医疗保险基金的筹集与管理

#第八章医疗保险基金的筹集与管理重点难点第一节医疗保险基金筹集的原则一．医疗保险基金的作用和特点统一筹集和管理的资医疗保险基金是社会为向劳动者等社会成员提供医疗保健等服务，金，其主要功能包括：统一筹集和管理的资（一）医疗保险基金的作用增强抵御疾病经济风险的能力人的一生不可避免会患各种疾病，而患病则不可避免地需要支付医疗费用和药品费用，这种经济负担给人们生活造成一定的影响。尤其患慢性病或重大疾病的患者，他们所面临的不仅仅是疾病给身心带来的痛苦，同时还需面对沉重的经济负担，有时甚至由于无力承受而贻误了有利的治疗时机，加重了病情，可以说疾病带来的经济风险是不可避免的。医疗保险基金的建立无疑可以有效地抵御这些风险，当个人面临疾病风险时，社会医疗保险承担风险的能力比个人要大得多，因此医疗保险基金能够发挥互助共济的作用，提供疾病风险的经济这种经济负担给人们生活造成一定的影响。尤其患慢性病或重大疾病的患者，他们所面临的不仅仅是疾病给身心带来的痛苦，同时还需面对沉重的经济负担，有时甚至由于无力承受而贻误了有利的治疗时机，加重了病情，可以说疾病带来的经济风险是不可避免的。医疗保险基金的建立无疑可以有效地抵御这些风险，当个人面临疾病风险时，社会医疗保险承担风险的能力比个人要大得多，因此医疗保险基金能够发挥互助共济的作用，提供疾病风险的经济补偿，既保证社会安定，同时又增强了社会凝聚力。保障社会成员基本医疗需要尽管各国医疗保障的保障水平和保障程度不尽相同，但其基本原则均是以基本医疗保障尽管各国医疗保障的保障水平和保障程度不尽相同，但其基本原则均是以基本医疗保障为基础，包括基本药物、基本服务、 基本技术和设备，超出基本医疗范围的医疗费用是否得到保障，则依不同的制度安排而决定。另外，很多国家将医疗保险基金的一部分用于社会成员的预防保健服务，如妇女产前、产中、 产后的保健、 计划免疫、 健康体检等， 目的在于保障这些成本效果好的预防保健服务项目的可及性。（二）医疗保险基金的特点医疗保障与其它社会保障中险种具有一些共同的属性，如强制性、补偿性、共济性等，同时也具有一些特殊的属性，因此决定了医疗保险基金的一些特点。为基础，包括基本药物、基本服务、 基本技术和设备，超出基本医疗范围的医疗费用是否得到保障，则依不同的制度安排而决定。另外，很多国家将医疗保险基金的一部分用于社会成员的预防保健服务，如妇女产前、产中、 产后的保健、 计划免疫、 健康体检等， 目的在于保障这些成本效果好的预防保健服务项目的可及性。（二）医疗保险基金的特点医疗保障与其它社会保障中险种具有一些共同的属性，如强制性、补偿性、共济性等，同时也具有一些特殊的属性，因此决定了医疗保险基金的一些特点。1．医疗保险基金的收缴具有强制性医疗保障是社会保障中的一项重要内容，而社会保障必须由国家立法，采取强制手段实施，受益人和及其雇主都必须参加，按照规定的保费费率缴费。医疗保障同样如此，很多国医疗保障是社会保障中的一项重要内容，而社会保障必须由国家立法，采取强制手段实施，受益人和及其雇主都必须参加，按照规定的保费费率缴费。医疗保障同样如此，很多国家对于本国的医疗保障制度都有立法保护，任何欠费拒缴都属于违法行为。2．医疗保险基金的给付具有普遍性任何人面对疾病的风险都是难以回避的，因此可以说医疗保障是社会保障体系（包括医任何人面对疾病的风险都是难以回避的，因此可以说医疗保障是社会保障体系（包括医疗、养老、失业、工伤、生育等保险）中覆盖面最广、最普遍的保险。3．