肠梗阻的护理查房

肠梗阻的护理查房科室：普通外科汇报人：XX疾病相关知识病例介绍护理诊断及措施健康教育CONCENTS目录疾病相关知识ONE第一节概念部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道，是外科常见的急腹症之一90%的肠梗阻发生于小肠，特别是最狭窄的回肠部，而结肠梗阻最常发生于乙状结肠。肠梗阻病情多变，发展迅速，常可危及病人生命。肠梗阻若不能在24小时内诊断和及时处理，死亡率还将增加；尤其是纹窄性肠梗阻死亡率相当高。入院诊断疾病相关知识引起肠梗阻的原因很多，小肠梗阻的原因可能是炎症、瘤、粘连、疝气、肠扭转、肠套、食团堵塞及外部压力导致的肠腔狭窄，麻痺性肠梗阻、肠系膜血管栓塞及低血等也可引起小肠梗阻，另外严重感染可引起肠梗阻。80%的大肠梗阻是由瘤引起的，其中大部分发生在乙状结肠，其他还包括憩室炎、溃疡性结肠炎、以往的外科手术病史等入院诊断疾病相关知识病因1、机械性肠梗阻：临床最常见类型。是各种机械性原因导致的肠腔狭窄、肠内容物通过障碍。主要原因包括：（1）肠腔堵塞：结石、类块、寄生虫、异物。（2）肠管外受压：肠扭转、腹腔瘤压迫、粘连引起肠管扭曲、腹外疝、腹内疝。（3）肠壁病变：肠瘤、肠套、先天性肠道闭锁等。2、动力性肠梗阻：肠壁本身无器质性病变，是神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱，使肠内容物无法正常通行。此类肠梗阻相对少见。可分为麻性肠梗阻及李性肠梗阻两类。前者常见于急性弥漫性腹膜炎、低血症及某些腹部手术后等；后者少见，可发于尿毒症、重金属中毒和肠功能紊乱3、血运性肠梗阻：是由于肠管局部血供障碍致肠道功能受、肠内容物通过障碍，如肠系膜血栓形成、栓塞或血管受压等。较少见。一、依据肠梗阻发生的基本原因分类疾病相关知识1、单纯性肠梗阻：只有肠内容物通过受阻，而无肠管血运障碍2、绞窄性肠梗阻：伴有肠管血运障碍的肠梗阻。此外，肠梗阻还可以根据梗阻部位分为高位（空肠上段）和低位肠梗阻（回肠末段与结肠）；根据梗阻的程度分为完全性和不完全性肠梗阻；根据梗阻的发展过程分为急性和慢性肠梗阻。当发生肠扭转等致病肠袢两端完全阻塞时称为闭袢性肠梗阻。二、根据肠壁血运有无障碍分类疾病相关知识1、腹痛：单纯性机械性肠梗阻由于梗阻部位以上肠管剧烈蠕动，病人表现为自发性腹部绞痛。疼痛发作时，病人自觉腹内有“气块”窜动，并受阻于某一部位，即梗阻部位；随着病情的进一步发展，可演变为绞窄性肠梗阻，表现为腹痛间歇期缩短、呈持续性剧烈腹痛。麻痹性肠梗阻病人的腹痛特点为全腹持续性胀痛；肠扭转所致闭袢性肠梗阻多表现为突发性腹部持续性绞痛伴阵发性加剧；而肠蛔虫堵塞多为不完全性，以阵发性脐周腹痛为主。临床表现疾病相关知识2、呕吐：与肠梗阻发生的部位、类型有关。在肠梗阻早期，呕吐多为放射性，呕吐物以胃液及食物为主。高位肠梗阻早期便发生呕吐且频繁，呕吐物主要为胃及十二指肠内容物、胆汁等；低位肠梗阻呕吐出现较迟而少，呕吐物呈粪样，若吐出蛔虫，多为蛔虫团引起的肠梗阻；麻痹性肠梗阻时，呕吐呈溢出性；绞窄性肠梗阻呕吐物为血性或棕褐色液体。临床表现疾病相关知识3、腹胀：程度与梗阻部位有关，症状发生时间较腹痛和呕吐迟。高位肠梗阻由于呕吐频繁，腹胀较轻；低位肠梗阻腹胀明显。闭袢性肠梗阻病人腹胀多不对称；麻痹性肠梗阻则表现为均匀性全腹胀。临床表现疾病相关知识4、停止排便排气：完全性肠梗阻者多停止排便排气，但在高位肠梗阻早期，由于梗阻以下肠腔内残存粪便及气体，可在灌肠后或自行排出，故不应因此而排出肠梗阻。不完全性肠梗阻可有多次少量排便排气；绞窄性肠梗阻可排血性黏液样便。临床表现疾病相关知识视诊：机械性肠梗阻可见腹部膨隆、肠型和异常蠕动波；肠扭转时可见不对称性腹胀；麻痹性肠梗阻则腹胀均匀。1

