消化科病症与其他科的关系

1消化科病症与其他科的关系——交叉、整合、新思维——临床篇山西医学科学院山西大医院消化内科2014.04.23

2皮肤科口腔科眼科神经内科呼吸科心内科肾内科内分泌科风湿科血液科感染科妇产科儿科普外科泌尿外科胸外科放疗科影像科门诊……3皮肤科Hp感染与皮肤湿疹带状疱疹药疹过敏性紫癜（单纯型、腹型、关节型、肾型）自身免疫性疾病：硬皮病（系统性硬化病）

结节性脂膜炎（消化系统受累最常见）

4曾**，女，20岁，上腹痛伴恶心、呕吐3天。血常规：WBC11.3，HGB134g/L；粪常规：红血球3-5个/HP尿常规：酮体2+，潜血+，蛋白微量；2008-06-10胃镜:出血性胃炎，十二指肠炎。（胃窦周围满布点状出血、略呈丘疹样改变，周围粘膜充血水肿，十二指肠球部降部上段可见散在粘膜糜烂出血。）2008-06-12双下肢膝盖以下出现1-5mm大小散在多量皮下出血点，鲜红色，突出皮面。束臂试验（毛细血管脆性试验）：血压计袖带加压。诊断：急性胃炎→过敏性紫癜混合型（腹、肾）？5王**，男，52岁，间断腹痛关节痛5天，皮肤紫癜2天，加重伴便血1天。发病前有上感病史；血常规：WBC11.6，HGB149.5，PLT296；胃镜：十二指肠多发糜烂伴出血。诊断：过敏性紫癜（混合型）**，男，23岁，皮疹3个月，间断发热2个月。双侧大腿内侧及背部皮疹，鲜红色，直径5cm，无痛痒。发热，39℃，伴咽痛，无咳嗽、咳痰。抗感染治疗无效。地塞米松治疗体温可恢复。查体：腹平软，无压痛，肝脾未触及。入院后血常规：WBC1.08，HGB、PLT正常。骨穿：增生活跃，无血液系统恶性肿瘤证据。肝功能：ALT934，GGT180，TBIL119.2，ALB26.8。PT19.3s，INR1.93。CMV-DNA1×103，copies/ml。阳性。亚急性重型肝炎，CMV感染。保肝、改善凝血等，泼尼松龙治疗后病情好转出院。泼尼松龙减量过程中再次发热，肝功能正常，CMV-DNA正常，腹部B超脾大。皮肤活检：真皮全层小血管周围及皮下脂肪小叶灶状淋巴细胞浸润。病理诊断：小叶性脂膜炎。临床诊断：结节性脂膜炎。继续泼尼松龙治疗体温恢复正常。8口腔科口腔Hp感染白塞病干燥综合征9眼科青光眼K-F环10曹**，女，71岁，恶心、呕吐8天，加重1天。白内障病史。治疗后好转，仍未完全恢复正常。眼科会诊，闭角型青光眼。11神经内科脑梗死脑炎、脑膜炎重症肌无力腹型癫痫血卟啉病POEMS综合征12王**，男，59岁，反复上腹痛5年，再发伴呕吐1天，黑便3小时。体位变化时头晕、呕吐，呕吐缓解后仍头晕。MRI：右侧小脑半球梗死。13许**，男，62岁，半月前大小便失禁1次。入院后1周未解大便。肠镜：结肠炎。神经内科会诊，建议颅脑MRI+MRA……结果回报：右额叶脑梗塞（急性期）

