急性心肌梗塞溶栓疗法指南

急性心肌梗塞溶栓疗法指南急性心肌梗塞溶栓疗法指南一、原则应在急性心肌梗塞发病后,争分夺秒,尽力缩短患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗塞相关血管得到早期、充分、持续再开通。二、选择对象的条件1•持续性胸痛M半小时含服硝酸甘油症状不缓解。2•相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。在无禁忌证时，应给予ST抬高型心肌梗塞患者溶栓治疗。当预料到初级PCI治疗不能在FMC120分钟内实施时，应在在缺血症状发作12小时内进行溶栓治疗（证据级别：1A）（2022年美国指南）存在PCI禁忌症和PCI不起作用的时候，如果在发病12至24小时内有临床和/或心电图上的缺血证据出现，大面积的心肌处于梗塞危险或血流动力学不稳定,那么对STEMI患者进行溶栓治疗是合理的。（Ila级证据级别：C）5•年龄W70岁。70岁以上的高龄AMI患者，应根据梗塞范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。ST段抬高显著的心肌梗死患者年龄＞75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。ST段压低患者不能进行溶栓治疗，除非怀疑后壁心肌梗死或当出现与aVR导联ST段抬高相关的梗塞。（证据级别：B）三、禁忌证两周内有活动性出血（胃肠道溃疡、咯血等）,做过内脏手术、活体组织检查,有创伤性心肺复苏术,不能实施压迫的血管穿刺以及有外伤史者。2•高血压病患者经治疗后在溶栓前血压仍M21.3/13.3kPa（160/100mmHg）者。高度怀疑有夹层动脉瘤者。有脑出血或蛛网膜下腔出血史,6小时至半年内有缺血性脑卒中（包括TIA）史。有出血性视网膜病史。各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等患者。四、溶栓步骤溶栓前检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型。（一）STEMI的患者接受溶栓治疗时，阿司匹林（162C325mg负荷剂量）和氯吡格雷（年龄W岁患者负荷剂量为300mg,年龄75岁的患者为75mg剂量）的。（证据级别：A）（二）静脉用药种类及方法1•尿激酶（UK）:150万IU（约2.2万IU/kg）用10ml生理盐水溶解，再加入100ml5%〜10%葡萄糖液体中，30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次，持续3〜5天。2•链激酶（SK）或重组链激酶（rSK）:150U用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%〜10%葡萄糖液体中,60分钟内静脉滴入3•重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）:用rt-PA前先给予肝素5000U静脉滴注。同时按下述方法应用rt-PA:（1）国际习用加速给药法:15mg静脉推注,0.75mg/kg（不超过50mg）30分钟内静脉滴注随后0.5mg/kg（不超过35mg）60分钟内静脉滴注。总量W100mg。（2）近年来国内试用小剂量法:8mg静脉推注,42mg于90分钟内静脉滴注。总量为50mg。rt-PA滴毕后应用肝素每小时700〜1000U,静脉滴注48小时监测APTT维持，在60〜80秒以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次持续3〜5天。4.瑞替普酶：10MU瑞替普酶溶于5-10ml注射用水，静脉推注大于2min,30min后重复上述剂量。辅助抗凝治疗参见下述的“抗凝治疗”。五、监测项目（一）临床监测项目症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,（正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图）。以后定期做全套心电图导联电极位置应严格固定。（二）用肝素者需监测凝血时间可用LeeWhite三管法正常为4~12分钟或APTT法，正常为35〜45秒。（三）发病后6、8、10、12、16、20小时查CK、CK-MB。六、冠状动脉再通的临床指征（一）直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级，达到II、III级者表明血管再通。（二）间接指征心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降M50%。胸痛自输入溶栓剂开始后2〜3小时内基本消失。输入溶栓剂后2〜3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.血清CK-MB酶峰提前在发病14小时以内或CK16小时以内，。肌钙蛋白峰值提前到12h内。具备上述4项中2项或以上者考虑再通,但第2与第3项组合不能判定为再通。对发病后6〜12小时溶栓者暂时应用上述间接指征（第4条不适用）,有待以后进一步探讨。冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”，但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功，而临床判断溶栓失败，应首选进行补救性PCI。七、溶栓的辅助治疗（1）抗血小板治疗：阿司匹林、ADP受体拮抗剂（氯吡格雷、塞氯吡啶）、糖蛋白llb/llla抑制剂（欣维宁）。（2）抗凝治疗：接受溶栓治疗再灌注的STEMI患者应接受抗凝治疗至少48小时，且住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止为最佳。（证据级别：A）推荐的治疗方案包括：UFH作为权重调整后的静脉注射和输液给药目的是为了使48小时内或至血运建后，活化的部分凝血活酶时间为对照的1.5C2.0倍（证据级别：C）依诺肝素应根据年龄，体重，和肌酸酐清除率给药。先给予静脉注射，然后在15分钟内通过皮下注射，直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。（证据级别：A）磺达肝癸先给与初始静脉注射剂量，然后如果估计的肌酐清除率大于30ml/min,在24小时内每日由皮下注射给药，直至住院天数持续达8天或达到在栓塞部位血运重建为止。（证据级别：B）普通肝素：应用纤维蛋白特异性的溶栓药物（如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶）治疗的患者需要联合静脉普通肝素。普通肝素剂量：溶栓前给予冲击量60U/kg（最大量4000U）,溶栓后给予12U/h（最大量1000U），将APTT调整至50-70秒，持续48h。应用非选择性溶栓药物（链激酶、尿激酶）治疗的高危患者（大面积或前壁心肌梗死、心房颤动、既往栓塞史或左室血栓）也给予普通肝素皮下注射（溶栓12h后）。使用普通肝素期间应当每天监测血小板计数，避免肝素诱导的血小板减少症。低分子肝素：与普通肝素比较，低分子肝素用药方便，无需监测。可以选择那屈肝素、达肝素或依诺肝素，用药方法见药物说明书。Xa因子抑制剂——黄达肝癸钠（安卓）黄达肝癸钠是人工合成的戊糖，为间接Xa因子抑制剂。剂量：2.5mg,每天一次皮下注射，共8天。直接凝血酶抑制剂：对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少患者，应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素，此类药物有水蛭素及其衍生物如比伐卢定及合成的凝血酶抑制剂如阿加曲班。溶栓治疗后转移到具有PCI资质的医院4.3.1溶栓治疗后STEMI患者转运至具有PCI资质的的医院进行冠状动脉造影I级•发展成心源性休克或急性严重心衰的STEMI患者，即使心肌梗塞发生后治疗延迟，如果适合，推荐将其转运至具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影。（证据级别：B）IIa级•STEMI患者表现出未能再灌注或溶栓治疗后再闭塞的证据时，紧急转移到具有PCI资质的医院进行冠状动脉造影是合理的。（证据级别：B）•已经接受溶栓治疗的STEMI患者即使有血流动力学稳定和再灌注成功临床证据转移到有PCI资质的医院进行冠状动脉造影仍是合理的。患者逻辑上入院造影可以尽快开展，最好在24小时内，但不应该在给予纤维蛋白溶解治疗的第2C3小时内进行。（证据级别：B）虽然个别情况会有所不同，临床稳定是指低心排出量、低血压，持续性室性心动过速，明显的休克，高级别室性或有症状的室上性心动过速，自发的复发性缺血等不良事件的缺乏（不发生）八、溶栓治疗的并发症（一）出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等（穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症）。重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。（二）再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。（三）一过性低血压及其他的过敏反应（多见于SK或rSK）等。九、梗塞相关冠状动脉再通后一周内再闭塞指征1•再度发生胸痛，持续M半小时，含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3•血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次应用溶栓药物,剂量根据情况而定。但SK或rSK不能重复用,可改用其他溶栓剂。十、疗效估价（一）心肌梗塞范围1.急性早期ST段抬高的导联,R波未消失,提示尚有存活心肌。2.随着病程的进展,异常Q波导联数未增加。提示梗塞区无扩展。（二）溶栓后住院期并发症发生率（5周内）急性肺水肿,具明显的临床症状或X线征象。心源性休克。严重的心律失常:室性心动过速、心室纤颤、束支传导阻滞或度房室传导阻滞。室壁瘤。室间隔穿孔、乳头肌断裂、游离壁破裂。（三）心功能状态与左室重塑（remodeling）X线远达片：观察心影大小及形态，肺瘀血及心胸比值。超声心动图和（