输液反应的原因分析及其预防【-】课件

输液反应的原因分析及其预防

第三军医大学新桥医院药学部张恩娟

1输液反应的原因分析及其预防

第三军医大学新桥医院药学部1大输液、输液与输液疗法静脉输液给药的危害输液给药的适应症输液给药量的问题大输液与输液反应输液反应的类型提纲2大输液、输液与输液疗法提纲2常见输液反应的临床表现1.热原反应特点2.热原样反应3.过敏反应4.细菌污染引起的反应3常见输液反应的临床表现3输液反应原因分析1.药物大输液添加药物大容量注射液选择热原累加微粒累加2.输液器材质量4输液反应原因分析43.输液配制操作4.输液环境5.患者因素6.输液速度输液反应的预防53.输液配制操作5大输液：即大容量注射剂，一般≥100ml质量特殊要求：pH值4-9，与血浆等渗、等张输液（习惯称呼）=输液疗法（学称）输液疗法优点：生物利用度100%药效发挥快静脉序贯给药或联合给药方便大输液、输液与输液疗法6大输液：即大容量注射剂，一般≥100ml大输液、输液与输液疗输液给药的特点：直接进入体循环危害：显性和隐性、迅速强烈和慢性致毒双重危害性热原毒性（异性蛋白、磷脂、多糖等）——发热反应剧毒药或病菌——死亡不溶性微粒—末稍循环血管阻塞、组织肉牙肿、肺动脉炎、肿瘤、热原反应输液量大、滴速过快—肺水肿、心脏病提示：输液给药是风险较大的给药方式！！！静脉输液给药的危害7输液给药的特点：直接进入体循环静脉输液给药的危害7

慢性疾病确需适量输液给药进食困难，需补充营养素术后大量失血者严重脱水者危重患者急需抢救者提示：大量输液时注意电解质平衡输液给药的适应症8慢性疾病确需适量输液给药输液给药的适应症8适量——调节治疗作用过多——电解质紊乱、肾病、心脏病患者病情加重过少——脱水患者延误治疗；药液浓度过高发生不良反应儿童、老年患者——适量是关键输液给药量的问题9适量——调节治疗作用输液给药量的问题9大输液作用：补充体液、纠正酸中毒、补充电解质、专属性治疗作为添加药物的溶媒或载体输液反应的定义：

是采用输液疗法产生各种不良反应的统称。输液反应的原因：

药物、输液器具、输液操作、输液环境、联合用药、输液量及速度、个体差异等。提示：

大输液只是可能导致发生输液反应的多种因素中的一种，并非所有的输液反应都是由大输液引起的，临床发生输液反应时要认真分析可能的原因，以便于预防。大输液与输液反应10大输液作用：大输液与输液反应10热原反应热原样反应过敏反应细菌污染引起的反应输液反应的类型11热原反应输液反应的类型11常见输液反应的临床表现12常见输液反应的临床表现12致热物质——细菌内毒素原因——热原超标热原累加超过耐受量个体差异主要临床表现：体温升高甚至高热，伴之寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压快速升高、白细胞下降、重者有恶心、呕吐、头痛、昏迷、休克、死亡。热原反应的特点：双热峰，一般在1~3小时内有2次体温上升第一峰是内毒素直接作用于下丘脑体温中枢第二峰是外来性致热物质被体内多核白细胞吞噬后再从白细胞分离出来的致热物质称白细胞热原，毒性比内毒素高100倍，可使体温上升到40℃，甚至更高。热原反应临床表现13致热物质——细菌内毒素热原反应临床表现13致热物质：不溶性微粒原因：不溶性微粒超过限量或个体耐受阈值临床表现：显性表现同热原反应相似隐性表现无法判断热原样反应临床表现14致热物质：不溶性微粒热原样反应临床表现14原因：药物个体差异一般表现：皮肤瘙痒、红斑样皮疹严重表现：头痛、头昏、心慌、发热、甚至发生恶心、呕吐、口唇发绀、面色苍白、四肢冰凉、神志模糊等，更严重者休克、死亡。提示：要注意与热原反应的区别，因抢救、处理措施完全不同。过敏反应临床表现15原因：药物过敏反应临床表现15原因：药物或器材被细菌或真菌污染，如输液瓶破裂、输液器长霉等。后果：菌血症或败血症。提示：虽然此种情况较其它反应少见，但一旦发生后果严重，应引起高度重视。细菌污染引起的反应临床表现16原因：药物或器材被细菌或真菌污染，细菌污染引起的反应临床表现输液反应原因分析17输液反应原因分析17药物—大输液质量提高背景：GMP、GPP实施玻璃瓶一次性使用天然胶塞的淘汰

