经皮肾镜护理查房

外三科8月份护理查房经皮肾镜治疗上尿路结石的护理

病情介绍38，黎中明，男，38岁，因“左腰部疼痛”于2014年8月1日入院。入院时T36.7P72R19BP122/86.协助完善相关检查。术前检查完善，无手术禁忌症。经皮肾镜碎石术1(PCNL)是一种泌尿外科微创手术，它与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗上尿路结石的方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式。2通过经皮肾镜碎石术、输尿管镜下碎石术及体外等方法，可以使绝大多数的肾结石免除开放性手术,其优点是直视下碎石取石，可一次将结石击碎全部取出，也可以随时停止分期进行。比开放性手术和反复性ESWL损伤小，出血少，并发症少。解剖位置

结石指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的肾结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏。

上尿路结石的临床表现多见于男性青壮年，好发于21-50岁。以单侧多见，双侧占10％。其程度与结石的部位、大小、活动与否及有无损伤、感染、梗阻等有关1.疼痛：结石大、移动小的肾盂、肾盏结石可引起上腹和腰部疼痛。典型的绞痛位于腰部或上腹部，疼痛性质为刀割样阵发性绞痛，程度剧烈，病人面色苍白、冷汗，甚至休克：伴随症状为恶心、呕吐。疼痛持续几分钟甚至数小时，结石位于输尿管膀胱壁段和输尿管口处或结石伴感染可有尿频、尿急、尿痛症状。2.血尿：病人活动或绞痛后出现肉眼或镜下血尿，以后者常见。3.其他症状：引起严重肾积水时，可触到增大的肾脏；继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、脓尿、肾区压痛。双侧上尿路梗阻时可致无尿。经皮肾镜手术的适应症和禁忌症适应症：复杂肾结石：多发、巨大、鹿角状结石残留肾结石：开放手术后特殊肾结石：孤立肾、移植肾、马蹄肾有症状肾盏结石、肾盏憩室结石UPJ梗阻合并肾结石(尤其成形术后)

输尿管上段结石：结石大、嵌顿包裹、输尿管镜手术失败禁忌症：1全身性出血性疾病未控制、重要脏器患有严重疾病不适合手术和传染性疾病活动期的患者。2身体严重畸形，不能保持PCNL体位者。3过度肥胖，皮肤到肾脏的距离超过穿刺扩张器的长度者。4肾内或肾周围急性感染未能有效控制或合并有肾结核者。5脾脏或肝脏过度肿大，穿刺建立通道过程中有可能引起损伤的患者。6糖尿病或高血压未纠正者。

一般检查：1．病史：由于尿石症是多因素的疾病，故应详细询问病史。①饮食和液体摄入；②药物，③感染，尿路感染；④活动情况等；⑤全身疾病，⑥遗传，⑦解剖，2．体征：一般情况下，肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。肾绞痛发作时，患者躯体屈曲，腹肌紧张，脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后，也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。实验室检查:1.尿化验可分为一般检查和特殊检查。(1)一般检查主要为尿常规(2)特殊检查包括：①尿结晶检查②尿细菌培养③24h尿的化验：2.血生化检查3.x线检查：(1)胸部正侧照位，了解心肺情况。(2)腹部x线平片(KuB)，x线平片可明确结石的大小、形态、数目、位置及和第12肋间的关系，有助于术前结石定位。4、输尿管逆行插管及造影：为手术前准备或手术时先开始的一个环节。术中逆行注液扩张收集系统，减少经皮肾脏取石肾盂穿孔机会，还可冲洗肾盂腔，改善视野清晰度。输尿管置管后阻塞肾盂输尿管连接处，防止小结石掉入输尿管内。护理诊断1.疼痛与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关2.焦虑与恐惧对手术方法和手术风险的担心。3.有皮肤完整性受损的危险与术后较长时间卧床有关4.潜在并发症：感染5.潜在并发症：血尿6.知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识

6.有体温过高的危险与术后感染有关。7.便秘与长时间卧床，胃肠蠕动恢复慢有关。8.体液不足与禁食水，手术中失血失液有关。9.有窒息的危险与术中全麻容易导致胃内容物反流误吸有关。疼痛

与结石刺激引起的炎症、损伤及平滑肌痉挛有关1、观察：密切观察病人疼痛的部位，性质，程度、伴随症状有无变化及与生命体征的变化。2、休息：发作期病人应卧床3、镇痛：指导病人采用分散注意力，深呼吸等非药物性方法缓解疼痛，不能缓解时，遵医嘱应用镇痛药物。焦虑与恐惧对手术方法和手术风险的担心。

1、入院宣教：（1）介绍病区环境及主管医师和护士。

（2）介绍病人介绍同类手术康复者，使病人通过后者的现身说法体会成功的经验。（3）以认真细致的工作态度，娴熟的技术赢得病人的信任。（4）多与病人沟通，了解引起焦虑恐惧的原因，尽量满足其合理要求。（5）帮助其安排好住院后生活及适当的休息娱乐，分散注意力，减轻害怕和孤独感。（6）指导病人运用合适的放松方法，如深呼吸，散步，听音乐及放松疗法。