右侧基底节区脑梗塞（亚急性期）14肖**，女，40岁，吞咽困难1月。吞咽困难饮水呛咳声音嘶哑言语含混霉菌性食管炎病史。复查胃镜：食管下段炎症，刷片未见霉菌。神内会诊，球麻痹，重症肌无力？多发性硬化？转外院行肌电图，诊断重症肌无力，CT胸腺瘤。75-85%的患者有胸腺异常，10%为胸腺瘤。15袁**，男，65岁，发作性意识丧失1小时，入神经内科。发现贫血，粪潜血阳性。转入消化内科。入院第6天凌晨突发呕鲜血20ml，继之意识丧失。消化道出血导致的一过性意识丧失。16张**，男，38岁，头晕4天，加重伴恶心、呕吐2天。就诊我院急诊。1年前有十二指肠球部溃疡病史。头颅CT未见异常。血常规：HGB83.5g/L。肝肾功正常。建议次日就诊血液科、消化科。次日就诊血液科，建议：贫血检查+网织红细胞。就诊消化科，问病史，黑便4天，呕吐物有咖啡色物，收入院。胃镜：十二指肠球部溃疡。血常规：HGB62g/L。**，女，19岁，脐周绞痛5天。阵发性加剧，痛不欲生。脐周压痛明显，无反跳痛。半年前类似发作，对症治疗后好转。尿常规：尿胆原3+，尿胆红素3+。肝功正常。电解质：K3.75，Na141.5。入院第3天，突然出现四肢抽搐，浅昏迷，呼之能应复查电解质：K3.91，Na111.3，Ca2.21。呼吸性碱中毒。尿钠105-135,24小时210-258mmol。抗利尿激素分泌失调综合征（SIADH）。仍腹痛。复习文献，将患者尿液酸化煮沸，樱桃红色。急性间歇性卟啉病。17卟啉病又名血紫质病，是血红素合成途径当中，由于缺乏某种酶或酶活性降低，而引起的一组卟啉代谢障碍性疾病。可为先天性疾病，也可后天出现。主要临床症状包括光敏感、消化系统症状和精神神经症状。比较常见的一种是急性间歇型卟啉症(AIP)，英国的“疯子国王”乔治三世就是这种疾病的受害者之一。典型发作时尿液呈咖啡色，但尿色亦可正常，将此种无色尿液置日光下，由于卟胆原转变为尿卟啉和卟胆素，尿液遂转变为暗红色或棕色。18腹型癫痫腹痛伴意识障碍反复发作脐周及上腹部疼痛剧烈脑电图异常者67-80%19POEMS综合征临床表现为进行性多发性周围神经病、肝脾肿大、内分泌紊乱、M蛋白增高和皮肤色素沉着，并可出现全身凹陷性水肿、胸腹水、杵状指和心力衰竭等症状。由于浆细胞瘤或浆细胞增生所致多系统损害的一种综合征。多发性神经病(Polygneuropathy)脏器肿大(Organomegaly)内分泌病(Endocrinopathy)M蛋白(M-protein)皮肤改变(Skin-changes)。2021呼吸科GERD食管气管瘘胸腔积液肺结核**，女，74岁，间断干咳1年余。主要为夜间平卧位时。日间咳嗽在餐后。胸部CT正常。乙酰甲胆碱支气管激发试验阳性，吸入激素及支气管舒张剂无效。食管pH检测：酸反流14次，长时酸反流1次，夜间，41min。DeMeester评分26.2（正常＜14.72）。食管测压：LESP4.2mmHg（14~21）UESP6.1mmHg（14~21）

食管远端收缩压19.9mmHg（63~149）

雷贝拉唑+膈肌生物反馈训练（DBT）330天后，LESP16.4，UESP10.3，远端收缩压55。2223心内科腹痛-AMI阿司匹林——《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识》消化科药物令心脏吃不消？西沙比利心律失常多潘立酮心律失常奥美拉唑窦速奥曲肽窦缓西咪替丁室早呋喃唑酮周围神经病变24孙**，女，82岁，腹痛腹胀伴纳差3天。既往反复无诱因晕厥病史7年。心率52次。心电图：窦性心律不齐，窦性停博（最长R-R间期3.48s）Holter:主心律窦性，最快105bpm，最慢31bpm；偶发室早，频发室性停博，最长R-R4.9s,其后常出现短阵房速，有时过速后连续长R-R。25李**，男，69岁，上消化道出血入院。入院当晚胸痛，ECG：窦性心律，心内膜下心肌损伤。次日上午再发胸痛，

ECG：窦速，ST改变，V3R波递增不良；

ECG：窦速，ST改变（提示急性前间壁心梗？），ST-T改变；

ECG：窦速，大部分ST改变，前间壁异常Q波：提示急性前间壁心梗？心肌酶：AST105，CK-MB50。诊断：急性心肌梗死26林**，男，56岁，上腹痛伴头晕、黑朦4小时。腹痛待查：急性胃炎？休克待查：过敏性休克？入院第2天中午，突然呕吐，胸前区痛，角弓反张，大汗，气促，发绀。CK873，肌钙蛋白0.19ng/ml（0-0.08）。急性心肌梗死，转心内科。27肾内科肝肾综合征透析患者的消化道出血消化道出血病人的肾衰透析乙肝相关性肾炎28内分泌科DKA（糖尿病酮症酸中毒）肝硬化-DM肝癌-低血糖症急性胰腺炎-DM降糖药物的选择——肝功能损害呕吐、高钙血症

