急性心肌梗死的诊治课件

急性心肌梗死

AMI郧县中医院心内科急性心肌梗死郧县中医院心内科1概述

由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌因持久而严重的缺血引起坏死。临床上表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛与发热，ECG反映心肌急性缺血﹑损伤﹑坏死的演变过程，以及血清心肌坏死标记物增高；可发生心律失常﹑心衰或休克。属于冠心病的严重类型。概述由于冠状动脉急性闭塞，使部分心肌2【病因和发病机理】

【病因和发病机理】3发病机理凌晨交感神经兴奋饱餐、血脂增高、血黏度增加重体力活动或过度情绪激动应急状态：休克、外科手术等冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓形成

斑块破裂常见诱因

发病机理凌晨交感神经兴奋冠状动脉粥样硬化→易损斑块破裂→血栓4病理

冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支以上，完全闭塞的管腔内半数以上有血栓形成。常见受累血管为前降支、右冠、回旋支、左主干。病理冠状动脉有广泛病变，至少1支，多数2支，也可以3支5病理血管狭窄>75%以上，单支或多支LAD：LV前壁、心尖部、下侧壁、前间隔、前组乳头肌LCX：LV高侧壁、膈面，LARCA：LV膈面、后间隔、RV，SAN，AVN病理6急性心肌梗死的诊治课件7急性心肌梗死的诊治课件8急性心肌梗死的诊治课件9病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周病理冠脉闭塞心肌溶解坏死肉芽形成纤维疤痕形成30分钟6-8周10ST抬高性心梗（STEMI）非ST抬高性心梗（NSTEMI）ST抬高性心梗（STEMI）11心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死1~2小时——心肌凝固性坏死，间质水肿，炎性细胞浸润6~8周——瘢痕愈合全层坏死——透壁性心梗——Q波梗死<1/2全层——心内膜下心梗——非Q波坏死心壁向外膨出——室壁瘤心肌病变冠脉闭塞20~30分钟——少数坏死12心肌梗死心脏破裂心肌纤维化室壁瘤心肌梗死心脏破裂心肌纤维化室壁瘤13病理生理

心室收缩与舒张功能异常

泵衰竭（Killip分级）

心室重构（remodeling）

梗死区变薄非梗死区变厚左室收缩末期容积↑病理生理心室收缩与舒张功能异常泵衰竭（Killip分级）14【临床表现】一、先兆

心肌梗死约半数病人在发病前数天可有先兆，多表现为心绞痛症状较前加重，发作次数频发，硝酸甘油不能缓解。

【临床表现】一、先兆心肌梗死约半数病人在发15临床表现临床表现16临床表现二、症状1.疼痛心前区胸骨后剧烈而持久的疼痛，长达数小时或数天，硝酸甘油不能缓解，伴有烦躁不安或恐惧，面色苍白，大汗。少数无疼痛或表现为不典型疼痛。临床表现二、症状17症状

2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，发热一般在38度左右。3.胃肠道症状1/3患者伴有恶心，呕吐和上腹痛，腹胀，呃逆。症状2.全身症状发热，白细胞增高和红细胞沉降率增快等，18问题心肌梗死最显著的症状是什么？剧烈胸痛问题剧烈胸痛19症状4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时内。以室性心律失常为最多，尤其是室性早搏；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞。症状4.心律失常多发生于起病后1～2周内，尤其24小时20症状5.低血压和休克

疼痛中血压下降常见，可持续数周，且不能恢复至以往水平。如疼痛缓解而收缩压低于80mmHg，患者烦躁不安﹑面色苍白﹑皮肤湿冷﹑脉搏细弱﹑大汗淋漓﹑尿量减少（＜20ml/min）神志迟钝﹑甚至昏厥者为休克表现。主要为心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所至。症状5.低血压和休克疼痛中血压下降常见，可持续数周，21症状6.心力衰竭

主要是急性左心衰竭，病人出现呼吸困难﹑咳嗽﹑紫绀﹑烦躁等，严重者发生急性肺水肿或进而发生右心衰竭的表现，出现颈静脉怒张﹑肝肿痛和水肿等。右心室心肌梗塞者，一开始即可出现右心衰竭的表现。症状6.心力衰竭22体征

