重症监护病房医院感染预防与控制课件

重症监护病房(ICU)医院感染预防与控制内容提要：医院感染传播过程ICU医院感染现状ICU医院感染预防控制2医院感染传播过程(一)何谓医院感染医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在

医院内获得出院后发生的感染；但不包括

入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感

染。医院工作人员在医院内获得的感染也

属于医院感染。3医院感染传播过程(

二

)

.

感

染

链有三个环节，即：感染源—→传播途径一一易感人群4医院感染传播过程1、感染源●病人—

临床症状期病人，大量病原微生物不断从感染部位排

出，是外源性医院感染中主要

传染源5医院感染的传播过程●病原携带者—携带有致病菌和条件致病菌的病人，工作人员和病人陪

人，如乙型肝炎病毒携带者、

MRSA

携带者。尤其携带有多重耐药菌株(如MRSA)

者，在暴发感染中起重要作用。6医院感染的传播过程●自身感染源—感染性微生物来自病人体内储菌库，当储菌库细菌在体

内发生易位时即可发生感染。另外，

感染也可来自存在于身体某局部的

潜在病原体的活化，如免疫功能低

下病人发生的单纯疱疹。7医院感染的传播过程●环境储源—医院环境常有微生物存在。耐干燥菌可在医院环境中存活

较久，如金黄色葡萄球菌、肠球菌

等。

G

菌在潮湿环境中不仅能存活，

还能繁殖。这些菌可通过直接或间

接方式传播给易感人群。8医院感染的传播过程●动物感染源—受感染的动物和某些昆虫亦可是医院感染的感

染源。前者如带有流行性出血

热病毒的家鼠，后者如带有疟

原虫的蚊子。9医院感染的传播过程2、传播途径●

接触传播—最常见传播方式之一，分为直接传播与间接传播。直接接触：病人或医务人员直接与感染源接触而获得感染。不通过环境病

人间交往而获得，如多重耐药菌株。10医院感染的传播过程间接接触：病原体污染了医疗设施如病人用具，再通过接触这些物品造成

的传播；多重耐药菌株(如MRSA)

可

通过污染的手直接传播其他病人也可

通过污染的家具和器械间接在病人间传播。11医院感染的传播过程●呼吸道传播通过病人所呼出的带有病原体的飞沫，近距离传播给其他病人和医

务人员，如呼吸道病毒感染。通过飞沫播散的病原体，可远距离传播，如结核分枝杆菌。12医院感染的传播过程医院中常见的医源性呼吸道感染的传播因素，如超声雾化治疗、氧气

湿化瓶的污染。实验操作等，均可造

成污染气溶胶的吸入而获得感染。空

调系统可有军团菌和喜湿性细菌污染。13医院感染的传播过程●消化道传播，称粪—

口传播，医院中常见有甲型病毒性肝炎感染性腹泻鼠伤寒沙门菌感染可通过直接或间接接触污染物经口获得感染14医院感染的传播过程●血液/体液传播血液和血液制品含有病原体，通过输血，血制品或与污染血接触引起

病人发生医院感染。如乙型肝炎病毒，

丙型肝炎病毒，巨细胞病毒，弓形虫

及艾滋病病毒等。15医院感染的传播过程●垂直传播通过胎盘屏障产程中新生儿吸入阴道分泌物或产伤致母婴血液传播。哺乳16医院感染的传播过程●医疗器械和设备医院内有很多侵袭性诊疗设备和仪器，如内镜各种导管等，侵袭性操作即可带入外源性

感染。又可自身细菌带到另外部位，如支气管纤维检查可将上呼吸道细菌带到下呼吸道造成内源性感染。即可发生接触传播，也可发生血液体液传播，甚至呼吸道传播(后者如SARS的传播)。17医院感染的传播过程3、

易感者●所患原发病损伤机体免疫功能，如糖尿

病、肝硬化●接受免疫抑制治疗，如抗肿瘤化学治疗，

放射治疗，糖皮质激素类治疗等。●多数病人接受抗菌药物治疗，造成体内

微生态失衡。●侵入性操作造成皮肤、粘膜的屏障破坏。18ICU医院感染现状(一)医院感染发病率ICU是重症病人集中治疗的场所，由于患者病情危重，免疫力低下，侵入性操

