有节律的按摩。用劲自然，动作缓和协调，每分钟１２０次左右，做２分钟。理顺腰筋：双手叉腰，拇指在后，指面紧压在腰部骶棘肌肌腹上，并沿骶棘肌肌腹行走的方向，用深在均衡而持续的压力，自上而下，缓缓移动，顺筋而理。反复２０次。此法能使筋肉理顺而舒展。轻扣腰肌：双手叉腰，拇指在后，拇指指面抵着腰部骶棘肌脊椎缘，然后用力由内向外扣拨，扣拨时可上下移动，反复５０次。此法可缓解腰肌痉挛，有消除腰肌疲劳的作用。

腰肌劳损自我推拿法

9/28/2023103按摩腰肌：腰肌劳损自我推拿法8/5/2023103腰肌劳损医疗体操

1.立位，两腿分开与肩同宽，左右侧转体，同侧手臂伸直向外后上方摆，眼视掌心。左右各做10次。2.姿势同前，做劈柴动作，以不引起疼痛为度。做10次。3.姿势同前，两手扶腰骶部做旋腰运动。做10次。4.姿势同前，腰部作顺时针及道时针方向旋转，然后由慢到快，由大到小，顺、逆交替回旋。左右各做10次。5.姿势同前，腰部充分前屈和后伸，运动时要尽量使腰部肌肉放松。前后各做10次。6.立体，双手叉腰，两腿轮流做弓箭步，做10次。9/28/2023104腰肌劳损医疗体操1.立位，两腿分开与肩同宽，左右侧转体，同谢谢

祝您身体健康9/28/2023105谢谢

祝您身体健康8/5/2023105

预防颈椎病自我按摩操

1.按摩百会

：用中指或食指按于头顶最高处正中的百会穴，用力由轻到重按揉20～30次。功效：健脑宁神，益气固脱。要减少颈椎病的发生，不但应注意纠正不良的工作和生活习惯，还应在紧张的工作之余常做自我保健按摩，可缓解颈部疲劳，预防颈椎病的发生。

9/28/2023106预防颈椎病自我按摩操

预防颈椎病自我按摩操

2.对按头部

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双手拇指分别放在额部两侧的太阳穴处，其余四指分开，放在两侧头部，双手同时用力做对按揉动20～30次。功效：清脑明目，振奋精