心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马律。可有心包摩擦音或心脏杂音，发生心律失常﹑休克﹑或心力衰竭者出现有关的体征和血压变化。体征心脏浊音界扩大；第一心音减弱，可出现第三或第四心23实验室和其他检查实验室和其他检查24【心电图检查】有Q波心梗心电图特征性改变包括：1、宽而深的Q波——病理性Q波——坏死2、ST段抬高呈弓背向上型————损伤3、T波倒置———————————缺血应注意心电图的动态改变和定位【心电图检查】有Q波心梗心电图特征性改变包括：25【心电图检查】2、动态性改变数小时内：高大T波，二肢不对称数小时后：ST段抬高，弓背向上数小时~2天：病理性Q波，逐渐加深，R波减低数日~2周:ST段逐渐回落至基线，T波平坦、倒置数周~数月：T波倒置呈“V”形【心电图检查】2、动态性改变26心梗ECG定位前间壁：V1~V3前侧壁：V5~V7，Ⅰ，AVL广泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高侧壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8心梗ECG定位前间壁：V1~V327【放射性核素检查】

用99TC焦磷酸盐或201T1作心肌显像，阳性率达100%(TC—坏死心肌结合——热点TI—与正常心肌结合—冷点)判断心室功能、诊断梗死后造成室壁运动失调和室壁瘤。【放射性核素检查】用99TC焦磷酸盐或201T28心脏彩超作用：了解室壁运动，左室功能乳头肌功能，室壁瘤心脏彩超29【实验室检查】1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失2.血清心肌坏死标记物升高

肌红蛋白肌钙蛋白I或T敏感指标CK的同工酶CK-MB源于心脏，其诊断敏感性和特异性均极高。

【实验室检查】1.白细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失30心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间MYO1~2小时2~6小时1天cTnT或I3~12小时24小时5~12天CK-MB4小时16~24小时3~4天CPK6小时24小时3~4天GOT6~12小时24~48小时3~6天LDH8~10小时2~3天1~2周心肌标记物及动态改变*心肌标记物开始升高时间高峰时间持续时间31【诊断和鉴别诊断】

据临床表现特征性心电图改变血清心肌坏死标志物

诊断本病并不困难。【诊断和鉴别诊断】据临床表现32对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹痛或呕吐等表现而原因未明者，老年病人有：较重而持续较久的胸闷或胸痛者，无心电图特征性改变，也应考虑本病的可能。对于无痛的病人，诊断较困难。若病人突然出现休克、332007年10月全球心肌梗死统一定义2007年10月34急性心肌梗死定义当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准，均可诊断为心肌梗死：

急性心肌梗死定义35１.心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高，超过参考值上限(URL)99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:

①缺血症状;

②ECG提示新发缺血性改变[新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞(LBBB)];③ECG提示病理性Q波形成;④影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失

１.心脏生化标志物(cTn最佳)水平升高，超过参考值上限(U36

2.突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前

3.基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死

2.突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状37

4.基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍,同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据

5.病理发现急性心肌梗死

4.基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术38

陈旧性心肌梗定义

陈旧性心肌梗定义

39

满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死:

1.新出现的病理性Q波(伴或不伴症状)

2.影像学证据显示局部存活心肌丢失(变薄、无收缩),缺乏非缺血性原因

3.病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死

满足以下任何一项标准均可诊断为陈40心肌梗死临床分型

心肌梗死临床分型41

1型

由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹层)引起的与缺血相关的自发性心肌梗死

2型

继发于氧耗增加或氧供减少(如冠脉痉挛、冠脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压)导致缺血的心肌梗死

3型

突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据,但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前