作多，是医院感染发病率最高的科室。国

内的研究报导，

ICU

的医院感染发生率可

高达50%。甚至有的达100%。

一般感染

率在20%左右(见下表)。19ICU医院感染现状4所不同级别医院ICU

医院感染发生率被调查人数

被调查人数

感染时

间

医院级别

调查方式

与感染例数

与感

例次

感染率

例次率

率总染期感同数染45/15888/447126/62458/158126/44728.519.6920.1936.728.194.103.614.602005(9个月)2000-2002(3年)2001-2002(2年)前瞻性回顾性回顾性市属省属市属4/11

18.18

36.36

5.872007(1天)部属前瞻2/1120ICU医院感染现状(二)医院感染部位发生分布(见下表)4所不同级别医院ICU医院感染部位发生前5位分布感染例次率(%)36.3628.19(126/447)36.7(58/158)20.19(126/624)颇内25泌尿系统9.52(12/447)皮肤软组织

5.17(3/58)泌尿系5.56(7/624)泌尿道25血流14.29(18/477)泌尿系15.25(9/58)消化道7.94(10/624)呼吸道50呼吸道60.32

(76/447)呼吸道70.69

(41/58)呼吸道73.81(93/624)消化道4.76

(6/447)血液3.45

(2/58)颅内0.64(4/624)医

院

级别部属省属市属市属血管相关

3.17(4/447)手术切口

3.45(2/58)感染部位分布(%)21基础病感染例数

感染例数

感染率%颅脑外伤

17

12

70.59多发病

12

6

50.00脑肿瘤术后15

9

60.00脑血管意外

13

6

46.15胰腺炎

8

6

75.00慢性阻塞性肺病

7

4

57.14高位截瘫痪

5

5

100.00大手术后

26

5

19.23

22ICU医院感染现状(三)医院感染危险因素基础病重患者是医院感染高发人群(见下表)某医院ICU

人工气道103例各基础疾病医院感染率例

数

感染例数感染率(%)≥48

39

81.25<7

35

14

25.45≥7

32

27

84.38<7

46

9

19.57≥60

24

16

66.67<60

79

37

46.84≥3

33

24

72.73<3

70

29

41.43

23ICU医院感染现状接受侵袭性操作患者是医院感染高发人群(见下表).采用人工气道危险因素与医院获得性支气管炎一肺部感染的相关性危险因素气管导管保留时间(d)机械通气时间(d)年龄(岁)基础疾病数(种)ICU医院感染现状(四)医院感染常见耐药菌株1、G*

球菌常见耐药菌株●耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌

(MRSA)●耐甲氧西林/苯唑西林的表皮葡萄球菌

(MRSE)●耐甲氧西林/苯唑西林的溶血性链球菌24ICU医院感染现状2、G-杆菌常见耐药菌株●铜绿假单胞杆菌●鲍曼不动杆菌●肺炎克雷伯菌等25ICU医院感染预防控制预防控制原则隔离感染源；切断传播途径；保护易感人群。26ICU医院感染预防控制预防控制措施世界卫生组织于1986年向全球推荐的五类措施包括：消

毒隔

离无菌操作全理使用抗菌药物监测并进行感染控制的效果评价27ICU医院感染预防控制措施实施如下：(一)工作人员管理(二)病人管理(三)访客管量(四)建筑布局和相关设施的管理(五)医疗操作流程管理(六)物品管理(七)环境管理(八)抗菌药物管理(九)医疗废物与排泄物管理(十)监测与监督28ICU医院感染预防控制(一)、工作人员管理执行标准预防：标准预防指针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。包括手卫生，根据

预期可能的暴露选用手套、隔离衣、口罩、护

目镜或防护面屏，以及安全注射。也包括穿戴

合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与

医疗器械。标准预防基于患者的血液、体液、分泌物

(不包括汗液)、非完整皮肤和黏膜均可能含

有感染性因子的原则。29ICU医院感染预防控制1.

