全身体格检查过程

全身体格检查过程一、一般检查/生命体征：1、准备和清点器械（要求齐备）。站在病人右侧，向病人问候及自我介绍，告之查体注意事项并当着受检者的面洗手。说：您好！我是您的主管医生张国刚。请问：您叫什么名字？家庭住址在哪？工作单位？结婚了没有？您是什么民族的？籍贯？好了，现在为了能够更加详细深入的了解您的身体状况，因此我下面将会为您做全身体格检查，希望能得到您的配合好吗？2、观察被检者发育、营养、体形、面容表情、意识和体位。说：患者发育良好，营养中等，正力体型，面容安静，无急性病容、慢性病容、贫血面容、肝病面容、肾病面容，无甲亢面容、黏液性水肿面容、二尖瓣面容、伤寒面容、苦笑面容、满月面容等病理面容。表情自然，意识清晰，自主体位，无被动体位、强迫体位等病理性体位。（注：面容是指面部呈现的状态。表情是指在面部或姿态上思想感情的表现。意识是指大脑功能活动的综合表现，也就是对环境的知觉状态。各种体型有正力、无力（瘦长型）、超力（矮胖型）等体型。）3、测量体温。注：应测腋温，10分钟。测之前应将腋窝搽干，水银柱应该甩在35以下，注意被检者周围无致冷致热无存在。附：体温的分级：正常；36----37，低热：37.3---38。中等度热：38.1---39。高热：39.1---41。超高热：41以上。4、检查脉搏，至少30s，检查双侧对称性。脉率：60---100次每分。脉律规则。无水冲脉、奇脉、迟脉等病理脉。5、观察病人呼吸频率，记数呼吸30s。说：呼吸节律均匀整齐。频率正常为16---18次每分。儿：20—30。无潮式呼吸、间断呼吸、叹气样呼吸。6、测由右上臂血压。注意：打气应该慢在停不到声音后在上升20――30mmHg即可，但测2次。正常血压：小于130/85。7、取出体温表，观察刻度后甩下水银。二、头部：8、观察头颅外形、头发、运动。说：头颅外形正常，无小颅、方颅、巨颅、尖颅等异常头颅。头发浓密分布均匀，头颅运动自如，无头颅异常运动。9、触诊头颅。无压痛、无结节、无皮下肿块。10、观察眉毛，、眼睑、睫毛、眼球外形。眉毛分布两边对称均匀、无脱落，无倒睫、无上下眼睑水肿及睑内翻、无上睑下垂、眼睑闭合不全。两侧眼球等大等圆，眼球无突出或凹陷。11、检查睑结膜、泪囊、球结膜及巩膜。睑结膜球结膜无充血水肿，无溃疡。巩膜无黄染。挤压泪囊有无异常分泌物或泪液自上下泪点溢出，有粘液溢出提示有慢性泪囊炎。12、检查左右眼运动。呈H型从6个方向：中间－左上―左下，又从中间－右上－右下，最后绕个圆圈手指放于患者眼外30――40cm。正常：眼球运动自如。13、取手电筒观察角膜、瞳孔。正常表现：角膜无充血、无溃疡。瞳孔双测等大等圆。14、检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。检查调节反射和辐辏反射。检查角膜反射。直接和间接对光反射正常表现：两侧瞳孔均缩小。调节反射和幅皱反射方法：嘱被检者注视1m外的手指，并随其运动，手指运动到被检者面前20cm。其中调节反射手指运动快，幅皱反射运动慢，正常表现：调节反射两瞳孔缩小、幅皱反射两眼球内聚。角膜反射：用以棉絮从被检者眼外侧迅速往内侧划。双眼均要，正常表现：瞳孔缩小。15、观察耳廓、外耳道及乳突。耳廓无畸形、无皮下隆起、无肿块结节。外耳道无异常分泌物。检查外耳道时用收向后上提拉耳尖以使其变直。乳突区无皮下出血点，无结节，无肿块。16、触诊耳廓及附近淋巴结、乳突。