医疗保险基金的给付具有社会化的特点作为社会劳动力的劳动者，其健康状况直接影响着劳动力再生产，进而影响着社会经济作为社会劳动力的劳动者，其健康状况直接影响着劳动力再生产，进而影响着社会经济都是不可能的。都是不可能的。的发展， 而单纯依靠劳动者个人的力量或依靠企业的力量去抵御疾病的风险，实行医疗保障后使劳动者的医疗保障社会化，个人、 企业间互助共济，有助于增强抵御疾病的能力，同时将企业从繁杂的医疗保障管理事务中解脱出来，变企业行为为社会行为。因此医疗保险基金应实现社会化发放，充分体现医疗保障社会化的特点。4．医疗保险基金的筹集方式与其它社会保障险种有所不同由于疾病的发生是随机的、 不可预见的，医疗保障提供的给付也只能是短期性、 经常性的，不会象养老保险、生育保险那样属于长期性和可预见性或者一次性的社会保险， 因此医疗保障在财务处理方式上与其它社会保障有所不同。 例如，一般说来，医疗保险基金多以短期内收支平衡原则为主要原则进行筹集， 该筹资模式为现收现付制， 即通过以支定收，使医疗保障收入和支出在年度内大体平衡的筹资模式。二．医疗保险基金筹集的原则（一）医疗保险基金筹集的基本原则医疗保险基金的筹集应遵循“以支定筹、收支平衡、略有结余”的基本原则，即根据需要，量力而行， 既要保证筹集到足够的基金以满足医疗保障的实际需要， 又要求基金筹集的数量和水平要与社会经济发展水平相适应。 如果不考虑国家、 企业、社会成员的经济负担能力，片面追求高的保障水平而提高筹资水平， 其后果必然是超出社会的经济承受能力， 不利于医疗保障制度的可持续性发展。（二）医疗保险基金筹集的具体原则法制化原则医疗保障体系的发展和完善应以健全的法制为基础， 保障基金的筹集和管理都应有法可依，便于操作和提高制度的稳定性。 除了要有健全的法制，还要有严格的监督机制，防范保障资金的风险以及使用上的腐败和营私舞弊。2．社会共同负担的原则医疗保障虽然应该由国家统筹规划和组织，但需要组织和发动社会、企业、 单位、家庭和个人的力量共同办好保障事业。医疗保险基金应该从多渠道筹集，坚持国家、集体、 个人三方合理负担的原则。3．效率原则医疗保障的建立应本着提高卫生资源的筹集、 分配和使用效率的原则， 用有限的经济资源获取最大的效用。 医疗保险基金的筹集应能增强人们的费用意识， 但同时又不应过分加重社会成员及其雇主的经济负担。 另外，一个有效的医疗保障模式应尽可能提高资金的使用效率，将更多的所筹集到的资源使用到卫生服务上， 同时将尽可能少的资源应用到保险的运作和管理上。4．公平原则医疗保险基金的筹集实质上是个人收入的再分配， 或者说个人所得的横向转移， 高收入者将一部分收入向低收入者转移， 健康者的一部分收入向多病者转移， 实现社会共济与稳定的目标。5．首要保障基本医疗需要的原则以国家为主体组织和举办的医疗社会保障是属于法定的基本保障， 其基本职能是保障劳动者及其他社会成员的基本医疗保障， 因此基本的医疗服务和药品， 是医疗保险基金支付的基本内容， 因此，反过来说， 医疗保险基金的筹集， 应以保证满足基本医疗需要为重要前提，如条件允许则在基本保障层次上考虑补充保障层次。6．相对稳定原则筹集医疗保险基金要求费率一旦确定， 在短期内应保持相对稳定， 不要变动频繁或变动幅度较大， 以免影响医疗保障制度的稳定发展。 但由于疾病谱的变化、 人口老龄化进程的加快、物价上涨等因素的影响， 医疗保险基金不可能一成不变， 因此大多数国家选择开征社会保障税，逐步由国家统筹形成基本社会保障基金的资金筹集模式。7．略有结余原则虽然医疗保障是一种不以盈利为目的的强制性保险，但由于医疗保障所承担的疾病风险具有极大的不确定性，同时一般情况下医疗保障属短期支付项目，多采取现收现付制筹集资金，基金不具备很强的积累性，因此在筹集和管理医疗保险基金时，应注意略有节余以备不测。