设置医疗机构申请书(样表)

设置医疗机构申请书（样表）被申请机关:肃州区卫生局设置单位（人）：各乡镇卫生办公室地址：医疗机构具体设置地址联系人：医疗机构法人或经办人员联系方式：座机或手机号申请核定项目类别：卫生院（或村卫生室）名称：肃州区xx乡（镇）卫生院（卫生室）选址：医疗机构具体设置地址所有制形式：全民（村卫生室填集体）经营性质：政府举办非营利性床位（牙椅）：实际床位数服务对象：社会诊疗科目：卫生院填：妇女保健科、儿科、儿童保健科、麻醉科、急诊医学科、康复医学科、中医科、中西结合科、医学检验科、医学影像科（开设口腔科的在诊疗科目中加填口腔科、）。村卫生室填：预防保健、全科医疗（一般医疗）投资总额：填注册资金其他：提交文件目录：设置医疗机构申请书医疗机构法定代表人签字表医疗机构名称申请审核核定表医疗机构法定代表人任职证明资信证明设置单位（人）：（章）年月日填写说明1.被申请机关：填写设置审批机关；2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；3.地址：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；4.类别：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他；8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；9.床位(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；10.服务对象：（只能填报一个）a、社会b、内部；11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目；12.提交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。医疗机构法定代表人签字表姓名法人姓名职务院长（室长）人事关系所在单位医疗机构名称电话座机或手机号工作单位地址医疗机构设置地址电话家庭住址电话签字（法人亲笔签字）年月日人事关系所在单位(章)（单位公章）年月日身份证复印件:本医疗机构印章:（申请设置卫生院或村卫生室盖章）法定代表人印章:（法人印鉴）年月日医疗机构名称申请审核核定表申请单位（人）：肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）（章）（单位公章）地址：医疗机构设置地邮编：电话：申请单位（人）申请医疗机构名称为：肃州区xx乡镇卫生院（卫生室）申请理由：《医疗机构执业许可证》到期换证申请单位（人）上级主管部门意见：（章）（乡镇卫生办公室盖章）签字：年月日卫生行政部门核定名称：年月日卫生行政部门主管科室意见：签字：年月日卫生行政部门主管领导核批：签字:年月日卫生行政部门局长核批：签字：年月日医疗机构法定代表人任职证明肃州区卫生局：兹证明(医疗机构法人)同志，身份证号码：622102xxxxxxxxxxxx，具备完全民事行为能力，符合《医疗机构管理条例实施细则》规定的条件，经正式任命拟在xx乡镇卫生院（或村卫生室）担任院长（室长）职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。兼任其他职务情况：特此证明医疗机构（章）医疗机构上级主管部门（章）（乡镇卫生办公室）年月日年月日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。资信证明设置单位（人）乡镇卫生院或村卫生室名称地址医疗机构设置地址资金总额固定资金：万元，流动资金：万元。固定资金来源构成和数额单位自筹及国家项目配备金额：万元流动资金来源和数额业务收入、上级财政补助金额：万元主管财务单位证明（章）（卫生院由财务结算中心盖章，村卫生室由各村委会盖章）负责人签字：年月日财政部门或其认定部门意见审查意见：（章）负责人签字：年月日附注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。篇一：农村居民私人建房申请表(范文)农村居民私人建房申请表（范文）镇（乡）城建办（村镇办）：国土资源所：本人系镇（乡）村村民（姓名），原住宅位于（自然村名），原集体建设使用证，编号，用地面积平方米。由于（建房原因），需在（新建地）建造住宅，建筑占地约平方米，建筑层次为层。原房屋。（行政村意见）：（是否符合规划：中心村、保留点）申请人：年月日德清县乡村建设规划许可证申请表（农房）篇二：农村个人建房申请书农村个人建房申请书xx土地规划局：.我叫xxx，是×x乡xx村xx组农民。由于下列几个原因，我申请新建住房。一、我现住的房屋，还是1956年建的简陋木制瓦房，至今己近50年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。因而建新房非常有必要。二、我现居住的房屋一共5间，60多平方米，要住8人，还要堆放粮食等，显得十分拥挤。