工作服：可穿着普通工作服进入ICU,

但应保持服装的清洁。不建议常规穿隔离

衣，但接触特殊病人如MRSA感染或携

带者，或处置病人可能有血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时，应穿隔离衣或防护围裙。30ICU医院感染预防控制2.

口罩：接触有或可能有传染性的呼吸道感染病人时，或有体液喷溅可能时，应

戴一次性外科口罩；接触疑似为高传染

性的感染如禽流感、

SARA

等病人，应戴

N95

口罩。当口罩潮湿或有污染时应立即

更换。31ICU医院感染预防控制3.鞋套或更鞋：进入病室可以不换鞋。但如果所穿鞋子较脏，或I

CU室外尘埃明显时，应穿鞋套或更换不裸露脚背的I

CU

内专用鞋。4.工作帽：

一般性接触病人时，不必戴帽子，无菌操作或可能会有体液喷溅时，须戴帽

子。32ICU医院感染预防控制5.手套：接触粘膜和非完整皮肤，或进行无菌操作时，须戴无菌手套；接触血液体液、

分泌物、排泄物，或处理被它们污染的物

品时，建议戴清洁手套。护理病人后要摘

手套，护理不同病人或医护操作在同一病

人的污染部位移位到清洁部位时要更换手

套，特殊情况下如手部有伤口、给HIV/AIDS病人进行高危操作，应戴双层手

套。33ICU医院感染预防控制6.手卫生：应严格执行手卫生标准。下列情况应进行手卫生：接触病人前、接触病人后、进行

清洁或侵入性操作前、接触病人体液或分泌物

后、接触病人使用过的物品后。建议酒精擦手

液消毒法作为I

CU

内主要的手卫生方法。当手

上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

摘掉手套之后、医护操作在同一病人的污染部

位移位到清洁部位时，也必须进行手卫生。有

耐药菌流行或暴发的ICU,

建议使用抗菌皂液

洗手。34ICU医院感染预防控制7.人员数量：必须保证有足够的医护人员。医师和护士人数与ICU

床位数之比必须为

0.8~1:1和2.5~3:1

以上。8.患有感冒、腹泻等可能会传播的感染性疾病时，应避免接触病人。35ICU医院感染预防控制9.预防接种：岗前应注射乙肝疫苗(乙肝指标阴性者),有条件可每年注射流感疫苗。10.每年应接受医院感染控制相关知识的培训，尤其要关注卫生保洁人员的消毒隔离知识

的技能的培训、监督。36ICU医院感染预防控制(二)、病人管理1.应将感染与非感染病人分开安置。2.对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。对于空气传播的感染，

如开放性肺结核，应隔离于负压病房。3.对于MRSA、

泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离于单独房间，并有醒目的标识。如房间不足，可以将同类耐药菌

感染或携带者集中安置。37ICU医院感染预防控制4.对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，建议分组护理，固

定人员。5.接受器官移植等免疫功能明显受损病人，应安置于正压病房。6.医务人员不可同时照顾正、负隔离室内的病人。38ICU医院感染预防控制7.如无禁忌证，应将床头抬高30°。8.重视病人的口腔护理。对存在医院内肺炎高危因素的病人，建议洗必泰漱口或口腔

冲洗，每2~6小时一次。39MRSA与其他多重耐药菌如ESBLs鲍曼不动杆菌等耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VREA)患者安置单间或同种病原同室隔离单间隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》严格遒循《医疗机构医务人员手卫生规范》眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专用，用后应清洗与灭菌物体表面每天定期擦拭消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用终末消毒床单位清洁消毒终末消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出医疗废物防渗漏密闭容器运送、利器放入锐器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性9.常见多重耐药菌感染患者的隔离措施耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌产超文谱β-

内酰胺酶注：

MR

S

AV

REAESBLs40ICU医院感染预防控制(三)、访客管理1.尽量减少不必要的访客探视。2.若被探视者为隔离病人，建议穿访客专用

的清洁隔离衣。访客着鞋较脏，或I

CU室外

尘埃明显时，建议穿鞋套或更换I

CU

内专用

鞋。3.探视呼吸道感染病人，建议戴一次性口罩。对于疑似有高传染性的感染如禽流感、SARS

等，应避免探视。41ICU医院感染预防控制4.进入病室探视病人前，和结束探视离开病

室时，应洗手或用酒精擦手液消毒双手；5.探视期间，尽量避免触摸病人周围物体表

面。6.访客有疑似或证实呼吸道感染症状时，或

婴、幼儿童，应避免进入ICU

探视。7.在ICU

入口处，建议以宣传画廊、小册子读

物等多种形式，向访客介绍医院感染及其

预防的基本知识。42ICU医院感染预防控制(四)