甲状旁腺瘤；多发性骨髓瘤29王**，女，49岁，口干、多饮、多食、消瘦半年，腹痛、恶心、呕吐5小时。血糖21.4mmol/L，尿常规：酮体2+，葡萄糖4+。WBC12.60，N77.3%。DKA（糖尿病酮症酸中毒）明确。尿淀粉酶5290，尿胰蛋白酶原阳性。血淀粉酶####（标本严重脂血）。CT：胰腺炎，胰腺形态及其周围结构显示欠佳，不排除急性胰腺炎可能。复查血淀粉酶1803，尿淀粉酶30000，血钙1.62。30刘**，女，57岁，腹痛、腹胀不适2月余，间断精神异常1月余。电解质：钠117.5，钾3.3，氯89.1.24小时尿钠568.75mmol。原发性肾上腺皮质功能减退症。泼尼松替代治疗后好转。31马**，女，82岁，纳差、恶心、呕吐20余天。电解质：钠117.92，钾2.67，氯87.24.皮质醇节律：8点3.77ug/dl（6.7-22.4）16点2.90ug/dl（＜10）

24点3.74ug/dl24小时尿钠

526.03mmol。腺垂体功能减退症。泼尼松替代治疗后好转。32风湿科IBD相关RASLE-狼疮性胃肠血管炎胰腺炎干燥综合征多发性肌炎系统性硬化病（硬皮病）混合性结缔组织病血管炎（包括过敏性紫癜）自身免疫性胰腺炎Ig4相关性疾病33血液科血常规-三系降低、三系升高脾大胃肠道淋巴瘤恶性组织细胞病间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）

噬血细胞综合征（HPS）34王**，女，52岁，纳差、消瘦并上腹不适4月余，发现脾大1天。脾大，甲乙线10cm，甲丙线15cm，丁戊线+1cm，质硬，压痛阳性；血常规：WBC25.2，HGB85.7g/L。诊断：原发性骨髓纤维化。**，男，68岁，厌食、腹胀、间断尿黄9月，发热22天。查体：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大，脾及淋巴结未触及。辅助检查：全血细胞减少。肝炎病毒标志物阴性。EBV、CMV、HIV阴性。ANA、AMA阴性。外院骨穿2次未见异常。超声：肝实质回声弥漫减低，脾轻度肿大。肝穿：肝窦，汇管区混合性炎性细胞浸润。泼尼松龙30mg，qd治疗，症状好转，肝功能恢复，血象恢复。肝脏回缩。诊断隐源性淤胆性肝炎。继续服药治疗，肝功能恢复基本正常。1月余前上述症状再发，继续服药。胆红素再次升高；发热，最高40℃。再次肝穿刺活检，结果同前。骨穿未见异常。甲泼尼龙40mg/d，3天后症状明显改善。两次肝穿病理送至北大基础医学院病理系，见肝窦增宽，窦内多量淋巴样细胞聚集，并浸润破坏肝细胞索。免疫组化肝窦内聚集细胞CD3（+）。诊断：肝脏原发性非霍奇金淋巴瘤，弥漫性，T细胞性患者不接受化疗及骨髓移植。继续口服泼尼松龙。出院6周后症状再发，病情加重，住院6周后死于肝功能衰竭和肺部感染。37胃MALT（粘膜相关组织）淋巴瘤90%感染Hp2/3根除Hp后缓解10%伴Hp感染者根除无效38感染科发热待查流行性出血热霍乱寄生虫病39余**，女，64岁，反复中上腹痛半年。鹰潭市人民医院CT，胆石症？南昌大学一附院MRCP，提示胆石症？入院后MRCP：1.胆总管中上段结石伴胆管扩张，2.胆囊窝处异常信号灶，十二指肠憩室？建议钡餐，胃镜检查；3.胆囊切除术后。胃镜：十二指肠乳头旁见多条寄生虫寄生。病理：钩虫虫体。40黄**，男，59岁，反复上腹不适、眼黄、尿黄1月。HBVDNA4.92×104copies/ml。CHB（慢性乙型肝炎）黄疸：肝细胞性黄疸？B超：脂肪肝，胆囊结石。MRCP：胆总管中段结石并肝内外胆管扩张。41妇产科妊娠肝损害

1.妊娠期特发肝病：妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）妊娠急性脂肪肝（AFLP）HELLP综合征