双测耳廓及乳突区皮下无结节、肿块，无压痛。耳前耳后及枕后淋巴结：注意有无肿大，能否触及，若能触及需说明位置、大小、质地、数量、与皮下组织是否有粘连。正常表现：耳前耳后淋巴结未及，无压痛。17、检查双测听力。检查时用一手捂住被检者的一耳以检查另一耳。双耳均需检查。检查者用另一手手指从远处起开始摩擦一直到被检者能停到声音为止。正常表现：在离被检者1m外就能听到声响。39、触诊语音震颤。将手掌尺侧缘或掌面放于两侧胸壁对称部位，嘱被检者发常被检者发长yi音。从上到下，左右对称。40、触诊胸摸摩擦感。检查时将两手放于腋中线胸下部，正常失不能感觉到，只有当胸摸发生炎症时才能感觉到。原理是胸摸的脏层和壁层发生摩擦而产生声音。41、叩诊前胸部和侧胸部。从肺尖开始，遵循从上到下，从左到右，从外到内的原则进行逐一肋间叩诊。右侧叩到实音处，左侧叩到浊音处。异常叩诊音主要有过清音和浊音。42、肺下界叩诊。正常肺下界为6、8、10肋。43、听诊前胸部和侧胸部。从肺尖开始，顺序与叩诊同。正常呼吸音。异常呼吸音。以及干湿罗音。正常人是没有的。44、检查语音共振。嘱被检者发长yi音，位置同听诊。正常：声音比较响亮。45、听诊胸膜摩擦音。有胸膜摩擦感时可听到，最常听到部位：前下侧胸，同胸膜摩擦感部位。五、心脏：46、观察心前区是否有隆起，心尖搏动。

