急诊与灾难医学04急性中毒2018课件

急性中毒人民卫生出版社People's

Medical

Publishing

House123本院医生及家属四人干蘑菇中毒

20170901黄洋二甲基亚硝胺中毒朱令铊中毒授课提纲1、总论2、

急性有机磷中毒3、

急性灭鼠剂中毒4、

百草枯中毒5、CO

中毒第

一

节总论人民卫生出版社People's

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House定义：中毒

(poisoning)

是指有毒化学物质进入人体后，达到中毒量而产生全身性损害。引起中毒的化学物质称为毒物

(

poison)根据来源和用途不同可将毒物分为：■

工业性毒物■

药

物■

农

药■

有毒动植物■

中毒有急性和慢性两大类

急

性

中

毒(acute

poisoning)-短时间内吸收大量毒物所致，起病急骤，症状严重，病情变化迅速，不及时治疗常危及生命慢性中毒(chronic

poisoning)-长时间吸收小量毒物的结果，起病缓慢，病程较长，缺乏特异性诊断指标，不属于急诊范畴中毒分类职业性中毒■

保管、使用、运输不注意防护·有毒原料、辅料、中间产物、成品生活性中毒·误食、意外接触有毒物质用药过量、自杀或谋害中毒原因毒物代谢毒物吸收■

呼吸道：

烟、雾、蒸气、气体

一氧化碳

消

化

道

：

各种毒物经口食入皮肤粘膜：苯胺、硝基苯、四乙铅、有机磷农药代谢解毒主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低■

少数在代谢后毒性反而增加(对硫磷氧化成对氧磷)毒物排出■

大多数毒物由肾排出■

一部分经呼吸道排出■

经粪便从消化道排出■

经皮肤排出■

乳汁排出中

毒

机

理局部刺激、腐蚀作用：强酸、强碱缺氧：

一氧化碳、硫化氢、氯气、氰化物等室息性毒物通过不同的途径阻碍氧的吸收、转运和利用。麻醉作用：有机溶剂(苯类)和吸入性麻醉药(乙醚)有强嗜脂性，而脑组织和细胞膜脂类含量高。抑制酶的活力：氰化物抑制细胞色素氧化酶，有机磷农药抑制胆碱酯酶，重金属抑制含巯基酶。干扰细胞膜和细胞器的生理功能：四氯化碳经氧化去氯产生三氯甲烷自由基，使肝细胞膜中脂肪酸

过氧化而导致线粒体、内质网变性、肝细胞坏死。受体竞争：如阿托品阻断胆碱能受体临床特点毒物接触史：毒物种类如何中毒：中毒的途径?中毒时间和中毒量发病原因生活情况、精神状况怀疑职业性中毒：询问职业、工种、工龄，接触

毒物的种类和时间、环境条件

、防护措施及是否发生过中毒

事故对无明确接触史的患者，出

现不明原因的抽搐、昏迷、

休克、呼吸困难等，都应想

到中毒的可能怀疑服毒自杀询问发病前精神状态，自

杀现场有无空药瓶、药袋

或剩余药物及标签等怀疑一氧化碳中毒：了解病人卧室有无炉火

及烟筒?同室人情况怀疑食物中毒询问进食的种类、来源

和同餐人员发病情况怀疑服药过量询问既往有何疾病

吃什么药及药量等注意临床表现4

皮肤粘膜症状烧灼伤皮肤颜色的改变发红、紫绀、黄染各种皮炎4

眼部症状

交大副小瞳孔改变瞳孔缩小瞳孔散大色视改变失明眼部器官损害4

呼吸系统症状异常呼吸气味呼吸频率改变呼吸增快呼吸减慢上呼吸道炎症肺炎哮喘肺水肿等4

神经系统及精神症状

昏迷谵妄惊厥肌纤维震颤瘫痪精神失常等临床表现泌尿系统症状尿

色

改

变尿

道

炎

症

状急性肾功能不全循环系统症状心律失常心脏骤停休克临床表现4

血液系统症状

贫血白细胞减少出血发生白血病消化系统症状急性胃肠炎症状肝大黄疸肝功异常临床表现如果患者出现不明原因的多器官功能不全，要高度警惕中毒可能!!!实验室检查常规检查血尿便常规：血尿、结晶、颜色血生化：肝、肾功能凝血血气毒物分析定

