皮肤病学之梅毒

梅毒

syphilisCopyright©2014WUST.AllRightsReserved.由梅毒螺旋体感染引起的慢性传染性疾病通过性接触、血液传播和母婴传播经由皮肤侵入，引起局部皮疹；经淋巴管播散，引起汇集淋巴结肿大；经血液播散导致组织和器官系统性病变经由胎盘传播，引起胎儿死产、流产、早产和胎传梅毒病例：病史摘要男性，27岁，无业。 因“全身发生红斑，累及掌跖部1月”就诊。 患者4月前发现包皮内板近系带处发生一个1角硬币大硬性结节，稍高起，表面肉色浅溃疡，无明显自觉症状，经过3周后自然消退。

1月前躯干、四肢、掌跖等部位对称发生多个散在大小不等红色斑疹，皮疹逐渐增多，不痛不痒。 发疹以来感觉全身无力，关节酸痛，食欲不振。 承认性接触史和吸毒史。2病例：皮疹图片躯干玫瑰疹足跖斑丘疹手掌斑丘疹肛周扁平湿疣3病例：皮疹特点

躯干、四肢等处对称，散在，黄豆至蚕豆大，圆形或椭圆形暗红色斑疹。 掌跖部对称，散在，绿豆至黄豆大，暗红色浸润性斑疹和斑丘疹，伴领圈状鳞屑。 肛门周围边缘清楚，分叶状，表面潮湿，暗红色扁平斑块。4病例：实验室检查梅毒螺旋体直接检查以肛门处皮疹表面的分泌物涂片，暗视野显微镜查找梅毒螺旋体梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学试验，如快速血浆反应素环状卡片试验（RPR），用于筛查以梅毒螺线体抗原血清学试验，如梅毒螺旋体颗粒凝集试验（TPPA），用于确诊5病原体苍白螺旋体（Treponemapallidum,TP）由8～14个规则、折光性强的螺旋构成两端尖细，长4～14μm，宽0.2μm6苍白螺旋体每30～33小时首尾横断两截或数截增代以旋转、蛇行、伸缩三种方式运动厌氧微生物，抵抗力弱，离开人体不易生存，煮沸、干燥、日光、肥皂水和普通消毒剂能迅速杀灭4℃可存活3天，-78℃可保存数年实验室接种于家兔睾丸保存及传代7侵袭力、致病性和免疫TP表面的粘多糖酶对皮肤、动脉、眼、胎盘、脐带等有较高亲和力，可造成组织血管血供受阻，导致血管内膜及血管周围炎症，引起组织坏死、溃疡TP表面抗原不活泼（免疫屏蔽）、定位于细胞内或免疫保护环境中（免疫豁免）、并有抗吞噬作用和下调免疫细胞功能等，可逃避宿主免疫反应梅毒发病与T细胞介导的免疫反应有关梅毒病理表现为血管内膜炎和血管周围炎，晚期梅毒病理表现为肉芽肿性损害人类对梅毒无先天免疫性，尚无可用疫苗8感染后的血清学变化苍白螺旋体含多种抗原物质，可产生多种对应抗体梅毒主要抗原为心磷脂和TP抗原，前者属于非特异性抗原，后者属于特异性抗原两类抗原产生对应的抗体，抗心磷脂抗体（也称反应素）和抗TP抗体通过检测血清中抗体含量，用于梅毒的诊断和疗效观察9梅毒血清学改变的意义抗心磷脂抗体（反应素）早期梅毒患者充分治疗后滴度可逐渐下降直至消失病情复发或再感染后可由阴转阳或滴度逐渐上升少数患者治疗6～9个月后滴度无明显下降或2年后血清仍未转阴，称为血清固定抗TP抗体早期为IgM抗体，晚期为IgG抗体IgM抗体可逐渐消失，IgG抗体在可终生存在抗TP抗体对机体无保护作用一期梅毒2周后可检出抗体，二期梅毒抗体最高10传染源梅毒患者（包括潜伏梅毒）是梅毒的唯一传染源皮疹、血液、精液、乳汁和唾液中均有TP存在11主要传播途径性接触传染约占95％通过性接触由皮肤粘膜微小破损传染未经治疗的患者在感染1～2年内具有强传染性感染4年以上的患者基本无传染性，但仍有胎传可能垂直传播妊娠4个月后TP可通过胎盘传染给胎儿，引起死产、流产、早产或胎传梅毒；孕7周羊水可检测出TP传染性随病期延长而逐渐减弱，未经治疗的一期、早期潜伏和晚期潜伏梅毒孕妇垂直传播的几率分别为70％～100％、40％、10％分娩中新生儿通过产道可发生接触性感染12其他传播途径输血冷藏3天以内的梅毒患者血液仍具有传染性静脉吸毒哺乳密切接触接吻、握手等