全身麻醉操作规范

全身麻醉操作规范第一节麻醉前准备一、麻醉前准备和麻醉前用药

1、术前访视，掌握病情和体检，审查化验等辅助检查结果，进行ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术的危险程度。

2、麻醉前禁食、禁饮6～8h，急症饱胃者应选择清醒气管插管。

3、介绍麻醉方案及安全措施，消除病人顾虑，取得合作。

4、麻醉前谈话和签字：为完善管理措施，必须实行麻醉前谈话，详细解释麻醉经过及其可能的意外和并发症，取得病人理解和谅解后在麻醉同意书上签字。谈话由责任麻醉医师施行，也一并签字。

5、麻醉前用药：苯巴比妥钠2mg/kg、东莨菪硷0.006mg/kg或阿托品0.01mg/kg，剧痛病人术前可给哌替啶1mg/kg,心血管手术病人术前给吗啡0.2mg/kg，均在术前30min肌注。麻醉前用药应根据病人具体情况作适当增减：①病情差、年老、体弱、休克、甲状腺功能低下、恶液质者应减量；②年轻、体壮、激动、甲亢病人，应酌情增加剂量；③呼吸功能欠佳，颅内压增高等禁用麻醉性镇痛药：④小儿全麻前，抗胆碱药剂量应稍大；⑤心动过速、甲亢、高热、暑天，不用阿托品，以用东莨菪碱为宜。

6、麻醉用具和药品的准备：麻醉机、插管用具、吸引器、麻醉药和抢救用药等。

二、全麻监测

1、基本监测项目：无创血压、心率、心电图、脉搏氧饱和度等。

2、特殊病人，应具备直接动脉压、中心静脉压、血糖和血气分析血生化，有条件的医院应做有创或无创心输出量监测。

3、全麻监测还应包括：尿量、呼吸、体温、肌松监测，有条件可进行吸入氧浓度、呼吸末CO2和麻醉气体浓度监测。

三、全麻设备

必须具备性能良好的麻醉机(按照检查程序认真进行性能检查)，全套插管用具和吸痰吸引设备。有条件医院应配置有可靠的呼吸机和呼吸参数监测的麻醉机。还应配置可靠的吸入麻醉药挥发罐和供氧报警装置。第二节麻醉方法与选择一、全麻分类和全麻药物

全身麻醉按麻醉药作用方式，可分为吸入麻醉、静脉麻醉、肌肉注射全麻等。临床上全身麻醉多是几种药物的复合应用，取长补短、协同作用，以减少药物用量，减轻副反应，使麻醉更加安全、平稳。按复合方式的不同分为：静脉复合麻醉、静吸复合麻醉。近年又发展了不同麻醉方法的复合，如复合后以全麻为主，也可归于全身麻醉的范畴，如全麻复合硬膜外阻滞。吸入麻醉是全身麻醉的主要方法之一。常用的吸入麻醉药有笑气（N2O）、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚。安氟醚应用最广，异氟醚不引起痉挛性脑电图变化，也不增加颅内压，是颅脑手术较好的麻醉药之一。七氟醚、地氟醚价格较高，且地氟醚挥发罐价格昂贵。静脉全麻药常用于吸入麻醉的诱导和全身静脉、静吸复合麻醉。目前常用的静脉麻醉药有：硫喷妥钠、氯胺酮、咪唑安定、异丙酚、依托咪酯、羟丁酸钠等。

二、麻醉方法

原则上应根据所在医院的条件和麻醉医师所熟悉的方法，安全选择药物和方案，但也应注意麻醉质量和发展趋势选择药物和方案（该标准与规范中所列的药物剂量范围仅供参考，具体用量应根据病情而灵活应用）。

1、基础麻醉主要用于不合作的小儿，常用氯胺酮4～6mg／kg肌注，如果在基础麻醉加局麻下完成短小手术，可与小剂量镇静剂如异丙嗪1mg／kg或氟哌啶0.05～0.1mg／kg复合肌注，也可复合安定0.2mg／kg肌注。如已开放静脉者，应以静脉用药为首选。

2、静脉麻醉本文特指不作气管插管而进行的静脉麻醉或静脉复合麻醉。

A、氯胺酮麻醉：可分为单纯氯胺酮麻醉和氯胺酮复合麻醉。

(1)单纯氯胺酮麻醉首次量为2mg／kg静注，然后以0.1％氯胺酮溶液静滴维持，依照麻醉深度调节静滴速度(40～60滴／分)，滴速应逐渐减慢。也可采用间断追加，用量要减少，为首次量的1／2～2／3。

(2)氯胺酮复合麻醉，可克服其作用时间短暂的缺点，并使氯胺酮用量减少。常用组合方式有：以氯胺酮为基础，辅以安定0.2mg／kg或哌替啶1mg／kg或羟丁酸钠50mg／kg静注。

B、咪唑安定静脉麻醉：咪唑安定0.1mg／kg辅以芬太尼1～2ug／kg静注。

4、在满足全麻的基本要求前提下，优化复合用药，原则上应尽量减少用药种类。

5、保持气道通畅和氧供，维持正常的氧合和通气。第三节全身麻醉管理1、呼吸管理应用肌松药后呼吸受到抑制，应施行气管插管给予控制呼吸或扶助呼吸。在不给予肌松药的浅全麻状态下，也应加强气道管理，保持呼吸道通畅，给氧、防止缺氧和二氧化碳潴留。要注意所给麻醉药物距手术结束的时间和芬太尼的二次循环问题，防止拔管延迟或拔管后呼吸抑制的发生。一般术毕前30分钟应尽量减少全麻药用量，可以改用速效麻醉药如异丙酚和予以应用吸入全麻药如异氟醚、地氟醚等，以利术后呼吸恢复和苏醒。

