临床用血管理

1承德市中心医院输血科临床用血管理2临床输血会诊制度大量输血策略输血案例分析血浆的临床应用冷沉淀的临床应用血小板的临床应用输血病程书写现代临床输血的理念：科学管理，保证安全，严格指征，合理用血，降低成本，提高疗效。——专家的共识4临床输血会诊制度应由医院临床用血管理委员会制定，由医院行政管理部门发布，对全院临床科室和医护人员均有约束力，并将制度落实情况纳入医院质量考评体系。临床输血会诊制度至少应包括：哪些输血治疗必须要进行输血会诊，对会诊时间、会诊人员、会诊要求、会诊意见等进行明确的界定。其中，建议下列几种情形应进行输血会诊：1．需大量输血患者，输血总量＞1600ml。2．器官移植的输血。3．大量储存及回收式自体输血。临床输血会诊制度54．发生输血引起的不良输血反应，尤其是中度、重度反应，如迟发性溶血性输血反应及输血相关移植物抗宿主病等。5．合并血液系统疾病的手术输血。6．稀有血型导致输血困难者。7．输血相容性检测出现疑难的复杂病例输血，如自身溶贫等。8．非同型血液输注。9．特殊血液成分输注，需要向血站或血液中心调配，如洗涤红细胞等。10．临床医师提出需要进行血细胞分离的单采治疗项目，如血细胞成分置换、血细胞成分去除等。11．产科及儿科的特殊及复杂输血，如新生儿溶血病等。12．复杂病情输血会诊，包括患者具有严重合并症、并发症、基础疾病的输血会诊。临床输血会诊制度6

关于输血会诊1.通常情况下，都是采用临床会诊套路+输血专业意见（实验室检查、输血治疗）

2.输血会诊一般包含两大类，一类是专科会诊（临床科室单独邀请输血会诊），需要书写会诊记录；另一类为多学科联合会诊（疑难危重病人，诊断存在困难、治疗存在困难戒者二者兼而有之，可能存在与输血相关的问题，否则不找咱），一般由邀请科室负责记录整理，不用我们写。说的话尽量简明扼要、有条理，便于别人记录和理解。7

关于输血会诊3.会诊人员资质：临床上会诊，一般普通会诊都是总住院或主治（主管）医师，联合会诊一般都是副主任医师以上（个别情况也有高年资主治参加的）。对于输血科而言，或者科里根本没有配备医师。那么要参与临床会诊至少也要实验室主管（组长，一般为技师系列）或科室主任。8

4.不管是医师还是技师，参与会诊的知识储备要求非常重要：

■相容性检测技术（非常熟）■血型血清学结果的解释和运用（很熟，很重要）■出凝血知识（很熟，很重要）■临床常见输血相关疾病的病理生理过程、基本治疗原则（不一定很详细，但要了解套路、面要尽量广）■成分血的剂量、适应证、用法及预期功效（烂熟于心、如数家珍）

与科会诊意见输血模板（落纸上的，形成医疗文书）9

4.病史敬阅/敬悉患者主因贫血原因待查/发热待查/膝关节置换术后2年收入院（相当于主诉部分的描述，不一定照抄，可以节略）。入院时检查（或最近检查，例如9月24日查血常规、血栓五项，结果提示），HBxxg/L,PLTxxx，APTTxx秒，PTxx秒，INR1.2，MA值，EPL40%（这里罗列的主要是和输血相关的检查，血常规、血栓N项、TEG检查、SONOCLOT等，重要的阴性指标阳性指标都需要）。查体：病人体位、重度贫血貌、皮肤、巩膜有无黄染、全身有无出血点、尿液清亮淡黄色（这些指标都可能和输血有关，比如贫血导致面色苍白、半坐卧位，溶血性输血反应调查可能就涉及巩膜颜色、尿液颜色等，但这些不一定都列，根据病情取舍）。既往XXX（对诊断和治疗有帮助的既往史也最好提出）。10考虑：1.XXX（诊断或疑似诊断）2.YYY3.ZZZ建议：1.如需要，罗列需要继续完善的检查。2.治疗方案意见（比如红细胞输注，成分名，剂量；比如行TPE治疗，置换量、置换液、置换频率等；如为术前备血患者，一般会给出同意术前备血方案，如不同意，应给出你的建议；如果缺乏关键诊断指标，可以提出待某某检查后，确定治疗方案；如果患者术前有指标明显异常需要纠正，需给出纠正意见，比如贫血，建议纠正到10克以上再安排手术等）