8．合理增值原则由于物价上涨、医疗保障水平刚性增长、疾病谱的变化等因素的影响，应本着安全原则使医疗保险基金保值增值。国外医疗保险基金的保值增值通常采取将基金存入银行、投资国内国际债券、投资国内外股票市场、间接投资国家基础设施等方式，尽可能地通过资本运营使资金保值增值。由于基金的保值和增值需要相关的金融环境支持，因此应加快金融领域的改革步伐，为医疗保险基金提供安全可靠的投资条件。同时，财政部门和社会保障部门要建立独立的医疗保障监督体系，强化法律、行政、财政和审计监督，保证资本运营的安全有效性，严防资金流失和贬值，切实有效地保护被保险人的切身利益。第二节医疗保险基金的筹资来源和筹集模式医疗保险基金的筹资对象和来源根据社会共同负担的筹资原则，医疗保险基金的筹资对象应包括被保险人（雇员）、所在单位（雇主）除了个人、单位和国家作为医疗保险基金的主要筹资来源以外，还可以利用社会团体和个人赞助渠道筹集医疗保险基金。国家在医疗保障筹资方面的作用很多国家政府对整个社会保障体系统都予以财务上的支持，这种支持可根据不同目的采取不同的形式，主要包括对医疗保险基金的补贴、对医疗服务的购买和对特殊人群的补助等形式。（一）国家对医疗保险基金的补贴国家对医疗保险基金实行补贴，主要有以下几种形式：直接参与筹集医疗保险基金。向特殊人群提供资金帮助。弥补医疗保险基金赤字。（二）对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买社会医疗保险由于经费有限而不得不限制对医疗服务供方的支付，因此可能会使某些特殊项目，尤其是表现为公共产品性质的服务项目（如卫生防疫、妇幼保健等）补偿不足，政府须为社会成员购买这类服务。三．医疗保险基金的筹集形式医疗保险基金的筹集可分为社会统筹形式和个人账户形式，绝大多数建立社会保障的国家，采取的都是社会统筹形式。（一）社会统筹形式虽然医疗保障是一种不以盈利为目的的强制性保险，但由于医疗保障所承担的疾病风险具有极大的不确定性，同时一般情况下医疗保障属短期支付项目，多采取现收现付制筹集资金，基金不具备很强的积累性，因此在筹集和管理医疗保险基金时，应注意略有节余以备不测。8．合理增值原则由于物价上涨、医疗保障水平刚性增长、疾病谱的变化等因素的影响，应本着安全原则使医疗保险基金保值增值。国外医疗保险基金的保值增值通常采取将基金存入银行、投资国内国际债券、投资国内外股票市场、间接投资国家基础设施等方式，尽可能地通过资本运营使资金保值增值。由于基金的保值和增值需要相关的金融环境支持，因此应加快金融领域的改革步伐，为医疗保险基金提供安全可靠的投资条件。同时，财政部门和社会保障部门要建立独立的医疗保障监督体系，强化法律、行政、财政和审计监督，保证资本运营的安全有效性，严防资金流失和贬值，切实有效地保护被保险人的切身利益。第二节医疗保险基金的筹资来源和筹集模式医疗保险基金的筹资对象和来源根据社会共同负担的筹资原则，医疗保险基金的筹资对象应包括被保险人（雇员）、所在单位（雇主）除了个人、单位和国家作为医疗保险基金的主要筹资来源以外，还可以利用社会团体和个人赞助渠道筹集医疗保险基金。国家在医疗保障筹资方面的作用很多国家政府对整个社会保障体系统都予以财务上的支持，这种支持可根据不同目的采取不同的形式，主要包括对医疗保险基金的补贴、对医疗服务的购买和对特殊人群的补助等形式。（一）国家对医疗保险基金的补贴国家对医疗保险基金实行补贴，主要有以下几种形式：直接参与筹集医疗保险基金。