二级医院评审标准解读-护理-PPT

二级医院评审标准解读

护理管理与质量持续改进医院评审的概念医院评审：是指医院根据医院等级评审标准，开展自我评价、持续改进医院工作、并接受卫生行政部门对其规划级别功能任务达标情况进行评价，以确定医院等级的过程。传统的医院评审：是卫生行政部门对这个机构进行评估，以判断评定这个机构与质量管理体系标准的符合程度。（医院评审标准强调医院人财物等硬件标准达标）医院评审的概念转变理念是做好评审工作的首要

是做好评审工作的关键把评审标准作为案头书注重精细化管理

体现：三个转变三个提高医院评审的概念三个转变:在发展方式上，要由规模扩张型转向质量效益型；在管理模式上，要从粗放的行政化管理转向精细的信息化管理；在投资方向上，公立医院支出要从投资医院发展建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平。三个提高:提高效率，通过资源纵向流动提升服务体系整体绩效；提高质量，以临床路径管理为抓手加强医疗质量管理；提高待遇，通过改善医务人员生活待遇切实调动医务人员积极性。医院评审的表述方式A-优秀

B-良好

C-合格

D-不合格

E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。医院评审的表述方式判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，

要达到“A-优秀”档者，必须先符合“B-良好”档的要求。标准条款的性质结果

评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即（plan）计划

D即（do）执行C即（check）检查A即（action）行动

通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。

医院评审的表述方式必须先符合“B-良好”档要求必须先符合“C-合格”档的要求基本要求第五章护理管理与质量持续改进第一节确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理第三节临床护理质量管理与改进第四节护理安全管理第五节特殊护理单元质量管理与监测护理管理与质量持续改进“以人为本，以病人为中心”医疗服务理念以持续质量改进思维方式保证医院管理健康可持续发展体现在：各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款护理管理与质量持续改进—特点核心:管理和质量的持续改进

中心:病人安全

重点:优质护理服务护理管理与质量持续改进—特点

护理质量不是一个固定的目标，而是持续改进的过程。是为病人提供的护理技术、护理服务效果的优劣程度。

体现：护理人员素质护理管理水平护理业务技术护理工作效果

什么是护理质量？护理管理与质量持续改进—特点基础质量：护士数量、人员素质、护理设施、医院环境……环节质量：运行中的质量，运行中的护理记录及各项操作的过程终末质量：病人对护理工作的满意程度、是否发生了护理差错护理质量包括：护理管理与质量持续改进

质量的形成质量冰山现象与三层次结构质量形成---深在水下质量表现---冰山之顶水面护理管理与质量持续改进

质量提升

组织架构

质量标准

质量反馈

质量改进

质量评价全面体现质量管理理念追查走访工具追踪主线及要点追踪地图追踪检查表追踪资料收集表改进建议汇总表护理追踪地图第一节确立护理管理组织体系（4条）确立护理管理组织体系—第一条1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持具体措施落实到位。1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理确立护理管理组织体系—第一条（1）有护理组织管理体系架构图，体现院长或副院长领导（2）有院长或副院长参加的护理管理专题会议记录及纪要，每半年至少一次。查看近三年记录及纪要。（3）查看近三年全院年度护理管理目标。（4）有本院各层次护理管理岗位配置标准（护理部主任、科护士长、护士长），有本院各层次护理管理岗位职责（护理部主任、科护士长、护士长）分工明确。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确确立护理管理组织体系—第一条【Ｂ】符合“C”，并

落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核查看各层次护理管理者岗位职责和管理目标的考核标准考核各层次护理管理者3-5名对岗位职责和管理目标落实情况【Ａ】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行抽查各层次护理管理者3-5名职责履行有效护理部主任护理管理岗位培训率达100%护士长培训率大于60%(中国护理事业发展规划纲要（2011-2015年））确立护理管理组织体系—第一条1.2医院有护理工作中长期规划年度计划、年度总结

1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致;2.相关人晓规划、计划的主要内容。C有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结B有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作A确立护理管理组织体系—第一条2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理C二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行B1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系A确立护理管理组织体系—第二条1979年，卫生部发布了《关于加强护理管理工作的意见》，半独立状态

1986年，卫生部印发《关于加强护理工作领导，理顺管理体制的意见》护理部形成了相对独立的组织体系确立护理管理组织体系—第二条确立护理管理组织体系—第二条

护理部的职权范围：负责全院护理人员的培训、院内调配、考核、奖惩等护士的调出、调入、晋升、提级、任免及护校毕业的院内分配，均由护理部提出意见，会同人事部门决定。确立护理管理组织体系—第二条2.2按照《护士条例》的规定实施护理管理工作1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作

2.依法执行护士准入管理。C职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。B对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进A确立护理管理组织体系—第二条3.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。确立护理管理组织体系—第三条3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施;

2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求;

3.有统一管理的护士分级管理档案C1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行;2.科室能定期自查、分析、整改;3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见B1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效;2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效A确立护理管理组织体系—第三条4.

