医学知识之男性不育

男性不育【病因】(一)发病原因本病的发病原因复杂，很多疾病或因素均可导致男性不育。根据精液检查的结果，可分类为无精子症、重度少精子症、少精子症、精子数正常性不育症、多精子症以及精子无力症等。一般而言男性不育症的病因有：.染色体异常常见的有男性假两性畸形、Klinefelter综合征和XYY综合征，46XY/47XXY等染色体异常致睾丸生精障碍。.内分泌疾病下丘脑功能障碍，如Kallmann综合征，主要是促性腺激素释放激素缺乏;垂体功能障碍，如选择性黄体生成素(LH)缺陷症和尿促性素(FSH)缺陷症、高泌乳素血症等。肾上腺皮质增生症可抑制垂体分泌FSH、LH，导致不育。.生殖道感染如前列腺炎、附睾炎、睾丸炎、尿道炎，严重者影响男性的生育能力。.输精管道梗阻先天性和后天性的梗阻均可以影响精子的输送而致不育。.睾丸生精功能异常隐睾、小睾丸、无睾、病毒性睾丸炎、精索静脉曲张，毒素、磁场、高热和外伤等理化因素皆可引起睾丸生精障碍。.精子结构异常和精浆异常可影响精子的运动、获能和顶体反应.免疫性不育男性自身产生的抗精子抗体和女性产生的抗精子抗体均可影响精子活力及对卵子的穿透力。.男性性功能障碍勃起功能障碍、早泄、不射精和逆行射精皆可引起男性不育。.药物因素：常见的有西咪替丁、柳氮磺吡啶、雷公藤、螺内酯、呋喃妥因、尼立达唑、秋水仙素、各种激素类药物和癌症化学治疗药物如某些烷基化合物，常能导致暂时或永久的对精子生成的损害。.手术因素如尿道瓣膜手术、尿道梗阻施行的膀胱颈部切开术、腹膜后淋巴结清除术或较大的腹膜后手术，均可能引起逆行射精或射精障碍，导致不育。.不良的生活习惯和工作因素长期穿紧身裤、嗜烟和酗酒、接触有毒物质、频繁的热水浴、房事不当或过频、经常长途和过度劳累地骑自行车和放射线损害等。.其他纤毛滞动综合征，表现为病人在儿童时期就患有慢性呼吸道疾病，成年后其精子尾部纤毛异常，精子向前游动的能力弱。（二）发病机制目前暂无相关资料【症状】.病史过去疾病史、损伤及手术史、性生活史、节育史、生育史和婚姻史、药物及物理化学因素接触史、尿路症状及女方妇科检查情况。.体格检查全身情况注意有无特殊体型、有无全身性疾病。外生殖器检查注意阴茎发育程度、尿道外口、睾丸大小、附睾与睾丸的关系、精索有无病变（如精索静脉曲张、输精管的病变等），直肠指检注意前列腺及精囊，行前列腺按摩术，并行涂片检查。.精液检查禁欲3-7天，用手淫法或体外排精法采集精液，1小时内检查。正常参考值：精量2-6ml,灰白或淡黄色，5-20分钟完全液化，PH7.2-7.8精子密度为5千万-1亿/ml,精子活率＞60%,精子活力＞75%（＞6级），精子畸形率＜30%，精子总数＞13000万/每次排精。精子数＜2000万/ml者，生育能力极差。诊断男性不育症，至少须明确以下几点：①是男方不育还是女方不育，或双方都存在不育因素;②如为男方不育，是属于绝对不育，还是相对不育;③是原发不育还是继发不育;④如为男性不育，应尽可能查明引起男性不育的确切病因，以便针对病因采用有效的治疗措施。男性不育症的检查与诊断方法一般包括详细的病史询问、体格检查、精液检查、内分泌检查、免疫学检查、染色体检查、X线检查、睾丸活组织检查、精液的生化检查及其他检查等。通过以上各项男性不育的临床和实验室评估，然后按1999年世界卫生组织关于男性不育的诊断标准进行诊断分类。【饮食保健】1.男性不育症的食疗方（资料仅供参考，具体请询问医生）:1）鳖肉银耳汤：鳖1只，银耳15克，盐、姜适量。将鳖宰杀制净，切块;银耳水发，与鳖肉、姜同炖，熟后加盐调味。食鳖肉、银耳并饮汤，每日1剂，连用5〜7天。滋阴降火。适用于精液不液化所致的不育症。2）鹿鞭巴戟天汤：鹿鞭1对，巴戟天、淫羊藿各15克。将上3味共煮至鹿鞭烂熟，切碎。食鹿鞭并饮汤，每日1剂，连服数日。补肾气，健脾胃。适用于精子活动力差所致的不育症。【护理】要重视婚前的体检，早期发现异常，可以避免婚后的痛苦。结婚以后要经常和你的妻子交流性生活中所遇到的问题，互相配合、互相谅解，这样很多精神性阳痿或早泻就可以避免。.杜绝近亲婚配尤其是那些已经明确有一方或双方先天性或遗传性缺陷者应加以坚决杜绝，这不但可以减少不育症，而且也可以提高出生人口的质量。.消除理化因素影响避免接触电离辐射及非电离辐射，消除睾丸部位的温热状态，避免引起睾丸形态学、代谢与生化的变化，维持正常的微环境，减少生殖免疫反应等;尽量减少如镉、铅、锌、银、钴等金属元素及化学物如棉酚、地乐酚等的接触，对化疗、抗高血压药物、激素类、镇静药以及麻醉药物均尽量少服或不服用;长期饮酒过量以及吸烟会造成阳萎、射精功能异常，甚至使精子质量异常而致不育或怀孕畸胎。应当使每一个患者清楚地认识到，营养不良会造成蛋白与维生素、微量元素的不足，使精子的产生、获能受到影响，造成精子数量与质量上的异常，亦同样会引起男性不育症。.注意个人卫生，防止男性生殖系统感染此点是预防男性不育症的一个重要方面，尤其是性传播性疾病，一旦感染，不但输精道梗阻，严重时造成性腺功能丧失。