间接接触污染衣被等医源性途径医疗器械污染，医生工作中的职业暴露器官移植、人工授精13梅毒的分期和分型早期先天梅毒（＜2岁）皮肤、粘膜、骨梅毒心血管梅毒神经梅毒潜伏梅毒晚期先天梅毒（＞2岁）胎传梅毒（先天梅毒）一期梅毒二期梅毒早期潜伏梅毒早期梅毒（病程＜2年）三期皮肤、粘膜、骨梅毒心血管梅毒神经梅毒晚期潜伏梅毒晚期梅毒（病程＞2年）获得性梅毒（后天梅毒）梅毒14获得性梅毒的皮肤表现分期皮肤粘膜损害特征一期外阴硬下疳、腹股沟硬化性淋巴结炎二期躯干掌跖部梅毒疹、外阴肛周扁平湿疣三期小腿梅毒性树胶肿、头面肩背四肢结节性梅毒疹15获得性梅毒临床特点侵犯身体多个组织器官临床表现多样，可类似多种皮肤疾病和其他疾病（“疾病万能模仿者”）病程中发病状态和潜伏状态交替出现病程持续较长时间16获得性梅毒发展过程一期梅毒：TP局部侵入，自然消退后可转入潜伏二期梅毒：TP由淋巴系统进入血液系统，主要在皮肤粘膜、骨、眼和神经系统引起病变，可转入潜伏，反复发作三期梅毒：TP感染2年以上，引起皮肤粘膜、骨、眼及心血管和神经系统损害，可危及生命17感染一期梅毒二期梅毒三期梅毒潜伏期硬下疳早发二期梅毒复发二期梅毒硬下疳消退硬下疳3～4周2～3月(治疗)(未治）1～2周临床表现血清学表现特异性抗体（TP抗体）（治疗）（未治疗）（血清固定）早期潜伏梅毒3～4周(发病）非特异性抗体（心磷脂抗体）晚期潜伏梅毒病程9～12周2～4周2年18主要表现为硬下疳硬化性淋巴结炎一期梅毒(primarysyphilis)19硬下疳(chancre)为TP初次感染的侵入部位好发于外生殖器处（占90％），也见于生殖器外早期为单个无痛性炎性丘疹，数天后扩大成直径l~2cm、圆形或椭圆形硬性结节，后发生无痛性溃疡，境界清楚，周边水肿并隆起，基底肉红色，触之有软骨样硬度，表面有浆液性分泌物，含大量的TP，传染性极强未经治疗持续3～4周消退，治疗l～2周后消退消退后遗留暗红色表浅性疤痕或色素沉着20硬下疳21硬下疳22硬化性淋巴结炎(sclerolymphadenitissyphilitica)发生于硬下疳出现1～2周后常累及腹股沟或患处附近淋巴结质地较硬，可隆起，表面无红肿、破溃，不痛消退慢，常需数月淋巴结穿刺检查可见大量的TP23二期梅毒(secondarysyphilis)一期梅毒未经治疗或治疗不彻底，TP通过淋巴系统进入血液形成梅毒血症，全身播散，引起皮肤粘膜及系统性损害常发生于硬下疳消退3～4周后（感染9～12周后），少数可与硬下疳同时出现24二期梅毒特点传染性大、破坏性小皮疹广泛对称（二期复发梅毒除外），可自行消退，不留疤痕，无自觉症状除皮肤粘膜损害外，可有骨关节损害、眼损害、神经损害和全身淋巴结肿大；少有内脏损害，如肝炎、肾病和胃肠道病变梅毒血清反应100%阳性25二期梅毒皮肤粘膜损害80%～95%患者会发生皮肤粘膜损害包括梅毒疹扁平湿疣梅毒性脱发粘膜白斑26梅毒疹皮疹多样，可有多种类型，模拟多种皮肤病，包括斑疹性梅毒疹（直径0.2～1cm大小）、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹等常在一定时期以一种类型为主常呈泛发性、对称性分布不经治疗一般持续数周可自行消退27斑疹性梅毒疹斑丘疹性梅毒疹梅毒疹28掌跖部梅毒疹（为特征性表现）：密集散在铜红色斑疹、斑丘疹，领圈样脱屑梅毒疹29丘疹性梅毒疹丘疹鳞屑性梅毒疹梅毒疹30脓疱性梅毒疹梅毒疹31扁平湿疣(condylomalatum)好发于肛周、外生殖器、会阴、腹股沟及股内侧等部位初起为表面湿润的扁平丘疹，后扩大或融合成扁平斑块，边缘整齐，呈分叶状，基底宽而无蒂，周围暗红色浸润，表面糜烂，有少量渗液内含大量TP，传染性强32扁平湿疣33扁平湿疣34梅毒性秃发(syphiliticalopecia)TP侵犯毛囊所致，治疗后可头发再生局限性或弥漫性脱发