叩诊：麻痹性肠梗阻全腹呈鼓音；绞窄性肠梗阻腹腔有渗液时，可出现移动性浊音。3触诊：单纯性肠梗阻时腹壁较软，轻度压痛；绞窄性肠梗阻时有腹膜刺激征、压痛包块；蛔虫性肠梗阻时常在腹中部扪及条索状团块。2听诊：机械性肠梗阻者肠鸣音亢进，有气过水音或金属音；麻痹性肠梗阻者肠鸣音减弱或消失。4疾病相关知识体征全身：肠梗阻病人由于体液丢失可出现相应的脱水体征，如皮肤弹性差、眼窝凹陷、脉细速、血压下降和心律失常等。体征疾病相关知识1.实验室检查

单纯性肠梗阻的早期，变化不明随着病情的发展，因缺水和血液浓縮而使血红蛋白值及红细胞压升高纹窄性肠梗阻时，可有明品的白细胞计数及中性粒细胞增加并有电解质酸碱失衡时可有血、、氢及血气分析值的变化。2.X线检查

一般在肠梗阻发生4~6小时，X线立位平片可见张气的肠，以及多数阶梯状液平面；空肠气可见“肋骨刺状的环形粘膜纹纹窄性肠梗阻，X线检查可见孤立、突出大的肠袢，不因时间而改变位路3.指肠指检

若见指套染血，应考虑纹窄性肠梗阻；若触及肿块，可能为直肠肿瘤等辅助检查疾病相关知识尽快解除肠梗阻，纠正因肠梗阻引起的全身性生理紊乱。一、非手术治疗1、禁食、胃肠减压：通过胃肠减压吸引出肠腔内的积气、积液，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，缓解梗阻症状。2、纠正水、电解质及酸碱失衡：补充液体的量与种类取决于病情，包括呕吐情况（包括次数、量及呕吐物的性状等）、皮肤弹性、尿量、尿比重、血液浓缩程度、血清电解质及血气分析结果等。3、治疗感染和中毒：可应用针对肠道细菌的抗菌药或根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗菌药防治感染。处理原则疾病相关知识4、支持治疗：禁食状态下，应提供病人代谢所需的营养物质；绞窄性肠梗阻及肠梗阻晚期，由于部分血液及血浆丢失于第三肋间隙，应适当输注血浆、全血或血浆代用品。5、病因治疗：明确诊断后可在上述治疗基础上，根据不同病因确定治疗方案。如蛔虫引起的肠梗阻可口服或通过鼻饲管灌注植物油、氧气驱虫、服用驱虫药物等；粪块堵塞引起的肠梗阻可予以液体石蜡油口服或经鼻肠管内注入；动力性肠梗阻可应用针刺疗法、腹部按摩等；由肠套叠所致肠梗阻可予低压灌肠治疗。处理原则疾病相关知识二、手术治疗在非手术治疗的基础上，加强观察和做好手术前准备。对非手术治疗不能缓解的肠梗阻病人，原则是在最短时间内、运用最简单的方法解除肠梗阻或恢复肠腔通畅。手术方法包括粘连松解术、肠切开取出异物、肠切除吻合术、肠扭转或套叠复位术、短路术和造瘘口术等。处理原则疾病相关知识病例介绍TWO第二节病例介绍一般资料患者郑洪曦，男，50岁，因腹痛腹泻、吐3天"于2015-11-2入我院内2科。因腹部平片示：高位小肠梗阻，于2015-11-3经会诊转入我科，现已住院10天。患者此次入院前3天，因进食不洁饮食后出现中上腹疼痛，以痛为主，ロ干、口渇，伴吐，约2-3次，吐物为黄绿色酸腐臭胃内容物，腹泻3-5次，质清稀，泻后痛减，无脓血便，进食少量流质饮食，小便正常，夜休差。经治疗后，于2015-11-3-20：30排黄色水样大便约30ml，偶有恶心，无吐，腹痛腹較前无明緩解。于2015-11-5诉腹痛腹較前緩解，无恶心吐。于2015-11-7-900拔除胃管，拔管后未诉特殊不透。现患者暫禁食，未诉腹痛腹，无恶心吐，肛门已排气排便。医嘱予継抑酸护胃、抗炎抗渗出、社液、维持水电解质、酸碱平衡、对症支持等治疗。病例介绍入院查体T：38.5℃

