常见心脏手术患者的麻醉管理

常见心脏手术患者的麻醉管理上海市胸科医院麻醉科徐美英心脏疾病发病谱改变与高龄、吸烟、糖尿病、高血压、动脉粥样硬化相关的冠心病和血管疾病的发病率↑↑而与环境、营养等因素相关的风湿性瓣膜疾病、结核性心包疾病的发病率↓↓计划生育、优生优育提高了整体人口基本素质，但是因环境污染、病毒感染、遗传等因素造成甚至不明原因所致先天性心脏病↓=↑目前临床上主要心脏手术先天性心脏病矫治术（简单、复杂并存，手术为主，介入治疗增加）瓣膜置换术（仍为目前主要的成人心脏手术，死亡率已明显下降）冠状动脉搭桥术（手术数在增长，CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟）心脏手术患者的麻醉管理麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识，选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物（需要经验医学与循证医学的结合）在适宜的仪器监测下，通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整，保障机体接近于生理状态心脏手术麻醉中经常面临的问题

心功能储备能力下降（尤其是病程晚期就诊和手术的患者）各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大因手术操作所致的出血量大术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系心脏手术患者的危险性

主要与下列因素有关心血管疾病本身的性质、严重程度、受累脏器的功能状态；患者的全身状况；心血管疾病对全身特别是对循环、呼吸功能的影响；手术创伤大小手术者医师和麻醉医师及整体医护水平医院的条件设施麻醉前准备总的要求改善病人心脏和功能和全身状态治疗和控制并发症作好精神方面的准备，减少或解除患者的焦虑和恐惧心理调整患者术前用药注意心血管治疗用药与麻醉用药之间的关系（1）洋地黄类药物潜在的危险（2）β-受体阻滞药和钙通道拮抗药（3）抗高血压药（4）利尿药麻醉前用药镇静药麻醉性镇痛药（注意避免呼吸抑制）抗胆碱能药物（为避免不适术前免用，在麻醉后需要时应用）针对心脏病患者的治疗用药要重视心理疏导与心理安慰！！！心脏手术患者的麻醉管理麻醉药的选择1970年代至1980年代末，全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用，“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域事实上，所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉，其关键是两点：⑴监测；⑵麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理心脏手术患者术中管理的目标

要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态意识消失：确保术中无知晓、术后无回忆无痛抑制不良反射：使交感神经抑制适度肌肉松弛：为手术提供良好的术野条件调控机体对伤害性刺激的反应程度，维持机体内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控围术期要抓住的主要问题呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给，及排出CO2和代谢产物，才能维持生命（维持自身心脏、脑血供与代谢）才能保护其它脏器功能（肾脏、肝脏、胃肠、血液等等），可以有时间去处理既要发挥作用，又要保护其功能实施思路

理解循环系统的构成及生理目标理解呼吸系统的构成及生理目标循环系统组成：心脏、血管系统及血容量构成的一密闭的管道系统。循环系统功能障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因循环的最终目标：组织灌注功能：完成体内（组织细胞水平）的物质运输，运输代谢原料（O2及营养物质）和代谢产物（如CO2）循环功能的实现与呼吸功能密切相关循环系统心脏：是血液循环的动力装置，故常称为“泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件血容量：是代谢的物质基础，量与质（携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等）血管：血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量，才能使循环血量与血管系统的容积相适应，使血管系统足够充盈。血管过度收缩→相对血容量增多，血管过度扩张→相对血容量减少呼吸系统------

实现呼吸系统主要功能的解剖基础气道：是沟通肺泡与外界的通道肺泡：是气体与血液交换的主要场所胸廓：节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气道梗阻O2CO2V/Qor动力胸壁的完整性弹性、肌力（营养等）？通气过程换气过程与循环功能密切相关呼吸系统的非呼吸功能过滤、防御、免疫、细胞保护分泌激素、排泄、调节酸碱平衡维持气-血屏障通透性正常的功能：肺泡表面活性物质，防止组织液积聚防止肺水肿血管活性药物的合成与失活功能：协调气道、血管平滑肌的紧张度

提供适宜的通气/血流匹配比值储血库功能静息状况下调节止血功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能心脏手术中常用的监测项目及意义心电监测血压监测中心静脉压（CVP）必要时肺动脉嵌压（PAWP）监测心排血量（CO）尿量体温（中心温、外周温及温差）血气分析常见心脏病的病理生理特点麻醉管理要点先天性心脏病矫治术的麻醉管理分类：根据先天性心脏病肺血多寡分为充血性先天性心血管畸形发绀型先天性血管畸形充血性先天性