2、循环管理应根据手术的类型，开放2～3条静脉通路，以上肢静脉为好.注意输血补液和血管活性药物的应用,MAP和SAP下降幅度不低于基础值的20%。

3、麻醉深浅的判定通常应根据血压、心率、呼吸体征等综合判定。有条件时，可应用脑电双频指数、肌松仪、呼出麻醉气体等监测。

4、术中监测将各监测数据综合分析判断病人安全性。第四节全麻意外与并发症防治1、气管插管的并发症包括牙齿脱落，鼻咽出血，下颌关节脱位，插管引起的心血管并发症，支气管痉挛，喉头水肿，导管扭曲堵塞，误入支气管内引起缺氧和肺不张、肺部感染等。最严重的是误插入食管内未及时发现，及喉头痉挛引起的缺氧，甚至死亡。重在预防和及时处理：合理的麻醉深度，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管和固定正确的插管深度等。

2、呼吸系统并发症包括返流、窒息、呼吸道梗阻、通气量不足和肺部并发症如肺炎、肺不张等。重在预防：饱食病人应选择清醒气管插管，保持呼吸道通畅，及时解除呼吸道痉挛，足量通气，预防呼吸道感染等。

3、循环系统并发症包括低血压、高血压、心律失常，心肌缺血，最严重的是心跳骤停。应注意麻醉深度，补充失血量，注意缺氧和二氧化碳潴留，纠正电解质紊乱及低体温等，如出现心脏骤停应立即给予心肺复苏。

4、苏醒延迟可能由于缺氧、肝肾功能差或麻醉过深引过，如缺氧造成中枢损害，应及时脑复苏。

5、气管插管失败由于困难气道(通气困难、插管困难)所致，气管插管前应具备处理困难气道方法和紧急气道准备。

6、术后呼吸抑制延长一类是中枢性呼吸抑制延长，由全麻药和麻醉镇痛药的中枢抑制所致；另一类为外周性呼吸抑制延长，主要因肌松药过量或残余作用所致。应认真进行呼吸管理，并针对不同原因处理。

7、术中知晓指病人在术后能回忆术中的部分情景，常因肌松作用下掩盖麻醉过浅。必须重视全麻的深度，包括镇静、镇痛药的应用，有条件要加强麻醉深度的监测第五节全麻后气管拔管操作常规手术结束后拔除气管或支气管导管，操作虽较简单，但必须考虑拔管的时机、方法、程序，防止拔管后发生误吸、喉痉挛和通气不足等不良后果。具体要求如下：

1、拔管指征

1.1首先分析麻醉全程中使用的镇静、镇痛、肌松药的情况，包括应用次数、总量和距离术毕的时间。

1.2自主呼吸恢复，循环稳定，潮气量、每分通气量、脉搏氧饱和度属正常范围，咳嗽反射、吞咽反射恢复正常，呼唤有反应能睁眼，最好能完成指令性动作再考虑拔管。有条件应测血气作参考。

2、拔管方法

2.1拔管前：先将气管内、口、鼻、咽喉部存留的分泌物吸引干净，气管内吸引的时间一般每次不宜超过10秒钟，否则可导致低氧，可按间歇吸引、轮换吸氧的方式进行。

2.2一般拔管：应先将吸引管前端略越出导管前端斜口，注意避免刺激病人呛咳。放入后将吸引管与气管导管一同徐徐拔出。也可在人工膨肺或令病人吸气时拔除气管导管。

2．3拔管困难：在过浅麻醉下拔管，偶尔可发生因喉痉挛而将导管夹紧，不能顺利拔管的情况。为避免造成严重的喉损伤，可先充分供氧，等待喉松弛后再拔管，必要时可给琥珀胆碱0.5mg/kg，过度通气数次后拔管，然后立即用面罩控制呼吸，直到肌松作用消失。

2．4其它特殊情况：

2．4．1麻醉仍较深、咳嗽、吞咽反射尚未恢复，必须先设法减浅麻醉，估计药物代谢时间已超过，可考虑用催醒药或肌松拮抗药，待诸反射恢复后再行拔管。

2.4.2饱食病人要谨防拔管后误吸。必须等待病人完全清醒后,在采取侧卧头低体位下拔管。

2.4.3颜面、口腔、鼻腔手术后如存在张口困难或呼吸道肿胀者，也应等待病人完全清醒后再慎重拔管。手术时间长、创面大应保留气管导管。

2.4.4颈部手术，尤其是甲状腺切除术有喉返神经损伤或气管萎陷可能者，拔管前宜先置入喉镜(或导引管)，在明视下将导管慢慢退出声门，一旦出现呼吸困难，应立即重新插入导管。

3、拔管后监测与处理

导管拔出后的一段时间内。喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤，粘膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压，脉搏是否平稳等,拔管后必须观察10分钟以上，并在麻醉单上记录拔管后生命体征情况的各项数据。遇有异常