性定

量异常血红蛋白酶学检查中毒病人应注意检查神志状态(清醒、矇胧、昏迷或谵妄)患者衣物有无药(毒)渍、颜色和特殊气味皮肤有无皮炎性损害、伤口及出血等，皮肤、口唇颜色有无改变(紫绀、樱红、苍白或灰白色等)结膜有无充血，巩膜有无黄染，视力有无减退或突然失明急性中毒诊断：注意瞳孔大小，对光反应注意呼吸速率、节律，有无呼吸困难，肺部有无罗音，呼气有无特殊气味注意心率快慢，节律是否整齐，有无心律失常，以及血压高低情况注意呕吐物及排泄物(粪、尿)的颜色、气味，腹部有无疼痛注意有无肌肉颤动及痉挛急性中毒诊断中毒病人注意检查病情严重程度评估症状较轻无症状有症状但

尚稳定有生命危险31立即脱离中毒现场，终止与毒物接触。迅速清除体内已被吸收或尚未被吸收的毒物。如有可能，尽早使用特效解毒药。对症支持治疗。治疗原则治疗措施停止毒物接触清除体内尚未吸收的毒物催吐：昏迷、惊厥、腐蚀物质禁忌!洗胃：

6小时内效果好!不明原因的中

毒一般用清水。可留置胃管反复洗胃。洗胃液常见毒物注意事项牛奶、蛋清、植物油腐蚀性毒物液体石蜡汽油、煤油、甲醇等口服液体石蜡后再用清水洗胃10%活性炭悬液河豚、生物碱及其他多种毒物1:

5000高锰酸钾镇静催眠药、有机磷杀虫药、氰化物等对硫磷中毒禁用2%碳酸氢钠有机磷杀虫药、苯、汞等敌百虫及强酸中毒禁用10%氢氧化镁悬液硝酸、盐酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋氢氧化钠、氢氧化钾等生理盐水砷、硝酸银等石灰水上清液氟化钠、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸钠氰化物、汞、砷等0.3%过氧化氢阿片类、氰化物、高锰酸钾等洗胃液选择及注意事项导泻：不用油类泻药，20%硫酸镁。全肠道灌肠：高分子聚乙二醇等渗电解质溶液，2L/h。用于超过6小时，或导泻效果不好者。促进已吸收毒物的排出利尿和改变尿酸碱度：快速输液后速尿；碳酸氢钠，维生素C。供氧：高压氧。血液净化：血液透析：<500D,

水溶性，蛋白结合率低；

醇、水杨酸血液灌流：500-40000D,

水溶性和脂溶性，常首选!有机磷、毒鼠强、镇静催眠药。血浆置换：蛋白结合率高，分布容积小的大分子。蛇毒、毒蕈等生物毒最佳!血液Blood

静脉压Venous

Pressure液位

ULquid

LevelMonitor

检

测

器Liquid

BiockNip

阻

流

夹中毒常首选!血液灌流肝素注射器Heparin

Injector血液

保温器BloodTemperature气泡检测器Air-babble

Monitor灌流器Hemopertusion

Cattidge动脉压

Arterial

Pressure血泵

Blood

Pump-keeping

Device血液Blood特殊解毒药的应用金属中毒解毒药：氨羧螯合剂、巯基螯合剂高铁血红蛋白血症解毒药：亚甲蓝氰化物中毒解毒药：亚硝酸盐-硫代硫酸钠中枢神经抑制剂中毒解毒药：纳洛酮对症治疗中毒性肾功能衰竭·