结果：输液质量提高，由输液质量不合格引起的热原反应少见。可能引发热原反应的情况：玻瓶破损或瓶盖松动药物原因分析18药物—大输液药物原因分析18

较常见，确认方法是诱因排除法

添加药物质量不合格特点：使用相同批号药品发生反应例1：门冬酸钾镁15例反应（无菌、热原不合格）例2：β-内酰胺类过敏反应，高分子微量杂质

原因分析药物—添加药物19较常见，确认方法是诱因排除法原因分析药物—添加药物1

添加药物剂量过大药物类别：作用平缓、保健品结果：增大剂量不良反应增加例：48例肌苷注射液引起输液反应，与剂量有关另有158例输液反应病例中，有15例为药物剂量过大引起提示：药物用量应依据法定说明书为准，不可任意超剂量使用原因分析药物—添加药物20添加药物剂量过大原因分析药物—添加药物20

药物在体外发生配伍禁忌、引发输液反应配伍禁忌包括：pH变化导致溶解度变化，药物间发生理化变化（分解、聚合）

pH值变化导致药物析出例：20%磺胺嘧啶钠注射液+10%葡萄糖注射液结果：SD析出处理原则：用生理盐水配制已析出结晶加入适量NaHCO3注射液调pH8-10原因分析药物—添加药物21药物在体外发生配伍禁忌、引发输液反应原因分析

部分药物在不同环境中溶解度不同而析出例：20%甘露醇、0.1%无环鸟苷等过饱和或饱和溶液遇冷则析出结晶

防止办法：注意贮藏环境的温度购买质量较好的产品加热溶解后输注药物—添加药物原因分析22部分药物在不同环境中溶解度不同而析出药物—添加药物原因化学性不合理混合例1：青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定，pH＞8或＜5，则迅速水解青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀

提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用药物—添加药物原因分析23化学性不合理混合药物—添加药物原因分析23化学性不合理混合皮质激素类+中性或偏碱性的注射液→沉淀浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱Vc+氨茶碱→分解反应提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。药物—添加药物原因分析24化学性不合理混合药物—添加药物原因分析24药物致热有些药物给药后会使患者发生类似输液反应的药物热，应注意与输液反应区别。如：干扰素、胸腺素、丙种球蛋白等免疫调节剂特点：初次使用体温升高可致38℃，随着使用时间延长逐渐适应。

