SQ-03-2022 畜禽产品调查表

CGFDC-SQ-03/2022畜禽产品调查表申请人（盖章）申请日期年月日中国绿色食品发展中心

填表说明一、本表适用于畜禽养殖、生鲜乳及禽蛋收集等。二、本表一式三份，中国绿色食品发展中心、省级工作机构和申请人各一份。三、本表应如实填写，所有栏目不得空缺，未填部分应说明理由。四、本表无签字、盖章无效。五、本表的内容可打印或用蓝、黑钢笔或签字笔填写，语言规范准确、印章（签名）端正清晰。六、本表可从中国绿色食品发展中心网站下载，用A4纸打印。七、本表由中国绿色食品发展中心负责解释。

一养殖场基本情况畜禽名称养殖面积放牧场所（万亩）栏舍（m2）基地位置生产组织形式养殖场基本情况产地是否位于生态环境良好、无污染地区，是否避开污染源？产地是否距离公路、铁路、生活区50m以上，距离工矿企业1km以上？天然牧场周边是否有矿区？养殖场常年主导风向的上风向是否有排放有毒有害物质的工矿企业？请简要描述养殖场周边情况注:1.相关标准见《绿色食品畜禽卫生防疫准则》（NY/T473）；2.“生产组织形式”填写自有基地（A）、基地入股型合作社（B）、流转土地统一经营（C）、公司+合作社（农户）（D）。

二养殖场基础设施养殖场是否有相应的防疫设施设备？请具体描述养殖场房舍照明、隔离、加热和通风等设施是否齐备且符合要求？请具体描述是否有符合要求的粪便储存设施？是否有粪便尿、污水处理设施设备？请具体描述是否有畜禽活动场所和遮荫设施？请说明养殖用水来源注:相关标准见《绿色食品畜禽卫生防疫准则》（NY/T473）。三养殖场管理措施是否具有针对当地易发的流行性疾病制定相关防疫和扑灭净化制度？养殖场生产区和生活区是否有效隔离？养殖场排水系统是否实行雨水、污水收集输送分离？畜禽粪便是否及时、单独清出？养殖场是否定期消毒？请描述使用消毒剂名称、用量、使用方法和使用时间是否建立了规范完整的养殖档案？绿色食品生产区和常规生产区域之间是否设置物理屏障？四畜禽饲料及饲料添加剂使用情况畜禽名称幼畜（禽雏）来源品种名称养殖规模年出栏量及产量养殖周期生长阶段饲料及饲料添加剂年用量（吨）来源用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）用量（吨）比例（%）1.使用酶制剂、微生物、多糖、寡糖、抗氧化剂、防腐剂、防霉剂、酸度调节剂、粘结剂、抗结块剂、稳定剂或乳化剂应填写添加剂具体通用名称。2.饲料及饲料添加剂，表格不足可自行增加行数。注:1.相关标准见《绿色食品饲料及饲料添加剂使用准则》（NY/T471）；2.“养殖周期”及“生长阶段”应包括从幼畜或幼雏到出栏。-4-五发酵饲料加工（含青贮、黄贮、发酵的各类饲料）原料名称年用量（吨）添加剂名称储存及防霉处理方法六饲料加工和存储工艺流程及工艺条件是否建立批次号追溯体系？饲料存储过程采取何种措施防潮、防鼠、防虫？请具体描述请说明如何防止绿色食品与非绿色食品饲料混淆？

七畜禽疫苗和药物使用情况畜禽名称疫苗使用情况疫苗名称接种时间兽药使用情况兽药名称批准文号用途使用时间停药期注:1.相关标准见《绿色食品兽药使用准则》（NY/T472）；2.表格不足可自行增加行数。八畜禽、生鲜乳收集和储运待宰畜禽如何运输？运输过程中采用何种措施防止运输应激？请具体描述生鲜乳如何收集？收集器具如何清洗消毒？请具体描述生鲜乳如何储存、运输？请具体描述请就上述内容，描述绿色食品与非绿色食品的区分管理措施

九禽蛋收集、包装和储运禽蛋如何收集、清洗？请具体描述如何包装？请描述包装车间、设备的清洁、消毒、杀菌方法及物质库房储藏条件是否能满足需要？请具体描述运输方式及保鲜措施等请就上述内容，描述绿色食品与非绿色食品的区分管理措施注：相关标准见《绿色食品包装通用准则》（NY/T658）和《绿色食品储藏运输准则》（NY/T1056）。十资源综合利用和废弃物处理养殖过程产生的污水是否经过无害化处理？污水排放是否符合国家或地方污染物排放标准