实行护理目标管理责任制，岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制确立护理管理组织体系—第四条4.1实行护理目标管理责任制岗位职责明确1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施;

2.相关人员知晓上述内容并履行职责C1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理理管理;

2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施B对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施A确立护理管理组织体系—第四条

4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制1.有护理常规和操作规范并及时修订；2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行C1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改

2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施B1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位

2.对存在问题与缺陷持续改进有成效A确立护理管理组织体系—第四条4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。

2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行

3.有专科护理质控措施（见第七章第三节）C1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。

2.相关人员均知晓，执行到位B1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价

2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训A确立护理管理组织体系—第四条4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度修订部分均遵守相关法律、法规和规章1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序;

2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序。并有修订标识C相关护理管理人员知晓修订规定与程序。护理人员知晓修订后的相关制度B对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效A确立护理管理组织体系—第四条4.5定期开展护理管理制度的培训有培训记录1.有护理管理制度培训计划并落实

2.护士掌握相关护理管理制C护理部对培训落实情况有检查和督促B对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进A确立护理管理组织体系—第四款执行和决策一样困难，甚至更难。

优秀的管理者总是在制定决策的过程中时时记着随后的执行管理原则和管理任务决定了“什么是正确的事情”管理工具决定了“如何正确地做事”确立护理管理组织体系第二节护理人力资源管理（5条）护理人力资源管理—第一条（五款）1.有护士管理规定2.岗位职责3.岗位技术能力要求4.工作标准5.同工同酬1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、

明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准

2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求C1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求

2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容B对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效A护理人力资源管理—第一条护理人力资源管理—第一条1.2对各级护理人员资质进行严格审核1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行

2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求C1.相关人员符合相关执业资质的要求

2.职能部门监管并执行B对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效A1.3有聘用护士资质、岗位技术能力及要求、薪酬的相关制度规定和具体执行方案，并有执行记录。

（重点是“合同制”管理的护士）1.有聘用护士的资质、岗位技术能力及要求

2.有薪酬的相关制度、规定和具体执行方案

3.聘用护士知晓本岗位资质与履职要求C1.有相关职能部门（人事部、护理部等）及用人科室共同管理的用人机制2.聘用护士符合相关聘用的要求B1.聘用护士对薪酬制度满意程度较高A护理人力资源管理—第一条1.4有全院护士的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参加社会保险等信息，落实同工同酬。1.有保障护士实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度2.护士每年离职率≤10%C落实不同用工形式的护士同工同酬、享有同等福利待遇、社会保险等待遇B1.护士对薪酬和福利待遇满意程度较高

2.护士每年离职率≤5%A护理人力资源管理—第一条1.5护士能够获得与其从事的护理工作相适应的卫生防护与医疗保健服务1.有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定

2.对在岗位上的意外伤害有处理的相关规定

3.护士均知晓C对护士的保障上述制度和规定得到落实，做到可及B对上述制度落实情况中存在问题与缺陷有追踪和评价，持续改进有成效A护理人力资源管理—第一条护理人力资源管理—第二条（两款）2.护理人力资源配备与医院的功能和任务一致有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案护理人力资源管理—第二条（两款）2.1有护理单元护士人力配置的依据和原则,合理调配护士人力，满足临床工作需要。1.护理部管理全院护士信息，掌握全院护理岗位和护士分布情况,按照医院的规模合理配置护士

2.护理部制定有护士人力调配方案或措施，可以对全院护士进行调配

3.护士分管患者护理级别符合护士能级水平

4.每位护士平均负责病人数≤10人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则C1.科护士长可以在科室、病房层面调配护士

2.每位护士平均负责病人数≤8人，并体现护士能力与病人危重程度相符的原则B1.每位护士平均负责病人数≤6人

2.能够依据护士能力、专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好A护理人力资源管理—第二条（两款）2.2有各级护理管理部门紧急护理人力资源调配的规定，有执行的方案。1.护理人力资源调配方案或编制中有机动人员的规定，有执行方案

2.相关护理管理人员知晓紧急护理人力资源调配规定的主要内容与流程C1.有护士储备，可供紧急状态或特殊情况下调配使用

2.对储备人员有培训、考核B1.有紧急情况下人力资源调配演练，持续改进

2.机动护士占护士总数达到16.6%A护理人力资源管理—第三条3.以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。护理人力资源管理—第三条3.1根据收住患者特点、护理等级比例

床位使用率，合理配置人力资源1.根据护理工作量、患者病情和床位使用率（加床情况），合理配置护理人力，可动态达到以下标准：（1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%（2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1（3）ICU护士与床位数之比达到2.5～3:1（4）手术室护士与手术床之比不低于3:1（5）母婴同室、新生儿护士与床位数之比不低于1:0.6（6）NICU、PICU护士与床位数之比达到1.5～1.8:1