焦虑与恐惧对手术方法和手术风险的担心。2、术前宣教：（1）介绍手术室环境，主要仪器及其用途。（2）讲解麻醉方式，麻醉后可能发生的反应及注意事项。（3）解释术前处理的程序，意义，手术治疗的目的和主要过程，可能的不适。（4）介绍术后可能留置的各类引流管及其目的和意义.（5）介绍术前和术后的常规护理。有皮肤完整性受损的危险与术后较长时间卧床有关1、术后早期协助病人每2小时翻身一次，分别采用仰卧和左、右侧卧位，按时按摩受压部位。2、术后早期每2小时检查皮肤一次，协助病人进行皮肤护理，每天进行擦浴和泡脚一次，保持皮肤清洁干燥。3、保持床铺清洁，干燥，平整，如有污染及时更换。4、保证充足的营养摄入，提高机体抵抗力。潜在并发症：感染1、加强观察：定时测量体温及观察伤处的变化情况，如出现伤处肿胀，搏动性疼痛，体温升高的异常表现应立即通知医师处理，选择有效抗菌药物。2、加强伤口的护理：保持手术切口清洁干燥，切口及引流管处的敷料应及时更换。3、加强引流管的护理：妥善固定引流管；保持引流通畅，避免管道扭曲、折叠、受压；观察引流物的量、色，性状及气味。4、严格遵循无菌技术操作规程，定时清洁、消毒尿道外口，定时更换引流袋。5、鼓励病人多饮水。导尿管的护理

①选用双腔气囊导尿管，可防止导尿管脱出，引流管每日更换，观察引流袋内尿液的颜色和量，放出引流袋内尿液时用过滤网，以观察碎石排出情②保持尿道口清洁，每日用0.1%的新洁尔灭或络合碘抹洗尿道口，尿道口周围不应有血迹和分泌物。③妥善固定导尿管，导尿管通常固定在床旁，下床活动时固定在裤子上，导尿管的高度不超过尿道口水平，防止引流液反流，导致逆行感染。④鼓励患者多饮水，保证每日饮水量2000ml以上，以增加尿量，减少尿路感染，还有利于残余结石的排出和预防结石的形成。

肾造瘘管的护理

①妥善固定肾造瘘管，防止造瘘管脱落，避免牵拉、受压、扭曲、保持引流通畅。引流液位置不得高于床平面，活动时不得高于造瘘口平面。②观察引流液的颜色、性质和量并记录，引流液一般在24h内由鲜红逐渐转清。③肾造瘘管不应常规清洗，以免肾脏感染，如发生造瘘管引流不畅，而且由上而下挤压无效时，可在无菌操作下用生理盐水5ml以＜2kPa的压力冲洗，以免造成肾脏损伤。肾造瘘管的护理④肾造瘘管一般留置3～5天，拔管前需夹管24～48h，观察肾盂至膀胱引流是否通畅，通畅则可拔除造瘘管.⑤拔管后局部伤口以无菌凡士林沙块堵塞。再用无菌敷料覆盖，并嘱患者取健侧卧位，以防止手术侧造瘘口漏尿。潜在并发症：血尿

1.出血：是术后最常见的并发症，术后应先夹闭造瘘管2h后再开放，以提高肾内压，减少出血，开放肾造瘘管后需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体，应及时通知医生，并再夹闭造瘘管。2.绝对卧床休息3天，床上大小便，减少出血机会。3.遵医嘱合理运用止血药物。4.注意观察尿液颜色的变化情况，一旦出现异常应报告医师及时处理。知识缺乏：缺乏术后康复，锻炼和保健知识。1、饮食指导：指导病人肛门未排气前禁食禁饮，并保持口腔清洁，早晚刷牙一次。肛门排气后多饮水，每天1500~3000ml,，多食水果蔬菜，保持大便通畅。2、活动指导：术后取去枕平卧位6小时，六小时后血压平稳可睡枕头定时翻身每2小时一次，术后三天应卧床休息。健康教育

1、大量饮水成人保持每日尿量在2000ml以上，尤其是睡前及半夜饮水，效果更好。2、活动与休息有结石的病人在饮水后多活动，以利结石排出。3、解除局部因素尽早解除尿路梗阻、感染、异物等因素，可减少结石形成。4、饮食指导根据所患结石成分调节饮食。含钙结石者宜使用含纤维丰富的食物，限制含钙、草酸成分多的食物，如牛奶，奶制品，豆制品，巧克力，坚果等含钙高浓茶，番茄，菠菜，土豆，芦笋等含草酸量高。避免大量摄入动物蛋白，精制糖和动物脂肪。尿酸结石者不宜食用含嘌呤高的食物，如动物内脏，豆制品，啤酒。7、复诊定期进行尿液检查、线或超检查，检查有无复发及残余结石情况。若出现剧烈肾绞痛、恶心、呕吐、寒战、高热、血尿等症状，及时就诊。健康教育

5、药物预防维生素B6有助减少尿中草酸含量，氧化镁可增加尿中草酸溶解度枸橼酸钾，碳酸氢钠可使尿ph保持在6.5~7以上，对尿酸和胱氨酸结石有预防意义。口服别嘌醇可减少尿酸形成，对含钙结石