睾丸鞘膜积液病历

确山县盘龙镇卫生院病历续页姓名：王拴柱性别：男年龄：61岁床号：06床住院号：91802-1-确山县盘龙镇卫生院住院病历科别：外科病房：4床号：6床门诊号：住院号：91802外科住院病历（第1次）过敏史：无姓名：王拴住性别：男年龄：61岁籍贯：河南省确山市县职业：农民婚配：已婚民族：汉族入院日期：2014-12-0808:00现在住址：普会寺乡张营村后孙庄邮编：463200病史采取日期：2014-12-0808:10联系人姓名：高焕与患者关系：夫妻病史叙述者：本人联系人住址：同上电话：可靠程度：可靠主诉：发现左侧阴囊包块半年现病史：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。既往史：20年前有4次有偿献血，胆囊炎5年余。无“肝炎、结核”等传染病史及密切接触史，无手术及外伤史，无食物、药物过敏史，无输血史，余各系统回顾无异常。个人史：出生本地，无外地久居史，无疫水疫区及有害物质接触史，有饮酒嗜好，平均1-2两/1天，无吸烟史，无冶游史。婚姻史：适龄结婚，爱人及子女体健。家族史：否认有家族性遗传病史。体格检查T：36.5℃P：73次/分R：18次/分，BP120/80mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，表情自如，查体合作，自动体位。全身皮肤黏膜无皮疹、黄染及出血点。各区浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发分布无异常；双睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，直径约3.5mm；外耳道无脓性分泌物；鼻翼无扇动，未见异常分泌物；口唇无紫绀，口腔无溃疡，咽后壁无充血，双扁桃体无肿大。颈软无亢，气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。肋间隙无增宽；语颤无增强，双侧呼吸运动对称；双肺听诊呼吸音粗，偶有咳嗽，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起；未触及明显震颤；心浊音界正常；心率：73次/分，律齐，未闻及杂音及额外心音。腹平坦，无压痛，肝脾肋下未触及；无肠型及蠕动波；叩诊无移动性浊音，双肾区无叩击痛，生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。无异常周围血管征。脊柱居中，生理曲度存在，四肢关节活动可，跟腱、膝腱反射正常，巴彬斯基征（-），余病理反射未引出。专科情况生殖器外观见左侧阴囊大，如小拳头样，内有一包块，平躺后用手按压无消失。右侧正常。辅助检查血常规：WBC:7.8×109/L，RBC:4.71×1012/L，HGB:163g/L，PLT:164×109/L；血糖：5.8mmol/L；心电图示:窦性心律。彩超：左侧睾丸鞘膜积液胆囊炎初步诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎医师：确山县盘龙镇卫生院手术记录住院号91802科别：外科 姓名王栓柱性别男年龄61岁籍贯普会寺乡张营手术前诊断:左侧睾丸鞘膜积液拟施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术手术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液已施手术：左侧睾丸鞘膜积液翻转术手术者:刘福一助：康宏超二助：陆遥三助：无守护：孙翠娟麻醉者：赵明军麻醉方法：椎管内麻醉手术开始时间：2014-12-0910：15手术完成时间：2014-12-0911：00手术经过：１.麻醉成功后，患者取平卧位，常规消毒铺巾。２.取左侧阴囊侧面纵行切口，长约10cm，切开皮肤及筋膜达睾丸鞘膜，将睾丸游离并切开，流出淡黄色液体约100cm，吸净积液。纵行剪开鞘膜，剪去两侧多余鞘膜，将鞘膜翻转，用4号丝线间断缝合、止血。阴囊内放置引流条，缝合筋膜及皮肤。

3.术毕，术程顺利，麻醉满意，术中出血约10ml。术后诊断：左侧睾丸鞘膜积液。术后患者清醒，生命征平稳，安返病房。送检查标本：无记录者：刘福2014年12月09日出院记录住院号：91678姓名：王栓柱性别：男年龄：61岁入院时间：2014-12-09出院时间：2014-12-17共住院8天入院情况：患者半年前无意中发现左侧阴囊较右侧大，表面皮肤无异常改变，用手触摸睾丸大，有囊性感，无疼痛。用手使劲按压包块不见消失或缩小，未治疗。近1月来，包块逐渐增大，约小拳头样大小。影响生活和劳动，来我院就诊，门诊以“左侧阴囊包块”收住我科。发病以来，神志清，精神可，饮食及大小便正常。入院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎。治疗经过：1、完善入院相关辅助检查；2、手术治疗。出院诊断：1.左侧睾丸鞘膜积液2.胆囊炎。出院医嘱：1、注意休息；2、按时服药；3、不适随诊。复诊