大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌

大肠埃希菌及肺炎克雷伯杆菌包括药物当时所能得到的药物有潜在抗菌活性的药物MatthewE.Falagas,etal.CID2008:46(1):1121-1122MDR≥3类抗菌药物耐药多重耐药XDR仅1-2种药物敏感（一般指多粘菌素和替加环素）广泛耐药PDR全耐药（包括多粘菌素和替加环素）全耐药多重耐药菌定义肠杆菌中产ESBLs菌株检出率高，

一半以上的大肠埃希菌产ESBL2005-2012年CHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLs菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.ESBLs的基本概念产生菌株大肠、肺克杆菌，目前扩展到其它G-杆菌如绿脓、沙雷氏菌ESBLsESBLs菌株感染治疗原则1.碳青霉烯类（泰能等）：最适宜，疗效最确切；2.复合制剂（舒普深或特治星等）：应用时剂量应适当加大，但有少部分病例无效；3.头霉素类也可应用，但有30%的菌株无效；4.环丙沙星、阿米卡星应根据药敏结果进行选择。AmpC菌株感染治疗原则可以用：碳青酶烯类抗生素（MEM，IMP）第4代头孢菌素避免用：青霉素类、1-3代头孢菌素和氨曲南、头霉素类、B-内酰胺/酶抑制剂含碳青霉烯酶的肠杆菌RamónyCajal大学医院肠杆菌合并VIM(n=43)或KPC(n=13)感染耐药率（%）萘啶酸环丙沙星左氧氟沙星庆大霉素米诺环素替加环素托普霉素阿米卡星磷霉素磺胺甲基异恶唑黏菌素8产NDM-1细菌对抗菌药的敏感性KumarasamyKK,LancetInfectDis2010;10(9):597-602.英国金奈哈里亚纳邦敏感率*敏感率*敏感率*亚胺培南美罗培南哌拉西林-他唑巴坦头孢噻肟头孢匹罗环丙沙星妥布霉素米诺环素粘菌素头孢他啶氨曲南庆大霉素阿米卡星替加环素MIC=最小抑菌浓度.*敏感性由英国抗菌化疗和欧洲委员会抗菌素敏感性测定；强力霉素折点用于米诺环素.9耐碳青霉烯肠杆菌科细菌

碳青酶烯类治疗失败率可达75%TzouvelekisLS,ClinMicrobiolRev2012,25:682.15项研究a中50例碳青霉烯类单药治疗的CPE感染结果碳青霉烯类药物MIC(ug/ml)患者例数治疗成功患者例数治疗失败患者例数治疗失败率(%)总数小计a

见参考文献25,64,67,81,113,143,153,159,162,240,252,257,258,269和275.b

P=0.02,OR=7.5,95%置信区间=1.32-42.52.10碳青霉烯类药物作用于产碳青霉烯酶

肺炎克雷伯菌可通过下列方式：碳青霉烯类MIC＜4mcg/mL高剂量、延长输注方案若情况允许，可与另一种活性化合物联合使用Daikos&MarkogiannakisClinMicrobiolInfect2011;17:1135.11近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究41例菌血症患者的回顾性研究联合治疗组28天死亡率为13.3%，而单药治疗组28天死亡率为57.8%(P=0.01)多变量分析显示，联合方案治疗是增加生存率的独立因素(OR值0.07，P=0.02)最常使用的联合治疗方案为粘菌素或替加环素联合碳青霉烯类药物(死亡率为12.5%)QureshiZA,AntimicrobAgentsChemother.2012;56(4):2108-13.12近期支持联合治疗产KPC酶菌的研究TumbarelloM,ClinInfectDis.2012Oct;55(7):943-50.因产KPC酶Kp菌所致血流感染(BSIs)的ICU患者125例30天死亡率为41.6%单药治疗患者死亡率为54.3%，显著高于接受联合治疗的患者(死亡率为34.1%，P=0.02)替加环素、粘菌素和美罗培南三种药物联合治疗的患者死亡率更低(OR,0.11;95%CI,0.02-0.69;P=0.01)13各治疗方案对产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌

感染的失败率A.≥2种抗菌药联合，包括碳青霉烯类B.≥2种抗菌药联合，不包括碳青霉烯类

C.单用氨基糖苷类D.单用碳青霉烯类E.单用替加环素F.单用黏菌素G.无有效治疗药物ClinMicrobiolRev2012;

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6827.失败率(%)治疗方案2011年：MDR-专家共识推荐替加环素治疗

产碳青霉烯酶肠杆菌感染KanjSS,etal.MayoClinProc.2011;86(3)250-259.对于重症感染的MDR阴性菌感染的推荐建议XDR肠杆菌科细菌感染的治疗方案推荐XDR感染诊治与防控专家共识.2014.1635项临床研究中治疗77例感染产碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌重症患者的临床有效性DaikosGLClinMicrobiolRev(submitted)17磷霉素治疗产KPC酶肺炎克雷伯菌的体外活性，包括替加环素和/或粘菌素不敏感菌株*CLSI：≤64ug/ml定义为敏感

EUCAST：≤32ug/ml定义为敏感EndimianiA,etal.AAC2010;54:526-9.FalagasME,etal.UAA2010;35:240.18希腊应用磷霉素治疗ICU中XDR-PDR菌感染患者的经验52例患者：50%为菌血症，32%为VAP；24%为CIAI；4%为UTI40%为脓毒性休克，60%为脓毒症[平均APACHEⅡ评分(SD)为19.8(7.6)]磷霉素剂量为24g/日，通常联合粘菌素(72%)、替加环素(40%)、碳青霉烯类(24%)、氨基糖苷类(32%)PDR或XDR肺炎克雷伯菌为30pts在第14天：临床有效率为52%临床失败率为32%不确定结果为16%细菌清除率为58%耐药性增加率为16%19氨曲南与Avibactam(NXL-104)联合

对产NDM-1肠杆菌科细菌有效LivermoreD,AAC2011;55:390.NXL-104与氨曲南的合剂对17株产NDM-1细菌的MIC≤4mg/L利奈唑酮替加环素达巴万星

头孢吡普达托霉素替拉万星奥利万星艾拉普林

21BAL30072铁载体单酰胺类

siderophoremonobactam或siderophoremonosulfactam(sulfactam)铁载体结合于肟基侧链，使药物通过细菌表面的铁载体受体进入菌体内对产B、C及D类β内酰胺酶包括部分产碳氢霉烯酶糖非发酵菌具抗菌活性

因本品对金属酶稳定，近年来其研发受到重视BAL300072已进入I期临床试验

22头孢他啶与Avibactam(NXL104)对A类及C类β内酰胺酶具广谱抑制作用包括KPC碳氢酶烯酶NXL-104与头孢他啶的合剂对多重耐药肠杆菌科细菌包括产ESBL及丝氨酸碳氢霉烯酶KPC有效NXL-104与头孢他啶的合剂已进入治疗复杂性尿路感染的II期临床试验NXL-104与ceftaroline的合剂正在进行治疗复杂性尿路感染及复杂性腹腔感染的II期临床试验

2.尽量根据药敏结果选择敏感抗菌药；在所有药物均不敏感时，选择中介或有一定抑菌圈或最低抑菌浓度（MIC值）较接近敏感（或中介）折点的抗菌药，大剂量联合治疗治疗原则3.联