2.妊娠期合并肝病：妊娠重症肝炎妊娠期急性胰腺炎凶险，迅速，预后极差异位妊娠黄体破裂卵巢肿瘤-库肯勃瘤妊娠剧吐与Hp感染妊娠期用药42许**，女，67岁，腹胀伴双下肢水肿1月余。就诊肾内科诊断：肝硬化失代偿期腹腔积液血小板43×109/L。转入消化科便血？鲜血→阴道出血→子宫内膜癌？建议宫腔镜检查CA1251898.60U/ml→2492.70U/ml。43王**，女，40岁，反复上腹胀3年余，加重10天。CA1251216.80U/ml妇科彩超：双附件区含液性暗区，双侧卵巢囊肿可能。CT：盆腔子宫左上方占位。腹水涂片：大量间皮细胞增生，轻度异型。术中诊断：输卵管癌。术后病理：右卵巢皮质低分化腺癌，广泛累及盆腔，左输尿管。44孟**，女，62岁，腹胀10余天入院。CEA正常，CA125259.5U/ml。腹部彩超：肝实质回声增粗，双肾体积偏小。CT：胃大弯小弯侧胃壁增厚，小弯侧肝胃韧带区肿大淋巴结；双侧附件区淋巴结肿块，网膜肿大淋巴结。妇科彩超：双侧附件区不均质性包块。胃镜：胃体后壁大弯不整形溃疡，胃癌可能性大；病理：粘膜固有层内见少许印戒样细胞，浸润性生长，考虑印戒细胞癌，免疫组化AE1/AE3+，CEA+，CD68-，CD38-，Ki67约40%，符合印戒细胞癌。45常用免疫组化指标的意义Ki-67细胞增殖标志恶性程度高CEA腺癌，阳性者有转移浸润倾向AE1/AE3癌淋巴结微转移P53预后差CD117胃肠道间质瘤SMA平滑肌标志Desmin平滑肌、心肌、骨骼肌高分化高表达S-100神经组织标志，恶性黑色素瘤CD3霍奇金淋巴瘤CD68单核巨噬细胞来源46陈**，女，腹痛入院。B超：子宫附件正常。晕厥，腹部压痛，反跳痛轻微。诊断性腹腔穿刺：不凝血。卵巢黄体破裂。47甘草酸二胺——孕妇不宜使用。联苯双酯——

孕妇及哺乳期妇女禁用。熊脱氧胆酸——禁忌葡醛内酯（肝泰乐）——孕妇安全性未明确。水飞蓟宾葡甲胺——安全性尚未明确还原型谷胱甘肽——

试验研究没有证据表明胚胎毒性多烯磷脂酰胆碱——

主治：怀孕导致的肝脏损害（妊娠中毒）腺苷蛋氨酸——适用于妊娠期肝内胆汁淤积，可用于妊娠期和哺乳期替比夫定——妊娠B类动物实验无致畸性48抗生素妊娠B类

青霉素甲硝唑头孢菌素类乙胺丁醇美罗培南

妊娠呕吐

维生素B6（盐酸吡哆醇）

多西拉敏（2013.04.08FDA批准）

高血压

甲基多巴拉贝洛尔硝苯地平

糖尿病

门冬胰岛素赖脯胰岛素乙肝抗病毒

替诺福韦替比夫定甲亢

丙硫氧咪唑甲巯咪唑甲状腺手术49儿科消化病用药普外科需要手术诊治的消化疾病51林**，女，67岁，黑便4天入院。十二指肠球部溃疡出血病史；CT：腹腔内肠管结构紊乱，十二指肠降部后见囊袋影，不除外穿孔并包裹形成，建议上消化道吞造影剂检查。胃镜：胃窦溃疡，十二指肠球部假性憩室。上消化道造影：十二指肠水平部内侧缘见一向肠腔外突出的囊状影，最大径约40mm，位于十二指肠环内，与十二指肠腔相通，诊断：十二指肠水平部憩室。手术：十二指肠水平部起始段4.0*3.5cm大小憩室，颈直径2cm。52黄**，男，74岁，腹痛1天。漳州龙海角美医院：腹部平片：未见明显异常。血常规：20.8×109/L，N90.1%。Ams48IU/L。查体：全腹膨隆，全腹压痛，反跳痛，麦氏点压痛反跳痛。我院：腹部透视：未见异常。普外科会诊，诊断性腹腔穿刺抽出黄色浑浊液体，阑尾炎？手术：腹腔少许黄色混浊液约70ml。阑尾与周围组织粘连，未见化脓坏疽穿孔，进一步探查见十二指肠球部前壁溃疡，疤痕面积2×1cm，穿孔面积0.4cm，行穿孔