神经外科重症患者的镇痛镇静

神经外科重症患者的镇痛镇静目录NSICU镇痛镇静的现状及意义2指南及共识的推荐意见药物特点的分析和比较相关循证医学证据134NSICU镇痛镇静的意义及现状神经外科ICU的收治对象GCS≤12急性脑血管病患者颅脑损伤患者及脊髓损伤患者围手术期神经外科重症患者重症神经系统感染癫痫持续状态等神经系统急重症患者——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）；中华重症医学电子杂志；2018年5月第4卷第2期90-112ICU患者的应激环境自身严重疾病的影响患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛环境因素

患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等对未来命运的忧虑

对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等隐匿性疼痛气管插管及其他各种插管，长时间卧床神经外科重症管理专家共识（2013版）：(1)消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋(2)帮助和改善患者睡眠，减少或消除患者疾病治疗期间对病痛的记忆(3)减轻或消除患者焦虑、躁动甚至谵妄，防止患者的无意识行为干扰治疗，保护患者的生命安全(4)诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，减少各种应激和炎性损伤，减轻器官损害，降低代谢，减少氧耗氧需(5)短效镇静有助于患者配合治疗和护理神经外科重症患者镇痛镇静目的与意义

隆德概念下的镇痛镇静隆德概念（LUNDCONCEPT）：最优化的脑灌注改善脑水肿减少渗漏减少儿茶酚胺抑制应激隆德概念（LUNDCONCEPT）：控制应激为避免出现应激相关的ICP升高及儿茶酚胺释放，应给予镇痛、镇静抑制应激，同时不必进行唤醒试验。JNeurosurgAnesthesiol.

2011Oct;23(4):358-62.减轻一般压力和肾上腺皮质的影响是LC的重要组成部分。即使是无意识的TBI患者也会受到严重的压力，伴随血压升高，ICP增加。FrontNeurol.

2017Jul4;8:315.隆德概念下的镇痛镇静中重度疼痛将近70%应用PCA后中重度疼痛将近50%神经外科术后疼痛的调查9/29/2023重症科室疼痛调查在ICU科室机械通气患者评估疼痛的发生率不高，但大多数仍选择阿片类药物镇痛，入院的第2天、第4天、第6天分别为90%、80%、74%重症科室疼痛调查调查了中国158座城市的704所医院的1011名医生（应答率80.37%）；评估疼痛、镇静、谵妄的比例分别为：75.77%、90.21%、66.77%；在选择镇痛和镇静剂时，临床医生把药物的药理学特性放在第一位，分别为66.07%（镇痛剂）和76.36%（镇静剂）2023/9/29神经外科ICU镇痛镇静评估评定量表其他指标疼痛程度数字评分法（NRS），及“十分法”疼痛量表；面部表情评分法（FPS）患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准镇静及躁动程度Ramsay评分、Riker镇静躁动评分（SAS）、RASS评分脑电双频指数（BIS）、心率变异系数及食管下段收缩性等——《神经外科重症管理专家共识（2013版）》患者的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。降低患者疼痛的前提下，尽量减小对神经系统功能评测的影响。指南及共识的推荐意见药物选择中国成人ICU镇痛和镇静治疗指南（2018）

推荐意见1：推荐镇痛、镇静作为ICU治疗的重要组成部分（BPS）。

推荐意见8：推荐在镇静治疗的同时或之前给予镇痛治疗（强推荐，中级证据质量）。

推荐意见9：ICU患者非神经性疼痛，建议首选阿片类药物作为镇痛药物。中华重症医学电子杂志2018年5月第4卷第2期90-112镇痛镇静药物对颅内外血流动力学的影响总体来说，阿片类药物对于血流动力学的影响不大；但需要注意阿片类药物对颅内压和脑灌注压的影响。单次快速静脉注射或短时间内给予较大剂量阿片类药物会导致颅内压升高，原因可能与阿片类药物引起的肌肉僵硬有关，缓慢滴定式给予阿片类药物可避免此类情况的发生——重症脑损伤患者镇痛镇静治疗专家共识药物特点的对比及分析常见镇痛镇静药物—起效时间峰值时间（min）T1/2Keo（min）芬太尼3.64.7阿芬太尼1.40.9舒芬太尼5.63.0瑞芬太尼1.21.0异丙酚2.22.4咪达唑仑2.84.0常见静脉麻醉药单次注射后起效时间比较注：T1/2Keo为药物在血浆与效应室之间浓度平衡达到一半的时间，即瑞芬太尼的血脑平衡时间阿片类药物—药效动力学常见阿片类药物比较—药效动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼作用部位µ，κµµµ起效时间（min）-2-31.3-31最大效应时间（min）205-83-51-2持续时间（min）3-4h25-3025-503-6等效剂量100.10.010.1治疗窗(LD50/ED50)70-9027725211—阿片类药物—药代动力学吗啡芬太尼舒芬太尼瑞芬太尼血浆蛋白结合率（%）30849370-92辛醇/水比例（%）1.4810175017.9分布容积（L/kg）3.24.02.90.39半衰期（t1/2β；min）1772191649.1血浆清除率(ml/kg/min)114.713.012.72800——Hug,c.c.J.,Editor,1984,Butterworth:Boston.PP50-60.