特别是我大儿子后年要娶媳妇，女方家要求必须有新房才肯嫁过来。为了改善现有的住房状况，为.了我大儿子能顺利成家，我也必须建新房。三、这些年来，党的政策越来越好，我们农民的收入也一年比一年增加。我通过二十多年的辛勤劳动，不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。四、我建房的方案是：拆除现有的住房，主要在老地基建新房，另外占用我现住房背后的自留地40平方米。所建房屋为一楼一底，约200平方米。特此申请，敬请审核批准。附：l.现住房照片2.生产小组的证明。此致敬礼!申请人：xx乡xx村xx组xxxxx申请时间：×x年x月x日居民个人建房申请书国有土地范围内房屋，也就是城镇自建房,在有关法律文件生效或者事实发生后以买卖、互换、赠与、继承、遗赠等方式申请房屋所有权转移登记。集体土地范围内房屋所有权转移登记，则有严格规定。福泉市建设局：我是(乡镇/办事处)居民，拟(新、翻、扩)建住宅。拟建房屋用地位于：(乡镇/办事处)路，总用地面积平方米，建筑占地面积平方米，层数层，建筑面积平方米。本人承诺拟建房屋和四邻无争议。特此申请申请人：(签字、指印)年月日联系电话：篇三：农村建房申请书建房申请书尊敬的xxxxx领导：您好！我系xxx镇xxx村xx组村民xxx，今年xxx岁。由于以下几点原因，我申请新建住房一栋。一、我现住住房，是1987年建的简陋瓦房，至今己25年，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，修修补补既难解决漏雨漏风问题，也影响房屋外观。因而建新房非常有必要。二、我现居住的房屋一共8间（楼上四间陋雨，可用四间），____多平方米，要住9人，还要堆放粮食、农具、杂物等，显得十分拥挤。由于目前我在外地务工，因此还可勉强居住，但过年过节回家，居住问题已非常严峻，并且不可能一辈子在外务工，迟早会返乡。特别是明年4月宝宝将降生，届时四世同堂，住房问题更严峻，因此建新房成为家族中亟需解决的问题。三、父亲生两女，我和姐姐两姊妹，现在我和姐姐都到了谈婚论嫁的年纪，并且已经属于晚婚晚育年龄，同辈都已生儿育女，年龄问题将不能再拖，有幸今年找到另一半，但男方要求必须有新房才肯上门做女婿，由于住房迟迟得不到解决，婚事也一拖再拖。为了让父母放心我的终身大事，顺利成家，建新房成为亟待解决的难题。四、考虑到一些具体需求，因此不在以前地基上建而要另外采用地皮建房。1、原来地皮面积满足不了现在建房面积的需求。左右比较狭窄，面积较小，不能满足一个四世同堂家族的住房面积需求。2、重新拆了旧房建新房需要一笔很大的拆迁费用，将给家庭带来严重的经济负担，是家庭富裕的拉路虎，有悖国家全面建设小康社会的构想。3、拆迁出来的砖瓦已经无多大的作用，满足不了建新房的物质要求，属于资源的浪费，违背了国家建设资源节约型社会的意志。五、这些年来，党的政策越来越好，我毕业后也通过自己的辛勤努力工作，收入也一年比一年增加。通过这几年的的奋斗和不断积攒，已基本上攒够了建新房(建成砖混水泥房)的费用。只要上级一批准，我就能马上动工。六、我建房的方案是：在我家自留土地上建一栋____平方米的房子，这片土地从爷爷辈起就是我家的菜地，已经30年多年，并不会动用村里任何他人的共同土地或私有土地，也不影响他人的生活起居，绝不存在损害他人利益或违背他人利益的情况。希望领导批准建新房。特此申请，敬请审核批准。附：l．现住房照片2．生产小组的证明。此致敬礼!申请人：xxxxxxx年xx月xx日建房申请书书坊乡村建站：本人曾松华，是书坊乡书坊村第八村民小组小组农民。由于下列原因，我申请新建住房。我现住的房屋，还是1986年建的简陋木制瓦房，虽经过多次整修，但破损处仍然较多，现墙体出现裂缝。因而建新房非常有必要。我现居住的房屋一共3间，50多平方米，要住5人，还要堆放粮食等，显得十分拥挤。为了改善现有的住房状况，必须建新房。计划新建砖混水泥房，建房的方案是：拆除现有的住房，主要在老地基建新房，占地面积约60平方米。特此申请，敬请审核批准。此致敬礼!申请人：2013年月日篇四：农村个人建房申请农村个人建房申请尊敬的各位领导：本人是xx镇xx乡xx村村民xxx，19xx年x月x日出生，长年在外打工，在村里没有属于自己的房屋，现准备回村长期居住，故此申请在胡宅村新建住房，如能得到政府各级部门的批准，我将根据农村居民建房的有关规定，文明施工，安全施工，不影响周围邻居的工作和休息，对建筑材料不乱堆乱放，不阻碍交通与消防通道。特此申请，敬请审核批准申请人：xxx20xx年xx月xx日篇五：农村建房申请书建房申请书尊敬的领导：您好！本人系xxx村民。由于以下几点原因，我申请新建住房一栋。一、本人现居住的房屋为砖木结构三层房，由于临近街道，一楼店面均已出租给他人，虽然二、三楼都为自家所用，但是一家四口人，厅堂与厨房又占去很大的空间，还要堆放粮食、农具、杂物等，即便能够勉强居住，也依旧十分拥挤。每逢亲戚朋友来访，住房问题更为严峻，因此建新房成为家族中亟需解决的问题。二、本人户下一儿一女，长女已有工作，长子也即将大学毕业，均已达到法定结婚年龄，亦是谈婚