向特殊人群提供资金帮助。弥补医疗保险基金赤字。（二）对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买社会医疗保险由于经费有限而不得不限制对医疗服务供方的支付，因此可能会使某些特殊项目，尤其是表现为公共产品性质的服务项目（如卫生防疫、妇幼保健等）补偿不足，政府须为社会成员购买这类服务。三．医疗保险基金的筹集形式医疗保险基金的筹集可分为社会统筹形式和个人账户形式，绝大多数建立社会保障的国家，采取的都是社会统筹形式。（一）社会统筹形式所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配， 较好地分散风险，有助于提高社会公平， 符合社会保障的基本原则。 而在税收和直接缴纳保费两种方式中，以通过税收筹集医疗保险基金的形式更为常见，目前世界上已建立社会保障制度的 140多个国家和地区中，就有 80多个国家和地区通过征收社会保障税。社会保障税是为筹集社会保障基金，以一切社会成员的劳动报酬和其它收入为课税对象的一个税种。 通常情况下由雇主和雇员按照工资的一定比例纳税， 可与养老保险、 失业保险等社会保障险种共同筹集资金，再按照国家规定的比例分别建立医疗保险基金、养老保障基金、失业保障基金。开征医疗保障税，既能体现一般税种所有的法律强制性、公开公平性、稳定规范性和范围广泛性，又能体现一般税种所没有的直接返还性和财政独立性。 以社会保障税的形式筹集到的医疗保险基金直接分配到医疗保障组织而不计入财政收入， 专款专用， 因此并不增加政府的财政负担。（二）个人账户形式个人账户形式筹集医疗保险基金的具体模式为储蓄型医疗保障模式。 首创储蓄型医疗保障的国家是新加坡，其名称为“保健储蓄计划” （MEDISAVE，1984年），这是在政府对国民的医疗保健服务给予较多补贴 （按实际发生金额比例拨给医院） 的前提下， 采取的全国性的强制储蓄计划， 帮助个人储蓄医疗保健费用， 用以支付经补贴的基本医疗服务， 同时还可以在被保险人去世后留给家属继续使用， 且不需缴纳遗产税。 很明显， 这种医疗保障模式是用一代人甚至几代人的资金储蓄来抵御疾病风险， 体现了被保险人及其家属一生中纵向费用共济和风险分担。将疾病风险分散在相对较长的时期内，有助于提高抵御疾病风险的能力，同时还有利于增强被保险人加强费用意识， 自觉约束医疗消费行为， 避免社会统筹模式筹集医疗保险基金的医疗保障中容易发生的“道德损害”趋向，也有利于被保险人（医疗服务需方）加强对医疗服务供方的监督，约束其可能出现的诱导需求现象。但另一方面， 个人账户模式的医疗保障又存在着缺乏互助共济的缺陷， 用其承受一般的医疗费用还可以， 如果发生高额医疗费用（患重大疾病）则由于缺乏横向共济而无力负担。（三）社会统筹与个人账户相结合的形式我国目前正在实施的城镇职工基本医疗保障就采取了社会统筹与个人账户相结合的形式（简称“统账结合”形式） 。具体缴费方法是，基本医疗保障费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率在职工工资总额的 6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的 2％，建立基本医疗保障统筹基金和个人账户。 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。 职工个人缴纳的基本医疗保障费， 全部计入个人账户。 