P：118次/分

R：22次/分

BP：125/75mmHg双肺呼吸音粗，未闻及干湿性叨音；心界不大，心率118次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及明病理性杂音腹部膨隆，无腹壁静脉曲张及胃形、肠形，剑突下轻压痛，无反跳痛及腹肌緊张，肝脾肋下未及，莫菲氏征〔-〕，麦氏征〔-，移动性浊音〔-，肠鸣音减弱。双下肢肌力及肌张力正常，病理反射未引出，双下肢无水。舌红，苔白腻，脉滑。既往史半年前有“左手骨折外伤史，否认“高血压、糖尿病，冠心病"等病史，否认“乙肝、结核、伤寒<br><br>等传染病史；否认“手术史，否认“精神疾患、输血史，否认药物及食物过敏史，预防接种史不详。护理诊断及措施THREE第三节护理评估（一）健康史和相关因素：了解病人的一般情况，发病前有无体位及饮食不当、饱餐后剧烈活动等诱因、腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气等症状的初发时间、程度、是否进行加重，呕吐物、排泄物的量及性状。既往有无腹部手术史及外伤史、各种急慢性肠道疾病史及个人卫生史的等。（二）身体状况1、局部：评估腹部是否对称、胀满，是否见肠型，有无腹部压痛、程度，有无腹部刺激征及其程度和范围。2、全身：有无出现脱水和休克的征象：包括生命体征、有无眼窝凹陷、皮肤弹性降低等。3、辅助检查：各项检查结果是否提示水、电解质、酸碱平衡紊乱，腹部X线平片等检查有无阳性发现。（三）心理和社会支持状况：评估病人的心理情况，有无接受手术治疗的心理准备；有无过度焦虑或恐惧；是否了解手术期的相关知识。了解病人的家庭、社会支持情况，包括家属对肠梗阻相关知识掌握程度。123护理诊断及护理措施护理诊断1体液不足与频繁呕吐、肠腔内大量积液及胃肠减压有关。

护理诊断2

疼痛与肠蠕动增强或肠壁缺血有关。

护理诊断3体温升高与肠腔内细菌繁殖有关。

护理诊断4潜在并发症：吸入性肺炎、腹腔感染、肠瘘、肠粘连。护理诊断及护理措施【护理目标】1、病人的体液平衡得以维持。2、病人自述腹痛程度缓解。3、病人体温能维持在支持范围。4、病人的各种并发症得以有效预防或及时发现，并有效控制。护理诊断及护理措施【护理措施】一、维持体液平衡1、合理输液并记录出入量：根据病人脱水情况及有关的血生化指标安排合理的输液计划；输液期间严密观察病情变化、准确记录出入量。2、营养支持：梗阻病人应禁食，给予胃肠外营养。若经治疗梗阻解除，肠蠕动恢复正常，则可经口进流食，以后逐渐过渡为半流质及普食。二、有效缓解疼痛1、禁食、胃肠减压：清除肠腔内积气、积液，有效缓解腹胀、腹痛。胃肠减压期间应注意保持负压吸引通畅，密切观察并记录引流液的性状及量，若抽出血性液体，应高度怀疑绞窄性肠梗阻。2、腹部按摩：若病人为不完全性、痉挛性或单纯蛔虫所致的肠梗阻，可适当顺时针轻柔按摩腹部，并遵医嘱配合应用针刺疗法、缓解疼痛。三、维持体温正常遵医嘱正确、合理地应用抗菌药控制感染病观察病人在用药过程中的反应。护理诊断及护理措施【护理措施】四、并发症的预防和护理1、吸入性肺炎（1）预防：病人呕吐时，应协助其坐起或将头偏向一侧，呕吐后及时清洁口腔卫生，并记录呕吐物的量及颜色、性状。（2）病情监测：观察病人是否发生呛咳，有无咳嗽、咳痰、胸痛及寒战、发热等全身感染症状。（3）护理：若发生吸入性肺炎，除遵医嘱及时予以抗菌药外，还应协助病人翻身、扣背、予雾化吸入，指导病人有效呼吸、咳嗽、咳痰等。2、腹腔感染及肠瘘（1）避免感染；注意保持腹腔引流通畅，严格无菌技术操作，避免逆行性感染的发生。（1）营养：根据病人情况护理补充营养，恢复经口饮食应遵循循序渐进的原则，以免影响吻合口愈合。护理诊断及护理措施【护理措施】四、并发症的预防和护理3、肠粘连：肠梗阻术后病人若护理不当，仍可能发生再次肠粘连。应注意下列护理措施：（1）术后早期活动：协助病人翻身活动肢体；鼓励病人尽早下床活动，以促进肠蠕动恢复，预防肠粘连。（2）密切观察病情：病人有否再次出现腹痛、腹胀、呕吐等肠梗阻症状。一旦出现，应及时报告医生并协助处理，包括按医嘱给予病人口服液体石蜡胃肠减压或做好再次手术的准备。护理诊断及护理措施【护理评价】1、病人呕吐、腹胀有无缓解，肛门排气、排便是否恢复；生命体征是否平稳，脱水征有无纠正。2、病人腹痛程度是否减轻，舒适度是否改善。3、病人体温是否维持在正常范围。4、病人有无发生腹腔内感染、肠瘘、肠粘连等术后并发症，若发生，是否得到及时的发现和处理。