提示：要正确区分药物致热和输液反应，处理原则不同药物—添加药物原因分析25药物致热药物—添加药物原因分析25药物浓度过高例1：乳酸红霉素+生理盐水→沉淀乳酸红霉素+葡萄糖注射液→浓度＜1mg/ml＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎例2：kcl注射液浓度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分钟例3：青霉素G钠1万u~2万u/ml提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其配制浓度并控制滴速药物—添加药物原因分析26药物浓度过高药物—添加药物原因分析26林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐→沉淀中药注射剂（复方丹参、β-七叶皂苷）+生理盐水→沉淀（盐析）提示：林格氏液一般不可用来配制药物；药物溶媒应正确选择药物—大容量注射剂选择不当原因分析27林格氏液+碳酸氢盐、碳酸盐、磷酸盐、硫酸盐、酒石酸盐→沉淀药细菌性热原＞1μg/kg.h，即可发生热原反应细菌内毒素检查为限量检查多种合格药品相加→热原不合格例1：某病区G、S500ml+0.5g甲硝唑+庆大霉素16万u→8例热原反应检测结果：每种药单独检查内毒素合格混合液检查内毒素不合格药物—热原累加原因分析28细菌性热原＞1μg/kg.h，即可发生热原反应药物—热原累加例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果洁净工作台无菌条件下，模拟临床用药复配检查均不合格，但药物单独检查均合格提示：热原合格的多种药品混合后，由于热原累加，患者可能发生热原反应，实际工作中应尽可能减少药物配伍使用。原因分析29例2：另有5例散在热原反应复试检查分析结果原因分析29不溶性微粒进入人体危害：隐性局部微小血管堵塞、供血不足、组织缺氧、静脉炎、肉牙肿、肿瘤显性：过敏反应和热原样反应药典≥100ml有严格限制小容量及粉针则没有不溶性微粒规定药物—微粒累加原因分析30不溶性微粒进入人体危害：药物—微粒累加原因分析30引起不溶性微粒超标的原因：大输液—一般均合格中药针剂、粉针—不溶性微粒难控制。杂质去除难、输液混合后发生配伍变化，大分子析出配液顺序不当导致微粒超标如：Vc、川芎嗪注射液Vc、川芎嗪分别加入5%G、S中——合格Vc+川芎嗪→5%G、S中——不合格药物—微粒累加原因分析31引起不溶性微粒超标的原因：药物—微粒累加原因分析31例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占72.15%。例：26瓶散在输液反应残留液检验结果84.6%微粒超标，大多为肉眼可见的液体混浊及少量块状物，过滤，显微镜下观察多为纤维、白块、白点、胶塞、涤纶碎屑。提示：在配制、使用输液时，应重视不容性微粒超标而带来的危害。药物—微粒累加原因分析32例：309瓶加药输液检查结果，其中224瓶有肉眼可见异物，占输液器质量检查结果：7个厂家7批次，4批不合格，微生物污染严重采集42份样品，有菌生长占45.24%，贮存期↑，污染严重，6个月内污染率为14.3%，＞6个月污染率76.2%一次性注射器的灭菌合格率仅为59.3%大部分厂家生产的一次性注射器澄明度不合格注射器和输液器的热原不合格引起集中输液反应输液滤器较好的可截留≥10um的微粒甚至≥2um微粒，差的几乎不起作用提示：输液器材的质量好坏，直接影响输液的质量，也是引起输液反应的重要原因。输液器材质量原因分析33输液器质量检查结果：输液器材质量原因分析33正确的配制输液要求：认真核对患者、医嘱的相关信息仔细检查药品名称、批号、效期、质量正确选择合适的大容量注射液联合用药时注意防止配伍禁忌现配现用，杜绝配好的输液长时间放置后使用配药操作要正规（无菌操作，安瓿锯割、消毒脱碘）提示：正规的输液配制是确保输液质量的重要环节输液配制操作原因分析34正确的配制输液要求：输液配制操作原因分析34输液反应与季节的关系7、8月份输液反应发生率最高寒冷冬季由于温差较大，容易发生输液反应主要是老龄患者及冠心病、高血压、脑梗塞、体弱者输液包装设计与输液反应输液瓶（玻璃瓶和塑料瓶）进气加压针，使输液瓶变成洗气瓶输液主要污染源来自输液时病房空气中的粉尘、细菌等提示：应加强输液环境的卫生及温度控制，有条件的医院应更换输液包装输液环境原因分析35输液反应与季节的关系输液环境原因分析35疾病原因：上呼吸道感染、咽炎等病情发展出现体温升高其它炎症发热性疾病或体虚、免疫力失调等输液反应发生率偏高脑血管系统疾病、放、化疗肿瘤患者对细菌内毒素敏感性高（举例）脑梗塞患者对Na+敏感，应避免含Na+输液，可减少输液反应患者因素原因分析36疾病原因：患者因素原因分析36患者年龄老年患者、婴幼儿等免疫功能低下或不健全，对内毒素敏感，输液反应发生率高例：对150例输液反应分析发现，＜9岁，＞50岁及产妇占63%人体差异患者对细菌内毒素的量均有一个耐受范围，即细菌内毒素的耐受阈值。不同的患者其耐受阈值不同，故同一厂家同一批号的注射剂绝大多数患者应用安全，但个别仍会发生输液反应。提示：不同的疾病、不同的年龄、不同的个体对细菌内毒素耐受性不同，输液反应发生率不同。原因分析37患者年龄原因分析37滴速过快的后果可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应内毒素阈值5Eμ/kg.h提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速输液速度原因分析38滴速过快的后果输液速度原因分析38输液反应的预防39输液反应的预防39

除了药物热外其它无论是任何原因引起的输液反应首要的处理原则是：立即停止输液。发生输液反应后应注意鉴别所属类别，以便对症处理，临床常见的输液反应以热原反应和药物过敏反应最为常见，且二者有相似的临床症状，但处理原则不同，应加以区别。40除了药物热外其它无论是任何原因引起的输液反应首要的处理原则药物过敏反应和热原反应的鉴别要点