用人单位缴纳的基本医疗保障费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。采取这种形式筹集医疗保险基金，使社会统筹和个人账户两种形式优势互补。一方面，可通过横向筹集保障基金实现互助共济、 风险分担，减轻企业负担，使医疗保障社会化。另一方面， 又通过建立个人账户实现基金的部分积累， 加强被保险人的费用意识， 约束卫生服务供需双方过度提供 （利用）卫生资源的行为，有助于遏制医疗费用的不合理增长。但由于新建的个人账户多为“空账” ，必然面临如何实现向这种模式平稳过渡的难题。第三节医疗保险基金的管理医疗保险基金的管理内容包括：医疗保险基金的筹集、医疗保障待遇的给付、医疗保险基金的核算和审计、 以及基金的运营等， 医疗保险基金的管理既是整个医疗保障管理中一个相对独立和极为重要的方面， 同时又与整体管理工作密不可分。 医疗保险基金是有特定用，因此必须由专门途的基金，是社会成员遭遇疾病时保障其获得基本医疗需要的“救命钱”机构负责管理，专款专用，任何部门不得挪作他用。同时，在安全有效的原则下运用这笔基金，使其保值增值。，因此必须由专门医疗保险基金管理的基本模式对于政府举办的医疗保障，主要由政府管理基金，一般是由政府的国家医疗保障主管部门和财政部承担，卫生部门直接参与医疗保健服务的计划、管理与提供。而许多国家实行的社会医疗保险，其医疗保险基金的管理组织都区别于医疗保障的行政主管部门，同时也不同于以营利为目的的商业组织， 而是由专门的医疗保险基金管理机构进行管理， 这类机构往往是政府所属的事业机构或者由政府委托或批准的民间组织机构，（们）作为政府授权的非营利性的机构， 根据国家关于医疗保障的方针、 政策以及政府颁布的有关法律、法规、制度等，独立行使职能，负责医疗保险基金的筹集、运营、给付等管理工作。我国城镇职工基本医疗保障中也将医疗保险基金的管理与医疗保障行政部门分开，设有专门的医疗保险基金经办机构，负责基金的经营管理， 包括基金的筹集、 运营、给付等内容。而医疗保障行政部门则主要对医疗保障事业进行规划、调节、监督，制定有关的政策、法规、和工作程序等，同时地方各级政府还设立了医疗保险基金管理监督组织，由劳动、财政、卫生、审计、工会、人事等部门的人员以及职工代表参加，对医疗保险基金的使用进行监督与指导，为医疗保障经办机构提供建议。医疗保险基金的管理手段1．法律管理手段2．监督管理手段3．信息管理手段测试题一、名词解释社会统筹个人账户二、选择题X型题医疗保险基金具有以下哪些作用：增强抵御疾病经济风险的能力尽量避免疾病风险的发生保障社会成员基本医疗服务需要以上都是。医疗保险基金具有以下哪些特点：A.基金的收缴具有自愿性

B.基金的收缴具有强制性C.基金的给付具有普遍性和社会化的特点D.基金的筹集方式和其他社会保障险种相同三、简答题简述医疗保障基金的筹集原则简述国家在医疗保障筹资方面的主要作用四、论述题1．比较医疗保障基金的几种筹集形式并对其进行分析和评述。参考答案一、名词解释1．社会统筹所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。2．个人账户个人账户形式筹集医疗保险基金的具体模式为储蓄型医疗保障模式。散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。2．个人账户个人账户形式筹集医疗保险基金的具体模式为储蓄型医疗保障模式。首创储蓄型医疗保障的国家是新加坡，这是在政府对国民的医疗保健服务给予较多补贴的前提下，采取的全国性的强制储蓄计划，帮助个人储蓄医疗保健费用，用以支付经补贴的基本医疗服务，同时还可以在被保险人去世后留给家属继续使用，且不需缴纳遗产税。