3.注意事项。（比如患者输血的保温问题、大量输血时血液加温等）4.我科愿随诊。（属于套话）会诊医生：王某某

年月日111.大量输血的定义国外文献通常将大量输血定义为，24小时内全部血容量被置换一次，输注的红细胞超过10单位(相当于我国20单位红细胞，原因是国外450ml全血制备的红细胞为1单位)，或在3小时内置换超过50%的循环血容量。还有另一种将大量失血与大量输血相联系的定义，当急性出血量达自身血容量的30%~50%时，即需要大量输血。这种定义对临床而言可能更有价值，因为该定义与临床症状和体征以及休克的发展情况联系比较紧密。大量输血策略血液成分治疗——红细胞悬液输注时机：1、患者失血量达到自身血容量的30%～40%时，考虑输注红细胞悬液，失血量＞40%血容量时应立即输注2、当患者的血红蛋白(Hb)＞100g/L时，不考虑输注；Hb＜70g/L时应考虑输注；Hb为(70～100)g/L应根据患者是否继续出血、心肺功能等情况决定是否输注。

治疗治疗输注量：

大量输血时，对心肺功能良好的患者,Hb维持在(80～100)g/L,或Hct维持在28%～30%即可实验室检测：

Hb与Hct应每1～2h检测1次，遇紧急情况时RBC和Hb水平往往难以

反映患者的失血状态

通常情况下患者的失血也常常被估计不足，特别是隐性失血和年轻人，如产科隐性失血等

治疗血液成分治疗——新鲜冰冻血浆（FFP）作用：

补充凝血因子和扩充血容量，适用于多种凝血因子缺乏、急性活动性出血及严重创伤、大出血时预防凝血因子稀释、抗华法令治疗及纠正已知的凝血因子缺乏的患者输注时机：大量输血时,为降低患者死亡率，输注红细胞悬液4U后，应加输FFP,FFP与红细胞悬液比例为1∶1(或2)(1UFFP为100ml)严重创伤患者,当输注的红细胞悬液量＞3～5U时,应尽早应用FFP

治疗用量：

调研数据显示:按(15～30)ml/kg(体重)输注可降低死亡率,在24～72h内输注的FFP量不宜超过红细胞悬液输注量，即FFP∶红细胞悬液=1:1(或2)

美国麻醉学会推荐FFP输注量为(10～5)ml/kg，足量FFP可纠正Fib和多种凝血因子不足，如果Fib＜1.0g/L，应考虑输注冷沉淀

治疗实验室检测:1、凝血功能频繁检测至关重要，根据情况1～2h检测1次

2、大量输血时，凝血因子稀释性减少，Fib首先降低，降到1.0g/L时大约失血150%，其他凝血因子活性降至25%时大约失血200%3、当APTT和PT延长至正常值1.5倍时，凝血障碍风险增加TEG——优先推荐与传统的凝血试验PT/INR和APTT相比，能提供更好的床边评估体内凝血状态

治疗血液成分治疗——单采血小板输注时机：1、预防性输注:目前共识是急性出血患者须Plt≥50×109/L，当Plt＜50×109/L时,预计输液或输注红细胞悬液量已达患者2倍的血容量。但存在明显的个体差异，有些患者Plt为75×109/L时即出现明显出血，因此预防性输注的阈值还应结合临床状况综合判断(如中枢神经损伤建议维持在Plt＞100×109/L)。

治疗2、治疗性输注活动性出血压迫止血或电凝止血无效者Plt=75×109/L视作安全阈值Plt<75×109/L,继续输注红细胞和血浆,应早期输注血小板Plt<50×109/L,必需输注血小板大量输血时.输注红细胞悬液>18U时,应输注血小板悬液以维持Plt<75×109/L.

治疗用量：早期输注高比例的新鲜冰冻血浆、血小板悬液可以提高患者的生存率，且降低红细胞悬液的输注量，推荐使用红细胞悬液∶新鲜冰冻血浆∶血小板悬液的比例为1∶1∶1

（10U红细胞∶新鲜冰冻血浆1000ml（冷沉淀？）∶1个单采血小板）

(手工分血小板悬液1U为200ml全血制备，1袋机采血小板悬液按10U血小板治疗量，容积为200～250ml)

治疗血液成分治疗——冷沉淀及rFⅦ主要作用：

纠正Fib和FⅧ缺乏、治疗严重出血输注时机：

1、弥漫性血管内溶血(DIC)且Fib＜(0.8～1)g/L者、大量输血发生DIC者

2、先天Fib缺乏出血者

3、血友病A及血管性血友病(vonWillebrand)出血的患者用量：冷沉淀1U含Fib150～250mg及FⅧ80～100U，据患者的实验室指标补充2122输血治疗同意书241．输血病程记录必须完整，涵盖以下要素：患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。描述的基本格式：（时间），患者因（原因）或（诊视发现），化验结果（血常规或出凝血时间），在（时间）给予