心血管畸形左→右分流：如ASD、VSD、PDA肺静脉充血或体循环血流受阻：二尖瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄肺血流量不足：病变阻碍体静脉血流向肺血管床致血流不足，如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉，如完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位发绀型先天性心血管畸形麻醉处理原则先天性疾病多为小儿患者，应遵循小儿麻醉的特点，尤其是维持适宜的心率，避免心动过缓(CO=SV×HR)对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛加重缺氧循环方面：合理应用麻醉药物与心血管活性药物，避免体循环压力下降、肺循环压力增高呼吸方面：根据疾病类型及个体调整通气参数，维持血气正常，避免气道压力过高对体、肺循环的不利发绀型先心病患者的特殊点矫治前尽可能减少右向左分流，矫治后尽可能扩张肺血管，适当增加通气量，以使矫治前肺血较少的肺能够容纳肺血而不发生过度肺充血甚至肺水肿矫治后肺血增多使得左心回心血量增多，应适当增加左心室功能，尤其是对左心室发育不良者风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉管理根据各瓣膜病变所致的不同的血流动力学改变应用麻醉药物和血管活性药物作相应处理，以维持血流动力学的稳定和保护脏器功能二尖瓣狭窄（MS）

的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：MS→左室充盈受限→SV↓（CO=SV×HR）→HR↑→心室充盈↓→左室萎缩→左室功能↓→左心衰MS→左房压↑（容易形成血栓）→肺淤血→肺动脉高压→右心衰竭风湿性心脏病为全心炎，常合并一定程度的心肌损害，容易发生心衰、心律失常

麻醉管理要点避免HR↑，适当控制液体，防止左房压进一步升高形成肺水肿注意防止左房血栓脱落注意保护心功能，防治心律失常二尖瓣关闭不全（MR）

的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：①HR↓→返流量↑②返流量↑→CO↓③末梢血管阻力增加可使CO进一步减少麻醉管理上的要点：①避免心动过缓②降低末梢血管阻力③适当补充血容量④重症患者积极IABP主动脉瓣狭窄（AS）

的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：①HR↑→心脏负荷↑→SV↓②伴左室肥大时，容易有心内膜下心肌供血不全，心肌收缩力下降麻醉管理上的要点：①避免心动过速，维持正常心率②避免末梢血管扩张，低血压时可用单纯α-受体兴奋药维持血压，以保证心肌供血，防止心肌缺血主动脉瓣关闭不全（AR）

的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点：①主动脉关闭不全→舒张压↓→冠状动脉供血不全②HR↓→返流↑③末梢血管阻力增大→返流↑麻醉管理上的要点：①避免舒张压过低维持冠状动脉供血②维持稍稍增快的HR，减少返流③末梢血管阻力既要防止阻力增大，又要防止过低使DBP下降④维持有效循环血量联合瓣膜病变

临床病例常常既有瓣膜狭窄又有关闭不全，这时应以哪种病变为主来决定处理原则，尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对药物的血流动力学反应来随时调节用药的种类及剂量寻找出心率与血压、血管阻力之间的最佳匹配，以维持最佳的血流动力学状态冠心病冠状动脉搭桥术的麻醉管理麻醉管理的原则氧供（↑）：血管内径（扩张）舒张压↑-室壁压↓血红蛋白↑维持氧需（↓）心肌耗氧量（收缩力↓、HR↓)室壁张力↓心肌O2供O2需搭桥术中监测应注意的事项ECG：必须动态观察ST-T改变，但需注意心脏位置改变后心向量的变化血流动力学监测：BP、CVP、PAP、PAWP、CO（动态观察CCO更有价值）、SVR、PVR心肌氧耗监测：RPP=HR×ABG宜<12000，MAP/HR宜>1经食管超声心动图：可观察心室壁运动更早发现心肌缺血，在翻动心脏时可观察到瓣环位置改变、瓣膜返流，可作为血容量监测的指标，还可发现心脏内气栓、血栓等异常情况麻醉注意事项目的保持血流动力学稳定，避免过度应激（避免过浅）或过度抑制麻醉方法：全身麻醉有限使用G+E复合硬膜外麻醉有利有弊利点：T段硬膜外阻滞改善冠状动脉血流，减慢心率，便于术后镇痛，有利于改善氧供需平衡弊点：增加术中血压波动，潜在硬膜外腔出血的危险术中注意点麻醉诱导、锯胸骨避免浅麻醉；麻醉诱导后、心包切开后防治低血压、心律失常；避免过度通气所致冠状动脉痉挛及低血钾非CPB心脏跳动下CABG（OPCAB）：避免CPB对机体的不利，其优点有：缩