这种医疗保障模式体现了被保险人及其家属一生中纵向费用共济和风险分担。但另一方面，个人账户模式的医疗保障又障的国家是新加坡，这是在政府对国民的医疗保健服务给予较多补贴的前提下，采取的全国性的强制储蓄计划，帮助个人储蓄医疗保健费用，用以支付经补贴的基本医疗服务，同时还可以在被保险人去世后留给家属继续使用，且不需缴纳遗产税。这种医疗保障模式体现了被保险人及其家属一生中纵向费用共济和风险分担。但另一方面，个人账户模式的医疗保障又存在着缺乏互助共济的缺陷。二、选择题ACBC三、简答题1．简述医疗保障基金的筹集原则答：存在着缺乏互助共济的缺陷。二、选择题ACBC三、简答题1．简述医疗保障基金的筹集原则答：医疗保险基金的筹集应遵循“以支定筹、收支平衡、略有结余”的基本原则，即根据需要，量力而行，既要保证筹集到足够的基金以满足医疗保障的实际需要，又要求基金筹集的数量和水平要与社会经济发展水平相适应。如果不考虑国家、企业、 社会成员的经济负担能力，片面追求高的保障水平而提高筹资水平，其后果必然是超出社会的经济承受能力，不利要，量力而行，既要保证筹集到足够的基金以满足医疗保障的实际需要，又要求基金筹集的数量和水平要与社会经济发展水平相适应。如果不考虑国家、企业、 社会成员的经济负担能力，片面追求高的保障水平而提高筹资水平，其后果必然是超出社会的经济承受能力，不利于医疗保障制度的可持续性发展。医疗保险基金筹集的具体原则如下：1）法制化原则2）社会共同负担的原则3）效率原则4）公平原则5）首要保障基本医疗需要的原则6）相对稳定原则7）略有结余原则8）合理增值原则2．简述国家在医疗保障筹资方面的主要作用答：很多国家政府对整个社会保障体系统都予以财务上的支持，这种支持可根据不同目的采取不同的形式，主要包括对医疗保险基金的补贴、对医疗服务的购买和对特殊人群的补助等形式。1）国家对医疗保险基金的补贴国家对医疗保险基金实行补贴，主要有以下几种形式：（1）直接参与筹集医疗保险基金。（2）向特殊人群提供资金帮助。（3）弥补医疗保险基金赤字。2）对卫生服务供方的补贴及对卫生服务的购买社会医疗保险由于经费有限而不得不限制对医疗服务供方的支付，因此可能会使某些特殊项目，尤其是表现为公共产品性质的服务项目（如卫生防疫、妇幼保健等）补偿不足，政府须为社会成员购买这类服务。四、论述题比较医疗保障基金的几种筹集形式并对其进行分析和评述。答：医疗保险基金的筹集可分为社会统筹形式和个人账户形式，绝大多数建立社会保障的国家，采取的都是社会统筹形式。1．社会统筹形式所谓社会统筹，就是对医疗保险基金实行统一筹集、统一管理、统一调剂、统一使用。大多数国家的医疗保险基金，都是通过税收或缴纳保险费的形式在全社会范围内“横向”筹集的，这种社会统筹方式可实现社会成员之间横向的费用互助共济和统筹调配，较好地分散风险，有助于提高社会公平，符合社会保障的基本原则。而在税收和直接缴纳保费两种方式中，以通过税收筹集医疗保险基金的形式更为常见，目前世界上已建立社会保障制度的140多个国家和地区中，就有80多个国家和地区通过征收社会保障税。社会保障税是为筹集社会保障基金，以一切社会成员的劳动报酬和其它收入为课税对象的一个税种。通常情况下由雇主和雇员按照工资的一定比例纳税，可与养老保险、失业保险等社会保障险种共同筹集资金，再按照国家规定的比例分别建立医疗保险基金、养老保障基金、失业保障基金。开征医疗保障税，既能体现一般税种所有的法律强制性、公开公平性、稳定规范性和范围广泛