4a型

与PCI相关的心肌梗死

4b型

尸检或冠脉造影证实与支架血栓相关的心肌梗死

5型

与CABG相关的心肌梗死

1型

由原发冠脉事件(如斑块侵蚀/破裂、裂隙或夹42

注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死心肌梗死不包括CABG中由于机械损伤所致的心肌细胞死亡,也不包括其他混杂因素造成的心肌坏死,如肾功能衰竭、心力衰竭、电复律、电生理消融、脓毒症、心肌炎、心脏毒性药物或浸润性疾病等注:有时患者可能同时或先后出现一种以上类型的心肌梗死43心肌梗死急性期的心电图表现心肌梗死急性期的心电图表现44根据坏死面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌的10%)、中面积(左室心肌的10%~30%)和大面积(大于左室心肌的30%)坏死。也可根据心肌坏死部位进行分类根据坏死面积可将心肌梗死分为:局灶坏死、小面积(小于左室心肌45【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂2.心脏破裂3.室壁膨胀瘤4.栓塞5.心肌梗死后综合症。【并发症】1.乳头肌功能失调或断裂461、乳头肌功能失调或断裂轻者：HF——顽固性HF重者：急性肺水肿，死亡2、心脏破裂游离壁破裂——心包积血、压塞，死亡间隔穿孔——VSD3、栓塞：A栓塞：脑、肾、脾、四肢、V栓塞：肺动脉栓塞1、乳头肌功能失调或断裂474、室壁瘤临床表现及征象：心界左侧扩大，心尖搏动广泛，反常搏动心尖区收缩期杂音（粗糙）ECG：ST持续性抬高或恢复后再次抬高UCG，心室造影——确诊临床后果：顽固性HF，顽固性心律失常4、室壁瘤485、心肌梗死后综合征表现：MI后数周~数月，反复发生心包炎、肺炎、胸膜炎，发热、胸痛症状机制：机体对坏死物质的过敏反应5、心肌梗死后综合征49急性心肌梗死的诊治课件50【防治】

治疗原则：

保护和维护心脏功能，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，及时处理各种并发症。尽量使病人渡过急性期。【防治】治疗原则：51院前急救尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所用的时间及时给予相关的急救措施院前急救尽可能缩短病人就诊延误的时间和院前检查、处理、转运所52ST抬高的AMI治疗ST抬高的AMI治疗53一、监护和一般治疗1.休息:身心休息2.吸氧：间断、持续3.监测（CCU）4.护理:低盐低脂饮食,保持大便通畅、避免用力排便5.建立静脉通道6.阿斯匹林300mg7.氯比格雷300mg（有条件应用，护胃）一、监护和一般治疗1.休息:身心休息54二、解除疼痛度冷丁50~100mg肌注吗啡5~10mg皮下注射可待因30~60mg硝酸甘油中医药再灌注治疗可极为有效地缓解疼痛二、解除疼痛55心肌梗死最主要的治疗是什么？再灌注心肌心肌梗死最主要的治疗是什么？再灌注心肌56三、再灌注心肌

1.药物溶栓

尽早（3－6小时）应用溶解冠状动脉内血栓的药物以恢复心肌灌注，挽救濒死心肌或缩小心肌梗塞的范围，保护心室功能，并解除疼痛。三、再灌注心肌1.药物溶栓57常用药物尿激酶(UK)链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA)常用药物尿激酶(UK)58

溶栓疗法：

静脉：尿激酶,20万静推;100~150万静滴（30分钟内）

重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（r-tPA)：8mg静推，42mg静滴（30分）溶栓疗法：59溶栓禁忌症1、出血倾向2、年龄>70岁~75岁3、近期内有手术、活动性出血史4、难以控制的高血压>160/110mmHg5、发病>6小时，但来院时ST段仍抬高6、肝肾功能严重损害7、半年内有脑血管病史溶栓禁忌症1、出血倾向60再通指标一、直接指标：冠状动脉造影二、间接指标：1、ECG上ST段抬高于2小时内回降>50%2、胸痛2小时内基本消失3、2小时内出现再灌注性心律失常4、血清酶峰值提前（<14小时）再通指标一、直接指标：冠状动脉造影61

2.经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）

适用于溶栓有禁忌症或心源性休克应用升压药不能稳定者，或溶栓失败者。其优点是出血并发症少，残余狭窄轻，可改善冠脉血流及左室功能。近年有主张直接用PTCA使冠脉再通，认为再通率可达90%。急诊PTCA补救性PTCA——溶栓失败后延迟性PTCA——2周内择期PTCA———三月内2.经皮腔内冠脉介入治疗（PCI）62急诊PCI急诊PCI63四、消除心律失常1、VPB或警告性VPB：利多卡因，胺碘酮2、VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流电律3、Vf：非同步直流电复律4、心动过缓：阿托品5、AVB伴血液动力学障碍：起搏（一般不需要）6、快速室上性：药物，同步直流电律7、心脏停搏应