型RhD

性

血液成分（数量），予以（输血目的）治疗，（时间）结束，输血过程（是否顺利），（有无）输血不良反应，输注后（可描述症状或进行相关检测）。医师签名：输血病程书写25注：1.非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。2．适应证描述是症状体征和化验结果。输注后评价是症状体征或化验结果。3．输血病历记录要求：(1)临时输血治疗医嘱需与病程记录相符。(2)病案首页应有输血记载(包括：血液成分及数量)。(3)手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。(4)输血治疗后，负责医师应对输血效果进行评估描述。(5)各种输血治疗记录齐全，主要包括：输血治疗同意书、配血单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规及凝血检测报告单以及病历输血记录等，不可缺失。(6)负责医师在患者输血后，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》，对输血发生不良反应者应在其病程中进行相关处理记录描述。26例1：输血浆病程患者凝血酶原时间：14.9秒↑,活化部分凝血活酶时间：50.2秒↑,部分凝血活酶比率：2.02↑,纤维蛋白原含量：1.15g/L↓,为纠正患者凝血功能障碍，已向患者、近亲属或委托人充分说明输注血液成分的必要性、使用的风险和利弊及可选择的其他办法，取得患者或委托人知情同意，并已签署“输血治疗知情同意书”。今日给予O型普通冰冻血浆200ml静点。于今日17：08开始输血，于今日19：30输完。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。待复查凝血五项后评价此次输血效果。临床用血评价与公示输血科评价：医务处授权输血科每月对医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果报送医务处。医务处评价：根据报送材料和每个月抽查部分输血病例资料，对临床用血质量进行评价，并将评价结果作为每个月医疗质量通报的一部份内容，医务处每季度对临床科室及医师合理用血情况进行评价、总结、分析，并将评价结果用于科室质量管理评定和医师用血权限的认定管理，针对医务人员输血质量中出现的问题提出整改要求。对出现较突出质量问题的相关医务人员进行输血技术规范的再学习培训。临床用血评价与公示公示与管理

以上检查结果将在全院公示，并按医院用血奖惩措施进行处理，措施如下：

1.对于1个月出现用血不合理情况的医师，给予批评教育，督促其认真学习相关知识。2.连续2个月出现用血不合理情况的医师，给予用血权限降一级处理，医务部将给予批评教育，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若连续3月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。3.连续3个月出现用血不合理情况或未按照用血规定用血，违反用血技术操作规范的医师取消用血资格，医务部将给予批评教育，医师做自我批评报告，组织其学习相关知识并进行考核，考核合格后若6月内未出现用血不合理情况，再恢复其用血权限。29输血案例分析301.病例摘要：

患者女，19岁。外省务工人员。因月经过多，倦怠无力，气促一周，伴眩晕、出冷汗1天来本院就诊。检查：面苍白，血压

90/50mmHg，脉搏

110次/分，心肺及其他检查未发现异常。急诊查血象

Hb51g/L，WBC5.1X109/L，PLt308X109/L,血型

O，

RhD（+），妇科B超及阴道检查未见异常。初诊：重度失血性贫血；月经不调。病例1-贫血患者的输血2.治疗经过：

（1）门诊紧急申请0型RhD（+）红细胞悬液4u输血治疗，但因患者经济问题拒绝输血治疗；

（2）给予吸氧、输注葡萄糖液、生理盐水、维生素C等对症处理，症状好转。复查血象

RBC1.79X1012/L，MCV53fl，MCHC0.22,呈小细胞低色素改变。

（3）暂不输血，给予铁剂、B6、

B12等治疗。3.治疗结果：

治疗一周后，患者自觉症状明显好转。复查外周血象：RBC2.65X1012/L，Hb86g/L，MCV68fl，MCHC0.25，WBC6.7X109/L,PLt228X109/L.

治疗四周后，患者无明显不适。复查血象：RBC3.25X1012/L，Hb104g/L,MCV72fl，MCHC0.29，WBC7.1X109/L，Plt166X109/L.