、建筑布局和相关设施的管理1.放置病床的医疗区域、医疗辅助用房区域、污物处理区域和医务人员生活辅助用房区

域等。应相对独立。2.每个ICU

管理单元，至少配置2个单人房间，用于隔离病人。设正压病室和负压病室各1

个。设置病床数量不宜过多，以8到12张床

位为宜。尽量多设为单间或分隔式病房。43ICU医院感染预防控制3.ICU

每病床使用面积不得少于9.5M2,

建议15~18M2,

床间距应在1米以上；单人房间的每床使用面积建议为18~25

M2。4.配备足够的手卫生设施。医疗区域包括单人房间，必须设置洗手池。采用脚踏式、肘式或感

应式等非手接触式水龙开关，并配备擦手纸和

手套。每张病床旁须放置手部消毒装置(酒精

擦手液)1套。5.不主张在入口处设置风淋。44ICU医院感染预防控制(五)、医疗操作流程管理1.留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，包括戴口罩、帽子、铺设

大无菌单、无菌手术衣、戴无菌手套前洗

手或酒清擦手。权衡利弊后选择合适的穿

刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。建议

2%洗必泰消毒穿刺点皮肤。更换穿刺点敷

料的间隔时间，建议无菌纱布为2d,

专用

贴膜可达7d,

但敷料出现潮湿、松动、沾

污时应更换。45ICU医院感染预防控制对无菌操作不严的紧急置管，应在48

h

内更换导管，选择另一穿刺点。怀疑导管相关

感染时，应考虑拔除导管，但不要为预防

感染而定期更换导管。由经过培训且经验

丰富的人员负责留置导管的日常护理。每

天评估能否拔除导管。46ICU医院感染预防控制2.留置导尿：尽量避免不必要的留置导尿。插管时应严格无菌操作，动作轻柔，减少

粘膜损伤。对留置导尿病人，采用密闭式

引流系统。不主张使用含消毒剂或抗菌药

物的生理盐水进行膀胱冲洗或灌注来预防泌尿道感染。47ICU医院感染预防控制悬垂集尿袋，不可高于膀胱水平。保持尿液引流系统的完整性，不要轻易打开导尿

管与集尿袋的接口。保持尿道口清洁，日

常用肥皂和水保持清洁即可，但大便失禁

的病人清洁以后还需消毒。每天评估能否

拔除导尿管。48ICU医院感染预防控制3.气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证。使用呼吸机辅助呼吸的病人