热原反应过敏反应致病因素发病机制

过敏体质发生人群临床表现

热原检测热原（内毒素）内毒素作用于体温调节中枢

无关可群体发病寒战高热，双热峰一般不会出现皮疹严重者可出现休克，但较少见一般不会出现支气痉挛和喉头水肿多阳性药物本身首次接触某种药物后，使机体致敏，再次接触同一药物时，引起变态反应。密切相关与个体相关，不会群体发病可有发热，但体温一般相对低多不伴有寒战皮疹常见休克（可不伴有其他的过敏症状），属于Ⅰ型变态反应常伴有支气管痉挛和喉头水肿

阴性41药物过敏反应和热原反应的鉴别要点

热原反应过敏反应选择优质的药品和输液器材，以及安全的输液包装材料。配制输液要严格按操作规程进行，防止污染、防止分解。要注意保持配制间及病房清洁，常消毒，配液人员要加强个人卫生。有条件的单位应建立静脉输液配置中心或在超净化台上配制输液。42选择优质的药品和输液器材，以及安全的输液包装材料。42尽量避免过多联合用药，必须联用时要注意配伍禁忌。要加强巡视，避免发生药疗事故，特别是年老体弱者更应注意观察。加强学习，及时了解药物相关知识及信息。要建立输液反应登记报告制度，出现输液反应应认真登记，以便查找原因。43尽量避免过多联合用药，必须联用时要注意配伍禁忌。43谢谢！44谢谢！44Cm6#Kue-TDn7!Lvf+TEo8$Mwg0UEp9%Nxh1VFp9&Oyi2WGqa&Pzj3XHrb*PAk4YIsc(QAk5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh1WGqa&Oyi2WHrb*Pzj3XHrc(QAk4YIsc)RBl5ZJtd)SCm6#Kue-SCn7!Lvf+TDn8$Mwg0UEo8%Nxh1VFp9%Oyi2WGqa&Oyj3XHrb*Pzj4YIsc(QAk4ZJtd)RBl5ZJue-SCm6#Kuf+TDn7!Lvf0UEo8$Mwg0VFp9%Nxh1VFqa&Oyi2WGqb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(QBl5ZJtd)RBm6#Kue-SCm7!Lvf+TDn7!Mwg0UEo8$Mxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3XIsc(QAk4YItd)RBl5ZJte-SCm6#Kue-TDn7!Lvf+TEk5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Kvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh1VGqa&Oyi2WGrb*Pzj3XHrc(QAk4YIsc)RBl5ZJtd)RCm6#Kue-SCn7!Lvf+TDn8$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nyi2WGqa&Oyj3XHrb*Pzj4YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJue-SCm6#Kuf+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UFp9%Nxh1VFqa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*QAk4YIsc(QBl5ZJtd)RBm6#Kue-SCm6!Lvf+TDn7!Mwg0UEo8$Mxh1VFp9%Nxh2WGqa&Oyi2XHrb*Pzj3XIsc(QAk4YItd)RBl5ZJtd-SCm6#Kue-TDn7!Lvf+TEo8$Mwg0UEo9%Nxh1VFp9&Oyi2WGqa&Pzj3XHrb*Pzk4YIsc(QAk5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh1WGqa&Oyi2WGrb*Pzj3XHrc(QAk4YFp9%Nyi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJte-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UFp9%Nxh1VFpa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*QAk4YIsc(QAl5ZJtd)RBl6#Kue-SCm6!Lvf+TDn7!Mwg0UEo8$Mwh1VFp9%Nxh2WGqa&Oyi2XHrb*Pzj3XHsc(QAk4YIsd)RBl5ZJtd-SCm6#Kue-SDn7!Lvf+TDo8$Mwg0UEo9%Nxh1VFp9&Oyi2WGqa&Ozj3XHrb*Pzk4YIsc(QAk5ZJtd)RBl5ZKue-SCm6#Kvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh1VGqa&Oyi2WGrb*Pzj3XHrc(QAk4YIsc(RBl5ZJtd)RCm6#Kue-SCn7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nyi2WGqa&Oyj3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJue-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UFp9%Nxh1VFqa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*QAk4YIsc(QBl5ZJtd)RBl6#Kue-SCm6XHsc(QAk4YIsd)RBl5ZJtd)SCm6#Kue-SDn7!Lvf+TDo8$Mwg0UEo8%Nxh1VFp9%Oyi2WGqa&Ozj3XHrb*Pzk4YIsc(QAk4ZJtd)RBl5ZKue-SCm6#Kvf+TDn7!Lvf0UEo8$Mwg0VFp9%Nxh1VGqa&Oyi2WGqb