心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间，左锁骨中线内侧0.5――1cm，搏动范围直径大约：2.0――2.5cm。异常心前区隆起见于：扁平胸、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形等。47、触诊心尖搏动、心前区异常搏动（包括剑突下搏动）和震颤。（两步法）无抬举样搏动，见于左室肥大。48、触诊心包摩擦感。多见于心包炎等，正常人是没有的。触诊时位置在：胸骨中下段左缘。各个听诊区均要触诊。49、叩诊心浊音界。方法：先左界后右界。左侧在心尖搏动外2――3cm处开始，有外向内，逐个肋间向上，直至第二肋间。右界先叩出肝脏上界，然后在其上一肋间从外到内、逐一肋间往上叩。直至第二肋间。正常心脏浊音界。50、心脏听诊。顺序：心尖区――肺动脉瓣区――主动脉瓣区――主动脉瓣二区――三尖瓣区。逆时针顺序。个听诊区位置：P146。正常表现：心率60――100次/min,心律整齐。无额外心音，心脏杂音等异常心音。51、听诊心包摩擦音。正常时是停不到的，当心包膜发生炎症时可停及。各个心音听诊区均要听诊。六、背部：52、被检者坐起，两手抱膝，暴露背部。53、视诊皮肤、脊柱、胸廓外形及对称性。皮肤无红肿、淤点淤瘢、皮下出血、脱屑及腹壁静脉曲张等异常表现。脊柱无隆起凹陷。胸廓外相正常，左右对称。54、触诊胸廓扩张度及对称性。方法：双手拇指与后正中线平行。位置于前面相对。嘱被检者深吸气。55、触诊语音震颤。方法部位同前胸。56、触诊后胸膜摩擦感。可不做。57、叩诊肺尖。方法：在斜方肌上叩诊，沿斜方肌走形进行叩诊。58、叩诊双侧后胸部。从肺尖开始，先沿斜方肌叩，到肩胛骨时扳指与脊柱平行。到肩胛骨下方时沿肋间隙由外向内叩。需左右对称的叩。59、叩诊肺下界及肺下界活动度。从肺尖开始叩出肺下界。大约在第十肋间。叩出肺下界后嘱被检者深吸气并屏住，检查者沿肺下界继续玩下叩诊直至变音。此时嘱被检者将气呼出。等呼吸均匀2－3次后嘱被检者深呼气，检查则从肺下界开始迅速往上叩，直至变音为止。标记出叩出的两点，测量其间的距离。正常为：6―8cm。60、叩诊背部。大体与叩诊后胸部同。61、听诊语音共振。部位同叩诊。方法同前胸语音共振听诊。62、观察脊柱有无侧弯，观察脊柱弯曲度及活动度。将三手指至于脊柱上用力下滑检查红线是否有偏曲。观察脊柱弯曲度可教被检者做前伸背曲及侧曲看看活动如何。正常：活动自如。63、检查脊柱压痛、叩击痛、（先用间接叩击法再用直接叩击法）沿脊柱往下一个以个脊柱按压，正常没有压痛。检查叩击痛时间接法是将以手至于头顶，另一手进行叩击或至于脊柱上在行叩击。直接法是直接用手叩击不能扳指。正常没有叩击痛。64、叩击肋脊点和肋腰点。肋脊点：第十二肋下缘与脊柱的交点。肋腰点：第十二肋与腰肌外侧缘的交点。正常时均无叩击痛。七、腹部：65、受检者的体位及姿势。受检者体位：仰卧位。姿势：四肢自然伸直放松，当触诊腹部时双下肢屈曲。66、视诊腹部外形（蹲下平视）、腹部皮肤、呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型或蠕动型。正常表现：腹部平坦，左右对称，无全腹或局部的膨隆或凹陷。无蛙状腹或舟状腹。腹部皮肤无溃疡、淤点淤瘢、皮下出血及皮下结节或肿块，皮肤无静脉曲张。腹部视诊为腹式呼吸。无胃肠型或蠕动型。67、右下腹听诊肠鸣音（1min）。正常：4――5次/min，大于10次/min以上者为肠鸣音亢进。如果3――5min后还不能听到肠鸣音称为肠鸣音消失，见于急性腹膜炎或是麻痹性肠梗阻。68、听诊有无血管杂音。主要听诊腹主动脉、肾动脉、髂动脉。正常情况下不能听到。69、检查振水音。将以手指尖端放于腹中部作快速按压。70、听诊有无射枪音和Duroize双重杂音。听诊器体件置于股动脉上听诊。71、腹部浅触诊。使腹壁压陷约1cm，从左下腹开始沿逆时针顺序直到脐部。若有胡同时则应从健侧卡时。主要用于发现腹壁紧张度、表浅压痛、肿块、搏动和腹壁上的肿物（如皮下脂肪瘤、结节等）。正常表现：腹壁柔软，无表浅压痛、无肿块和腹壁肿物。无异常搏动。此时双膝需屈曲。72、检查Mcburney点反跳痛。Mcburney点位于：脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处。正常表现：无压痛和反跳痛。73、腹部深触诊。使腹壁压陷至少2cm以上。了解腹腔内脏器情况，检查压痛、反跳痛和腹内肿物等。方法同浅触诊。此时双膝需屈曲。74、肝脏触诊。有单手触诊法和双手触诊法。正常表现：肝脏不能触及，但有是也可在肋弓下触及，但在1cm以内，或是剑突下，当在3cm以内。瘦高者可达5cm。触诊时需沿两条线进行，即右锁骨中线和前正中线。若触及肿大肝脏使应注意其质地、表面、边缘及搏动和大小。75、在前正中线触诊肝脏。结果如上。76、肝脏肿大者作肝颈静脉回流征检查。方法：被检者仰卧，检查则一手托其枕部，另一手置于胸前。枕部收用力托起。若被检者双下肢抬高示肝颈静脉回流征阳性。77、检查胆囊点有无压痛和/或Murphy氏征检查。胆囊点位于：肋弓和右锁骨中线的交点处。正常时无压痛。Murphy氏征：在吸气过程中发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指，即可引起疼痛，此为胆囊触痛。如因剧烈疼痛而致吸气停止称为Murphy氏征。78、脾脏触诊。也有两种手法。单手和双手法。正常时脾脏不能触及。对轻度肿大的脾若平卧时不能触及可叫被检者右侧卧位同样用双手触诊。脾脏肿大分度：临床分为轻、中、重三度。轻度：脾缘不超过肋下2cm；中度：超过2cm在脐水平线以上；重度（巨脾）：超过脐水平线或前正中线。第一测量线（甲乙线）：指左锁骨中线与肋缘交点至脾下缘的距离，以cm表示，用于轻度肿大时；第二测量线（甲丙线）和第三测量线（丁戊线）：前者指左锁骨中线与肋缘交点至脾脏最远点的距离，应大于第一测量线。后者指脾右缘与前正中线的距离。若脾右缘超过前正中线向右则测脾右缘与前正中线的最大距离。以＋表示，未超过者则测脾右缘与前正中线的最短距离，以－表示。79、触诊肾脏。