应优先考虑无创通气。对气管插管者，吸

痰时应严格执行无菌操作。呼吸机螺纹管

每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时

更换。湿化器添加水须使用无菌水，每日

更换。螺纹管冷凝水应及时清除，不可直

接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病

人气道。每天评估是否可以撤机和拔管。49ICU医院感染预防控制4.放置引流管应严格执行无菌操作，保持整个引流系统的密闭性，减少因频繁更换而

导致的污染机会。对于胸腔引流管留置时

间较长的病人，水封瓶可以每周更换1次，更换时应严格执行无菌操作。必须保持水

封瓶在引流部位以下、直立，并告知病人

协助及时报告发生的问题。50ICU医院感染预防控制5.除非紧急状况或生命体征不稳定，气管切开、大伤口的清创术等，应尽量在手术室

中进行。更换伤口敷料时遵守外科无菌技

术。51ICU医院感染预防控制(六)、物品管理1.呼吸机及附属物品：500mg/L

含氯消毒剂擦拭外

壳，按钮、面板则用75%酒精擦拭，每天1次。耐

高热的物品如金属接头、湿化罐等，首选压力蒸

汽灭菌。不耐高热的物品如一些种类的呼吸机螺

纹管、雾化器，首选洗净消毒装置进行洗净、80℃~93℃消毒、烘干自动完成，清洁干燥封闭

保存备用。亦可选择氧化电位水、0.1%过氧乙酸

或500mg/L

含氯消毒剂浸泡消毒，无菌水冲洗晾

干密闭保存备用。不必对呼吸机的内部进行常规

消毒。52ICU医院感染预防控制2.其他医疗仪器：诊疗、护理病人过程中所使用的非一次性物品，如监护仪、输液泵、

微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量

表、心电图机等，尤其是频繁接触的物体

表面，如仪器的按钮、操作面板，应每天

仔细消毒擦拭，建议用75%酒精消毒。对于感染或携带MRSA

或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一

用一消毒。53ICU医院感染预防控制3.护理站桌面、病人的床、床栏、床旁桌、床头柜、治疗车、药品柜、门把手等，每天用500

mg/L含氯消毒剂擦拭。电话按键、

电脑键盘、鼠标等，应定期用75%酒精擦

拭消毒。当这些物品有血迹或体液污染时，

应立即使用1000mg/L

含氯消毒剂擦拭消毒。

为避免含氯消毒剂对物品的腐蚀，消毒一定的时间(通常15min)

后，应使用清水擦

抹。54ICU医院感染预防控制4.勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换、枕芯、被褥等使

用时应防止体液浸湿污染。5.便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：1000mg/L

含

氯消毒剂浸泡30min。55ICU医院感染预防控制(七)、环境管理1.

空气：开窗通风、机械通风是保持I

CU室

内空气流通、降低空气微生物密度的最

好方法。洁净ICU,

气体交换每小时至少

12次。普通ICU,

建议开窗换气每日2~3

次，每次20~30

min

。室外尘埃密度较高

的ICU,

自然通风对精密仪器防护存在隐

患。56ICU医院感染预防控制动态空气消毒器，可作为替代方法，但要正确估算仪器的数量和安放位置，并

进行效果评价。不建议紫外线照射或消

毒剂喷洒消毒空气。负压隔离病室气体

交换每小时至少6次。57ICU医院感染预防控制2.墙面的门窗：应保持无尘和清洁，更不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有

血迹或体液污染时，应立即用1000

mg/L含

氯消毒剂擦拭消毒。各室抹布应分开使用，

使用后清洗消毒，晾干分类放置。58ICU医院感染预防控制3.地面：所有地面，包括病人房间、走道、污物间、洗手间、储藏室、器材室，每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。对于多重耐

药菌流行或有医院感染暴发的ICU,

必须彩

消毒剂消毒地面，每日至少一次，推荐的

消毒剂包括0.2%过氧乙酸和1000mg/L

含氯

消毒剂，但后者刺激味较大。59ICU医院感染预防控制在地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000

mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置每天至少消毒1次，可用巴斯德消毒法(常用65℃10min)

或消毒剂浸泡消毒。60ICU医院感染预防控制4.禁止在室内摆放干花、鲜花或盆栽植物。5.

不宜在室内入走廊铺设地毯，不宜在ICU入口处放置踏脚垫并喷洒消毒剂，不宜在门

把手上缠绕布类并喷洒消毒剂。61ICU医院感染预防控制(八)、抗菌药物管理参见卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》。62ICU医院感染预防控制(

九)、医疗废物与排泄物管理1.处理废物与排泄物时医务人员应做好自我防护，防止体液接触暴露和锐器伤。2.拥有ICU

的医院，应有完善的污水处理系统，病人的感染性液体可直接倾倒入下水道。否则在倾倒之前和之后应向下水道加倒含氯消毒剂。63ICU医院感染预防控制3.生活废物弃置于黑色垃圾袋内密闭运送到生活废物集中处置地点。医疗废物按照《医疗废物分类目录》要求分类收集、密

闭运送至医疗机构医疗废物暂存地，由指

定机构集中无害化处理。4.病人的尿液、粪便、分泌物和排泄物应倒

入病人的厕所或专门的洗涤池内。5.ICU

室内盛装废物的容器应保持清洁，但不必加盖。64ICU医院感染预防控制(十)、监测与监督1.应常规监测ICU

医院感