另一方面，由于这一因素造成的家庭纠葛、感情不和会在心理上影响性功能。.治疗静脉曲张精索静脉曲张是男性不育症的又一个可治疗方面，当男性感到左侧或左右两侧阴囊有下坠感或出现蚯蚓样隆起时应及时看医生，及时手术治疗，以免长期精索静脉曲张导致睾丸功能不全。其他如发现泌尿系异常如血精、睾丸肿大等，均需尽早就诊，避免因疏忽使病情加剧，造成不育，甚至造成更为严重的后果。.性心理异常的治疗性心理异常会导致性功能不全，性功能障碍则会引起男性不育，因此应尽早对患者进行必要的检查与适当的治疗。【治疗】1.预防:男性不育症有相当一部分是可以通过人群或个人预防得到解决的，这就要求所有人群，尤其是易罹人群进行性知识及生育知识普及教育。要按时接种疫苗，良好的个人卫生习惯，以预防各种危害男性生育能力的传染病，如流行性腮腺炎、性传播疾病等。要掌握一定的性知识，了解男性生理特征和保健知识，如果发现睾丸有不同于平时的变化如：肿大、变硬、凹凸不平、疼痛等，一定要及时诊治。如果您经常接触放射性物质、高温及毒物，一定要要严格按照操作规定和防护章程作业，千万不要疏忽大意，如果近期想要孩子，最好能够脱离此类工作半年后再生育。睾丸是一个很娇嫩的器官，它的最佳工作温度要比人的体温低1度左右，如果温度高，就会影响精子的产生，所以任何能够使睾丸温度升高的因素都要避免如：长时间骑自行车、泡热水澡、穿牛仔裤等。【检查】一.精液分析是衡量男性生育力重要而简便的方法，我国精液常规正常值标准为：精液量2〜6ml/次，液化时间＜30min,pH值为7.2〜8.0,精子密度正常值为〉20X106/ml,精子活动率三60%,活力a级〉25%,或活力(a+b)＞50%,精子畸形＜40%。通过手淫或取精器，使用专用玻璃瓶，不用塑料杯或避孕套收集，标本送检时间不要超过1h,温度保持在25〜35℃,禁欲时间以3〜5天为宜。由于精子数目及精子质量经常变化,因此应连续检查3次取平均值。二.尿液和前列腺液检查尿中白细胞增多可提示感染或前列腺炎,射精后尿检发现大量精子可考虑逆行射精,前列腺液镜检白细胞〉10个/HP,应做前列腺液细菌培养。三.生殖内分泌激素测定包括testosterone睾酮T、LH、FSH等生殖内分泌激素。结合精液分析和体检,可以提供鉴别不育症的原因。如T、LH、FSH均低，可诊断继发性性腺功能减退症;单纯T下降，LH正常或偏高、FSH增高则可诊断为原发性性腺功能衰竭;T、LH正常，FSH升高诊断为选择性生精上皮功能不全;T、LH、FSH均增高，诊断为雄激素耐受综合征。四抗精子抗体检查免疫不育占男性不育症的2.7%〜4%,WHO推荐混合抗球蛋白反应试验(MAR法)和免疫株试验。不但可测出不育症夫妇血清和分泌物是否存在抗精子抗体,还可测出这些抗体能否与精子结合以及区分出何种抗体与精子哪一区域结合。在抗球蛋白混合反应试验中微乳滴和活动精子结合的百分比应该小于10%。免疫株试验：把表面包被有IgA或IgG抗体的微乳滴和样本精子混合培养，抗体就会和精子表面的昆人或IgG结合。这个试验成功的关键是精子应该是能运动的。免疫株如果和超过50%的活动精子结合就可认为结果阳性，在结果阳性的病例，75%的精子常显示含有IgA或IgG。这些抗体试验结果的解释应十分小心，因为有些患者含有抗体但并不影响其生育能力。五、特殊检查如染色体分析、免疫学检查、输精管道造影以及睾丸活检等，以助明确不育的原因。.睾丸活检对无精子症患者可以鉴别是睾丸生精障碍还是梗阻性无精子症。对重症少精子症，经一段时间治疗后精子质量不能提高的患者，可通过睾丸活检，对精子发生障碍作出定性和定量诊断。.输精管和精囊造影术对于梗阻性无精子症患者可以判断梗阻部位以及输精管和精囊是否有发育异常。.精子功能试验(1)精液宫颈黏液交叉试验：此试验是采集不孕夫妇的精液与宫颈黏液，分别与正常男女的宫颈黏液和精液进行体外精子穿透试验，以了解阻碍精子穿过宫颈黏液的原因在于精液还是宫颈黏液，进而可了解不孕的病因是在男方还是在女方。该试验常用体外精子穿透试验，是进行人工授精或试管婴儿前的常规检查方法。(2)性交后试验：性交后试验是测定宫颈黏液中活动精子数，借以评价性交后若干小时内精子存活及穿透功能的试验。该项试验常在女性排卵期进行，试验前要求双方禁欲3天，性交后2〜10h进行，分别取阴道后穹隆、宫颈口、宫颈管内的黏液标本检查。正常情况下，在宫颈口黏液中每视野可见到25个以上的活动力良好的精子，如果每视野下精子数少于5个，特别是活力不好、精子数量不足，提示宫颈黏液有异常或精子活力低下。如果发现白细胞较多，说明女性生殖道有炎症存在，这些情况均可影响受精，造成不孕。(3)人精子-去透明带仓鼠卵穿透试验：简称SPA,是近年来建立的检测精子功能的重要方法。它是用仓鼠卵代替人卵，检测人精子穿入去透明带仓鼠卵的百分率，以预测人精子的受精能力，正常受精率(穿透率)三10%,SPA阳性。(4)人类卵细胞透明带反应试验：用无盐或含盐的透明带和已经用不同荧光素标记的精子结合，精子和透明带结合的程度可以与正常人精子的结合程度进行比较。