由急性溶血致肾衰者，静滴低分

子右旋糖酐，应用碳酸氢钠碱化尿

液。·解除血管痉挛，增加肾血流量

·必要时透析治法急性中毒性肝炎急性中毒性肝炎：卧床休息，

供足热量，积极解毒和保肝

治疗中毒性脑水肿脱水药物、降温和冬眠疗法，

肾上腺皮质激素、高压氧、

保护脑细胞药物等中毒性肺水肿增加肺泡气体交换，减少渗

出、纠正缺氧。激素、气管

解痉药、抗感染、利尿剂等急性中毒治疗对症治疗，

帮助危重病

人度过险关急性有机磷杀虫药中毒人民卫生出版社People's

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House第二节生产性中毒使用性中毒

生活性中毒病因有机磷杀虫剂：属于有机磷酸酯或硫代磷酸酯类化合物造成中毒最常见的农药!(>80%)剧

毒

类■

如甲拌磷(3911)、内吸磷(1059)、对硫磷(1605)高

毒

类■

甲基对硫磷、甲胺磷、氧乐果、敌敌畏中

度

毒

类■

乐果、敌百虫、乙酰甲胺磷(高灭磷)低

毒

类■

马拉硫磷有机磷杀虫药分类主要在肝通过氧化、还原、水解、结合毒性降低■

少数在代谢后毒性反而增加(对硫磷氧化成对氧磷，敌百虫代

谢为敌敌畏，通过水解反应毒性减弱)毒物排出■

大多数毒物由肾排出■

一部分经呼吸道排出·

48

小时后可以排尽，不蓄积。毒物的吸收、代谢、排出毒物吸收■

消化道：肝脏浓度最高■

呼吸道皮

肤

粘

膜代谢解毒胆碱酯酶可分真性和假性胆碱酯酶信使乙酰胆碱

堆

积

M样、

N样(后期抑制)、中枢系统红细胞的乙酰胆碱酯酶恢复慢，须待

红细胞再生。数月恢复!乙酰胆碱酯酶有机磷杀虫药神经末梢恢复较快次日恢复!有机磷杀虫药中毒发病机制磷酰化胆碱酯酶(无功能)有机磷杀虫药中毒临床表现1.急性中毒表现2.

反跳3.迟发性多发性神经病4.中间型综合征平滑肌痉挛毒蕈碱样症状腺体分泌

增加恶心，呕吐，腹痛，

腹泻、瞳孔缩小，视物模糊多汗，流涎，流泪，

流涕，多痰，肺部

湿啰音有机磷杀虫药中毒临床表现毒蕈碱样表现

出现最早■

M样症状

副交感神经兴奋所致兴奋骨骼肌

运动终板烟碱样症状肾上腺髓质分泌烟碱样表现■

N样症状，先兴奋后抑制，小剂量兴奋大剂量抑制肌颤，肌痉挛，全身紧束感，肌无力，肌

麻痹，呼吸肌麻痹皮肤苍白，心率加

快，血压高中枢神经系统症状：初期过度兴奋，表现为头晕，头痛，情绪不稳后期出现抑制症状，如嗜睡、乏力、精神恍惚、昏迷。严重者可出现脑水肿，表现为抽搐、瞳孔不等大可出现中枢神经系统表现■

头晕、头痛，严重者有抽搐和昏迷。

长托宁有优势!残留、重吸收、药量不够迟发性多发性神经病■

中毒症状消失后2～3周，感觉、运动型多发性神经病变表现■

非胆碱酯酶被抑制，神经靶酯酶被抑制并老化。反跳：

乐果和马拉硫磷口服中毒容易出现，稳定期数天至一周病情突然恶化，再次出现胆碱能危象，昏迷、肺水肿、猝死。中

间

型

综

合

征

一组以肌无力为突出表现的综合征。介于胆碱能危象和迟发性神经病之间

1-4天曲颈肌、四肢近端肌肉、3-7,9-12颅神经■

呼吸肌高浓度乙酰胆碱刺激

突触后膜烟碱受体失敏92000

How

Stuff

Works局

部

损

害

：

皮炎溅入眼内引起瞳孔缩小

造成误判!有机磷杀虫药中毒实验室检查全血胆碱酯酶活力测定■

特异性实验指标，中毒程度，疗效判断均重要尿中有机磷杀虫药分解产物测定氧化对硝基酚尿三氯乙醇对硫磷和甲基对硫磷敌百虫有机磷杀虫药中毒诊断是否中毒中毒程度诊断分级依据轻度中毒中度中毒重度中毒M样症状+十个十个N样症状十+危重表现(肺水肿、抽搐、昏迷，呼吸

肌麻痹和脑水肿)+胆碱酯酶活力70%～50%50%～30%<30%中毒程度分级1、清洗皮肤、

头发

2、洗胃

3、导泻

4、血液净化：血灌特效解毒