2.有护理岗位说明书，包括工作任务和任职条件，有实例可查

3.护士专业技术职称聘任符合医院聘任制度规定C护理人力资源管理—第三条1.当年度（全院）床位使用率≥93%、平均住院日小于10天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.5

2.当年度（全院）床位使用率≥96%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比不低于1∶0.6

3.医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数B能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好A护理人力资源管理—第三条3.2对护理人力资源实行弹性调配1.有为实行弹性护理人力资源调配的人员储备

2.有保障实施弹性人力资源调配的实施方案和实施效果C根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，在部分科室或部分专业实施实行弹性人力资源调配B护士由护理部门统一调配，效果良好A护理人力资源管理—第四条

4.建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。护理人力资源管理—第四条4.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案

2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见C1.绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率≥80%

2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩B绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性A护理人力资源管理—第五条5.有护士在职培训计划，保障措施到位，并有实施记录5.1有护士在职培训和考评1.有护士在职培训与考评制度

2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实

3.有开展培训的经费、设备设施等资源保障C1.培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩

2.常规培训经费列入年度预算B制度完善、内容详实，效果明显A护理人力资源管理—第五条5.2落实专科护理培训要求，培养专科护理人才1.根据医院功能及需要，培养临床所需的专科护士。

2.有开展专科护士日常训练所需的师资、设备设施等资源保障

3.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有本院专科护士培训方案和培养计划C1.根据临床需要，恰当培养和使用专科护理人才

2.有培训效果的追踪和评价机制

3.有市级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地B1.有省级以上卫生行政部门批准的专科护士培训基地

2.根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好A第三节临床护理质量管理与改进（13条）临床护理质量与改进—第一条

1.1根据分级护理的原则和要求，有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度

2.护士掌握分级护理的内容3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符C1.科室分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施2.职能部门对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，及时反馈，并提整改建议B

落实分级护理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程A临床护理质量与改进—第二条

2.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。1.依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011）版》等文件要求，制定相关制度及实施方案2.开展相关培训和教育C护理部应根据已制定的相关制度及实施方案，定期各科室开展检查落实到位情况，有记录B对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现现有持续改进事实A临床护理质量与改进—第三条

3.1开展优质护理服务试点工作。1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组，医院各部门分工明确，有具体的工作职责或措施

2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标，进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干（重点是新护士和专科岗位护士）培训的工作方案或计划。4.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制5.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%,护士知晓率100%。C临床护理质量与改进—第三条

3.1开展优质护理服务试点工作。1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式

2.落实责任制整体护理工作职责3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8外5.考评激励机制体现优劳优酬，多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等工作相结合6.优质护理服务病房覆盖率≥50%B临床护理质量与改进—第三条

3.1开展优质护理服务试点工作。1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。2.患者与医护人员满意度调查明显提高

A临床护理质量与改进—第四条4.1实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制2.依据患者需求制定护理计划，应考虑患者生理、心理、社会、文化等因素C临床护理质量与改进—第四条4.1实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。1.依据患者个性化护理需求制定护理计划，护士掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施“以病人中心”的护理，并能帮助患者及家属、授权委托了解患者病情及护理的重点内容

2.科室对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议4.主管部门有护理人员培训、训练的考核评价机制B对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。A临床护理质量与改进—第五条5.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能1.护士具备的技术能力包括：危重患者护理常规及抢救技能、生命支持设备操作、患者病情评估与处理、紧急处置能力等。

2.护士经过危重患者护理理论和技术培训并考核合格

3.有针对危重患者病情变化的风险评估和安全防范措施

4.护士掌握上述相关的理论与技能

C1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理

2.职能部门有护士培训、训练的考核评价机制

B对危重患者护理工作中存在问题与缺陷改进有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。A临床护理质量与改进—第五条5.2有危重患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施1.有危重患者护理常规及技术规范，工作流程及应急预案

2.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施3.护理人员知晓并掌握相关制度与流程的内容C1.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施2.根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测3.职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议

B应用质量监测指标，体现持续改进危重患者护理质量A临床护理质量与改进—第六条6.1有围手术期的护理常规和处置流程，并有效执行1.有患者围手术期护理常规、评估制度与置流程。

2.对患者及家属，授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作与记录

C1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录2.职能部门定期干围手术期护理评价，改进相关工作

B落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。A临床护理质量与改进—第七条7.1执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察，了解患者用药及治疗反应1.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施

2.有查对制度并提供符合相关操作规范护理服务，有记录

3.有观察、了解和处置患者用药与治疗反应的气度与流程

4.护士知晓并掌握上述制度与流程的内容C1.科室有分析、改进措施，相关记录完整

2.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题及时反馈，并提整改建议

B1.职能部门有监督与评价机制

2.对在执行药物治疗医嘱中存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。A临床护理质量与改进—第八条8.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误

2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程

3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程C有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程

B对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪成效评价，体现有持续改进过程A临床护理质量与改进—第九条9.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程1.有保障常用仪器、设备抢救物品使用的制度与流程

2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容C1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵。监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施

B1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进

2.意外情况的处理及措施，