——Hermann,D.J.,etal.Anesthesiology,1991,75:p.A379.——Michiels,M.,R.Hendricks,J.Heykants,EurJPharmacol,1974,12:p.153.常见阿片类药物比较—药代动力学瑞芬太尼体内无蓄积，持续输注后半衰期恒定（3-5min），与持续给药时间无关

——EganTD,etal.ClinPharmocokiney,1995;29（2）:80-94.芬太尼家族时量相关半衰期与持续输注时间曲线持续输注无蓄积宜昌人福药业有限责任公司安全用于肝肾功能受损患者瑞芬太尼的清除率在健康患者和肝肾功能损伤患者中无显著差异结论：严重肝损伤患者对呼吸抑制的敏感性增加，因此需密切监测呼吸并根据个人需要滴定瑞芬太尼至所需浓度。适用人群

1、特别适合用于脑外伤患者。Karabinis等的研究显示，以瑞芬太尼为基础的镇静更有利于脑外伤患者的神经系统检查，采用瑞芬太尼镇痛的患者78%能配合神经系统检查，而采用芬太尼和吗啡镇痛的患者能配合检查的分别为25%和8%。——ＣｒｉｔｉｃａｌＣａｒｅ，２００４，８（４）：Ｒ２６８－Ｒ２８０．2、适用于神经重症监护：瑞芬太尼可控制异丙酚和甘露醇合用不能治疗地顽固性的颅内高压，而且，停药后几分钟即可进行神经学行为的评估。---Neurosurgery,2000;46:596-601.3、Wilhelm等对46例ＩＣＵ患者的研究显示，输注瑞芬太尼（0.14±0.08）ug/kg/mim达9.8h，在停药15min后拔管的患者有31例（67%），在停药45min后拔管的患者有40例（87%），仅2例患者需超过120min才能拔管。

Battershill等研究得出了相似的结论，与吗啡和芬太尼、舒芬太尼比较，瑞芬太尼能保证快速可预期的拔管，从而减少机械通气时间，并减少ＩＣＵ内的机械通气时间和住院时间，且ＩＣＵ患者对瑞芬太尼有很好的耐受性。因此，瑞芬太尼可能是目前最适合用于ＩＣＵ机械通气患者的镇痛药物，特别适合用于需要长时间使用镇痛药的患者。——Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｓｔ，１９９９，４８（９）：６２５－６２９．——．Ｄｒｕｇｓ，２００６，６６（３）：３６５－３８５．相关循证医学的证据2023/9/29缩短MV时间、拔管时间、住院时间比较瑞芬太尼跟其他阿片类药物在机械通气患者中的有效性和安全性，一项荟萃分析显示，瑞芬太尼在缩短机械通气时间、停用镇静后的拔管时间和住ICU时间有统计学差异；在住院时间、花费、死亡率、躁动发生率方面无统计学差异2023/9/29缩短机械通气时间一项RCT试验，在需要长达10天的机械通气的患者人群中，比较使用瑞芬太尼镇痛镇静（0.1to0.15µgkg-1min-1的维持剂量）与传统镇静方案的安全性和有效性，瑞芬耐受更好，相应地缩短机械通气时间2023/9/29缩短每日神经系统评估时间这一项随机、开放、观察性、多中心、平行组研究，评估在神经重症监护病房使用瑞芬太尼镇痛镇静的安全性和有效性：接受瑞芬太尼镇痛的患者，可在更短时间内完成每日的神经系统评估2023/9/29医护满意度更高条形图显示：ICU科室医生和护士的满意度评分，瑞芬太尼组要明显优于芬太尼组和吗啡组。——CriticalCare.2004,8:R268-R2802023/9/29抑制应激在机械通气患者吸痰前给予瑞芬太尼1μg/kg静脉推注，可防止因吸痰等刺激引起的脑电双频指数和血压增高，同时也能抑制外伤性脑损伤患者因