结合的精子可以不必再进行顶体状态的测定和精子穿透透明带能力的试验。体外受精(IVF)中最成功、最有力的预测指标是精子/透明带的结合率和精子穿透透明带的比例。目前这些试验被广泛运用于临床的主要限制是没有那么多供试验用的透明带物质。但最近人们发现了一种叫ZP3的物质，它是一种存在于精子表面的蛋白质，也称透明带受体激酶ZRK(zanareceptorkinasa),它是精子/透明带结合的最先决定物质，这使得人们可以运用ZP3代替透明带本身进行精子/透明带反应试验。(5)人精子低渗肿胀试验(HOS):可用于测量精子浆膜结构的完整性,是把精子放入1个低渗培养基中进行的。正常时,细胞外过多的水分移入精子的头部,使其肿胀,尾部蜷曲,这些改变在异常精子中不存在。目前诊断标准为：精子尾部低渗肿胀率三60%为正常;<50%为异常。.遗传学检查染色体检查应作为常规检查之一。有一些无精子症和严重少精子症已证明系性染色体Yqll23区域中有多个基因片段的丢失，统称为“无精子因子”(AZF)。目前已可用DNA探针或PCR方法检测YRRM1、DAZ、DYS240,前者与严重少精子症有关，后两者与无精子症有关。行卵胞质内单精子注射(ICSI)治疗前宜测定，以免遗传给子代。一旦临床检查发现输精管缺如，如同时伴精液pH值低下(6.8〜7.O)或伴精浆果糖少，就应该考虑进行囊性纤维化病跨膜转运调节物(CFTR)突变的检查。如果准备用输精管缺如患者的精子进行ICSI,也应该考虑做此检查。一旦筛选到存在大量潜在突变的可能，应进行更有效的检查，就是测定女方CFTR基因中3个最常见突变。如果女方的检查结果为阴性，那么通过ICSI生下的孩子患囊性纤维化病或先天性输精管缺如的危险性低于1/1500。【鉴别】.性功能障碍性不育症指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史，并可通过性功能检测来鉴别。(1)不射精症：是指阴茎勃起正常，但性交过程中不能射精，有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤，如盆腔手术等;阴茎疾病，如包皮过长与包茎等;内分泌疾病，如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变;药物性因素，如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。(2)逆行射精：是指在性交过程中有射精的感觉，但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿，检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有，膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。.精道梗阻性病变所致的不育症其睾丸的生精功能正常，由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下：(1)先天性精道梗阻：主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少，常＜1ml，精液不凝固，精浆无果糖，以及无精症。(2)感染性精道梗阻：常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。(3)医源性精道梗阻：病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史;双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻;睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。(4)外伤性精道梗阻：因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。.睾丸生精功能障碍所致的不育症它是由于种种原因睾丸不能产生精子，虽然输精道正常，但精液中无精子。鉴别诊断如下：(1)遗传学异常：如两性畸形、Klinefelter综合征，是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大，胡须、阴毛稀少，肩窄臀宽等女性体态;睾丸小而软，性功能低下，精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高，血浆睾酮浓度低于正常。(2)先天性异常：如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常，但精液中无精子，睾丸大小正常，乳房不增大，血浆睾酮和血清LH水平正常，血浆FSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子，但其睾丸不能