出院诊断：慢性失血性缺铁性贫血。324.病例讨论：（1）该患者重度贫血，符合输血指征；（2）患者贫血原因清楚，为小细胞低色素失血性贫血；是否必须输血？（3）患者为19岁女性，代偿功能较好，对贫血所致的缺氧耐受性较强；（4）经过一般性抗贫血治疗，效果明显；（5）治疗患者月经失调是纠正贫血的关键。输血注意事项1．根据病种选择血液制品：急性大出血患者，贫血性心脏病患者，心脏病心功能不全患者应选择红细胞悬液或浓缩红细胞输注；

2．不同情况区别对待：急性失血的心脏病患者根据失血量的情况、红细胞压积的变化给予相应的血制品。3．血量和速度：除急性大出血外，每日输血量不超过200～400ml，速度1ml～2ml/min；

4．联合用药：心功能不全患者合并严重水肿时可使用利尿剂，如有低蛋白血症可适当输注白蛋白；

5．注意生命体征变化：观察心率，呼吸和肺部罗音的变化。必要时监测中心静脉压。33血量和速度：除急性大出血外，每日输血量不超过200～400ml，速度1ml～2ml/min；联合用药：心功能不全患者合并严重水肿时可使用利尿剂，如有低蛋白血症可适当输注白蛋白；注意生命体征变化：观察心率，呼吸和肺部罗音的变化。必要时监测中心静脉压。

老年心衰患者应注意的问题血小板的临床应用血小板输注指征(一)治疗性输注

1.血小板数量异常,伴有严重出血倾向者

2.血小板功能异常,伴有出血倾向或需手术治疗者(二)预防性输注1.血小板数<50×109/L,要作创伤性检查或腹部手术2.血小板数<100×109/L,要作眼、脑等关键部位手术3.血小板数<5×109/L,要尽早输;<15×109/L要积极输4.血小板数<20×109/L,无严重出血,有感染等并发症，应该输朱某，女，35岁.因头晕、乏力，月经过多8年，在医院诊断为“慢性再生障碍性贫血”，一直口服药物和间断输血治疗，维持一般状况尚好，偶有齿龈和皮肤出血。现妊娠33+5周，胎动减弱。检查：体重60Kg，散在皮肤出血点，胎心率140次/分。Hb126g/L、WBC9.58×109/L、Plt12×109/L；PT、APTT、TT在正常范围。产科会诊意见：须立即终止妊娠，拟行剖宫术，要求将血小板提升到＞50×109/L。麻醉前刻，输注血小板２.５×1011三袋病例11-血小板输注血浆的临床应用39血浆新鲜冰冻血浆（FFP）普通冰冻血浆从全血中分离并在6h～8h内快速冰冻，含有全部凝血因子包括不稳定凝血因子，保存期一年，一年后成为普通冰冻血浆从全血分离在6～24小时内冰冻，保存期五年（不含因子Ⅴ和Ⅷ）40血浆的临床应用

单个凝血因子缺乏的补充肝病病人获得性凝血功能障碍因大量输血伴发凝血功能障碍口服香豆素类药物过量引起出血者抗凝血酶Ⅲ缺乏血栓性血小板减少性紫癜（TTP）治疗性血浆置换术41单个凝血因子缺乏的补充临床多见第Ⅷ因子和第Ⅸ缺乏引起的出血第Ⅷ因子引起的甲型血友病和第Ⅸ缺乏引起的乙型血友病可引起出血在没有相应凝血因子浓缩剂的情况下可选用FFP替代治疗但对于中、重度血友病的病人，输注剂量受到限制，最好选择相应凝血因子浓缩剂42肝病病人获得性凝血功能障碍

急性肝衰竭引起的出血是输注FFP最好的适应证凝血因子绝大多数是在肝脏合成，肝病可导致凝血因子的合成减少，特别是第Ⅱ、第Ⅶ、第Ⅸ和第Ⅹ因子，有些还有纤维蛋白原的减少凝血因子缺乏可导致出血在补充FFP基础上还应给予维生素K1静脉滴注输注剂量根据病情决定；不同个体差异较大常规剂量10~15mL/kg43大量输血伴发的凝血功能障碍大量输血是指24小时内输注等于或大于自身血容量的输血大量输血时可能发生稀释性凝血病，需输注FFP补充凝血因子大量输血时，凝血因子可能稀释，但稀释性凝血病很少见44大量输血伴发的稀释性凝血因子减少引起的凝血障碍少见的原因输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。凝血因子水平只需达到正常水平的20%～30%即可止血；肝脏功能正常的病人，肝脏可不断合成凝血因子45

*输血量＞1.5个自身血容量，稀释性血小板↓不可避免

*大量输血不宜预防性输注FFP

*输血量＞2.0个自身血容量，稀释性凝血病可能发生

*PT和APTT＞正常对照1.5倍伴微血管渗血应输FFP46大量输血时稀释性血小板引起的出血比稀释性凝血因子引起的出血更常见血小板计数＜50×109/L伴微血管渗血应输血小