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(RBl5ZJtd)RCm6#Kue-SCm7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJte-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UEp9%Nxh1VFpa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*PAk4YIsc(QAl5ZJtd)RBl6#Kue-SCm6!Lvf+TDn7!Lwg0UEo8$Mwh1VFp9%Nxh2WGqa&Oyi2WHrb*Pzj3XHsc(QAk4YIsd)RBl5ZJtd-SCm6#Kue-SDn7!Lvf+TDo8$Mwg0UEo9%Nxh1VFp9%Oyi2WGqa&Ozj3XHrb*Pzk4YIsc(QAk4ZJtd)RBl5ZKue-SCm6#Kvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg0VFp9%Nxh1VGqa&Oyi2WGrb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(RBl5ZJtd)RCm6#Kue-SCn7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nyi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJue-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UFp9%Nxh1VFpa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*QAk4YIsc(QAl5ZJtd)RBl6#Kue-SCm6!Lvf+TDn7!Mwg0UEo8$Mwh1VFp9%Nxh2WGqa&Oyi2XHrb*Pzj3XHsc(QAk4YIsd)RBl5ZJtd-SCm6#Kue-TDn7!Lvf+TDo8$Mwg0UEo9%Nxh1VFp9&Oyi2WGqa&Ozj3XHrb*Pzk4YIsc(QAh1VGqa&Oyi2WGqb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(RBl5ZJtd)RBm6#Kue-SCm7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YItd)RBl5ZJte-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+TEo8$Mwg0UEp9%Nxh1VFpa&Oyi2WGqa*Pzj3XHrb*PAk4YIsc(QAl5ZJtd)RBl6#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lwg0UEo8$Mwh1VFp9%Nxh2WGqa&Oyi2WHrb*Pzj3XHsc(QAk4YIsd)RBl5ZJtd)SCm6#Kue-SDn7!Lvf+TDo8$Mwg0UEo8%Nxh1VFp9%Oyi2WGqa&Ozj3XHrb*Pzk4YIsc(QAk4ZJtd)RBl5ZKue-SCm6#Kvf+TDn7!Lvf0UEo8$Mwg0VFp9%Nxh1VGqa&Oyi2WGrb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(RBl5ZJtd)RCm6#Kue-SCm7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Nxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJte-SCm6#Kue+TDn7!Lsc(QAl5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lwg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh1WGqa&Oyi2WHrb*Pzj3XHrc(QAk4YIsc)RBl5ZJtd)SCm6#Kue-SDn7!Lvf+TDn8$Mwg0UEo8%Nxh1VFp9%Oyi2WGqa&Oyj3XHrb*Pzj4YIsc(QAk4ZJtd)RBl5ZKue-SCm6#Kuf+TDn7!Lvf0UEo8$Mwg0VFp9%Nxh1VFqa&Oyi2WGqb*Pzj3XHrb(QAk4YIsc(QBl5ZJtd)RBm6#Kue-SCm7!Lvf+TDn7$Mwg0UEo8$Mxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi3XHrb*Pzj3XIsc(QAk4YItd)RBl5ZJte-SCm6#Kue+TDn7!Lvf+TEo8$Mwg0UEp9%Nxh1VFpa&Oyi2WGqa&Pzj3XHrb*PAk4YIsc(QAl5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lwg0UEo8$Mwh1VFp9%Nxh1WGqa&Oyi2WHrb*Pzj3XHsc(QAk4YIsc)RBl5ZJtd)SCm6#Krb*Pzj4YIsc(QAk4YJtd)RBl5ZJue-SCm6#Kuf+TDn7!Lvf+UEo8$Mwg0UFp9%Nxh1VFqa&Oyi2WGqb*Pzj3XHrb*QAk4YIsc(QBl5ZJtd)RBm6#Kue-SCm6!Lvf+TDn7!Mwg0UEo8$Mxh1VFp9%Nxi2WGqa&Oyi2XHrb*Pzj3XIsc(QAk4YItd)RBl5ZJtd-SCm6#Kue-TDn7!Lvf+TEo8$Mwg0UEo9%Nxh1VFp9&Oyi2WGqa&Pzj3XHrb*PAk4YIsc(QAk5ZJtd)RBl5#Kue-SCm6#Lvf+TDn7!Lvg0UEo8$Mwg1VFp9%Nxh