一般用双手触诊法。一般情况下都比较难触及80、触诊季肋点、上输尿管点、中输尿管点有无压痛。81、检查液波震颤。3000――4000ml以上才能检查得出。方法：检查者一手掌面贴于被检者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁（或以指端冲击式触诊），如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即波动感。检查时还可叫另一人将一手掌尺侧缘压与脐部腹中线上。82、检查腹部叩诊音分布。由左下腹开始沿逆时针方向叩诊全腹，正常为鼓音。83、如果肋下缘触及肝脏。叩诊肝界。叩一条线即可，即右锁骨中线。先沿第二肋间往下叩到变为浊音时为止。此时即为肝的相对浊音界（上界）。叩出上界后再从右下腹开始往上叩直至肋缘。即为肝下界。正常表现：上界在第五肋间，下界在右季肋下缘。长度约为9――14cm。84、检查肝区叩击痛。正常：无叩击痛。85、叩诊移动性浊音。方法：首先被检者平卧，从正中线开始向外叩诊，直至变为实音为止，此时叫被检者向另一面侧卧，再沿原线往回叩直至变为浊音为止。左右一样。86、触诊两侧腹股勾淋巴结、股动脉搏动。87、加查上、中、下腹壁反射。用棉签在肋弓下和腹中部及腹股勾处分别轻划。正常表现局部腹肌收缩。轻划时从外到内。八、上肢及部分神经反射88、视诊上肢皮肤、关节、手指及指甲。正常表现：皮肤无淤点淤瘢、无皮下出血、局部红肿结节、溃疡等。关节未见畸形。手指关节正常，未见杵状指、掌、爪行手等畸形。无匙状甲。无发甘绀等。89、检查肘上3—4cm处皮肤弹性。触诊左右滑车上淋巴结。正常表现：皮肤富有弹性。淋巴结未及。90

、触诊桡动脉搏动强弱与节律，有无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征。正常表现：桡动脉搏动均匀有力，无交替脉、奇脉、水冲脉和毛细血管征等异常表现。

91、触诊肩关节及其周围、肘关节、腕关节、掌指关节和指间关节。

均未见局部的隆起和结节。92、检查屈肘、伸肘、上肢远端肌力、肌张力。屈肘、伸肘自如、未见障碍。肌力正常。肌张力正常。注意肌力分为6级。从0―5。93、检查肩关节、肘关节、腕关节、指间关节活动。正常表现：各关节活动自如。检查时作相应的屈伸、内收、外展运动。94、肱二头肌反射、肱三头肌反射、桡骨膜反射及Hoffmann征检查。正常表现：肱二头肌反射可使肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。肱三头肌反射可使肱三头肌收缩，前臂伸展。桡骨膜反射可使肱桡肌收缩，放生屈肘和前臂旋前动作。Hoffmann征检查多属于病理反射，但也可见于腱反射亢进的正常人，属深反射。阳性表现：引起其余四指轻度掌屈反应。95、指鼻试验、双手快速轮替试验。指鼻试验嘱被检者手臂外展伸直，再以示指触自己的鼻尖，由慢到快，先睁眼后闭眼重复进行。小脑半球病变同侧指鼻不准；如果睁眼时准确而闭眼时不准确说明为感觉性共济失调。双手快速轮替试验：嘱被检者伸直手掌并以前臂作快速旋前旋后动作。共济失调者动作慢不协调。九、下肢及部分神经反射：96、视诊下肢外形、皮肤、下肢静脉、关节、踝部及趾甲。下肢未见异常未见跛行，鸭步，呆步等异常步态。皮肤无淤点淤瘢、无红肿溃疡、无皮下出血、无皮下结节等。下肢静脉未见曲张。未见下肢髋关节内收、外展、旋前畸形，未见膝关节有膝内翻（O型腿）、外翻（X型腿）、膝反张肿胀肌萎缩等异常。踝部未见肿胀，局限性隆起，未见扁平足、高弓足、马蹄足、足内翻、足外翻等畸形。趾甲未见发绀等异常。97、触诊腹股勾淋巴结，触诊腹股勾有无肿块、股动脉。正常：不能触及淋巴结，腹股勾无肿块，可触及股动脉搏动。98、腘窝淋巴结触诊，触诊膝关节、浮髌试验。触诊未见压痛、肿胀、摩擦感等。浮髌试验：正常时为阴性。99、触诊踝关节和跟腱有无压陷性水肿。正常：无压痛，无肿胀结节隆起等，无压陷性水肿。100、触诊足背动脉。位置：表现：