，头发长短不齐、稀疏，呈虫蚀状35见于口腔、舌、咽喉、生殖器等处粘膜表现为一个或多个境界清楚的红斑、水肿，有糜烂，表面可覆有灰白色膜状物粘膜损害36二期梅毒皮肤粘膜外损害骨关节损害：骨膜炎、骨炎、骨髓炎、关节炎、腱鞘炎或滑囊炎等，长骨骨膜炎最常见眼损害：虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎神经损害：无症状神经梅毒（仅有脑脊液异常），梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒全身多发性硬化性淋巴结炎其他：少见有肝炎、肾病和胃肠道病变等37二期复发梅毒特点二期早发梅毒未经治疗或治疗不当，经2～3个月可自行消退，转入潜伏状态免疫力降低可引起复发，免疫力恢复可好转，可有多次复发二期复发梅毒皮疹特点数目较少皮疹较大破坏性大38三期梅毒(tertiarysyphilis)40％未经治疗或治疗不充分的早期梅毒患者经过3～4年（最早2年，最晚20年）可发生三期梅毒15%左右患者出现皮肤、粘膜、骨、眼出现损害感染后3~4年发病破坏性较二期梅毒大，不危及生命，为晚期良性梅毒10%患者出现心血管常发生感染后10~30年发病预后不良，可危及生命10%患者出现中枢神经系统损害感染后3~20年发病预后不良39三期梅毒皮肤粘膜损害结节性梅毒疹梅毒性树胶肿40结节性梅毒疹(nodularsyphilid)好发于头面部、肩部、背部及四肢伸侧直径0.2～1.0cm，呈簇集排列的铜红色浸润性结节，表面光滑，可覆粘着性鳞屑或顶端坏死形成溃疡新旧皮疹此起彼伏，形成簇集状、环状、匍行状分布或融合成凹凸不平的结节无自觉症状病程迁延数年41结节性梅毒疹簇集排列的浸润性结节，表面鳞屑,部分坏死形成溃疡，向周围扩大形成环状42梅毒性树胶肿(syphiliticgumma)为标志性损害，破坏性最强多发于小腿，少数发生于口腔、鼻及女阴等小腿处初起常为单发的无痛性皮下结节，逐渐增大，中央软化、破溃形成直径2～10cm的溃疡，呈肾形或马蹄形，境界清楚，边缘锐利，基底有粘稠树胶状分泌物，愈后形成萎缩性瘢痕上颚损害导致与鼻腔相通的穿孔，出现发音及进食困难鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻舌部损害导致舌溃疡喉部损害导致呼吸困难和声音嘶哑阴道损害导致膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘43树胶肿树胶肿呈肾形或马蹄形溃疡，境界清楚，边缘锐利，基底粘稠树胶状分泌物44树胶肿树胶肿后鼻中隔破坏导致鼻中隔穿孔和鞍鼻45发生率仅次于皮肤粘膜膜损害长骨骨膜炎最常见，可有骨炎、骨髓炎及关节炎骨骼疼痛，骨膜增生可导致病理性骨折、骨穿孔、关节畸型等三期梅毒骨损害46佩刀胫三期梅毒胫骨骨膜炎形成佩刀胫(sabershin)：胫骨中部肥厚，向前凸出47与二期梅毒眼损害类似为虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、间质性角膜炎、葡萄膜炎等三期梅毒眼损害48三期梅毒心血管损害心血管梅毒发生率为10％，多在感染10～30年后发生表现为单纯性主动脉炎、主动脉瓣关闭不全、冠状动脉狭窄或阻塞、主动脉瘤及心肌树胶肿等主动脉瘤49三期梅毒神经损害神经梅毒发生率为10％，多在感染3～20年后发生无症状神经梅毒（仅有脑脊液异常）脊髓痨脊神经后根和后索退行性变，继发脊髓和周围神经病变，引起多种外周神经症状多在腰骶部麻痹性痴呆脑实质病变，引起多种神经和精神症状多在额叶和颞叶前部脑（脊髓）膜血管型神经梅毒等50潜伏梅毒(latentsyphilis)凡有梅毒感染史，无临床症状或临床症状已消失，除梅毒血清学阳性外无任何阳性体征，且脑脊液检查正常者与机体免疫力较强或治疗暂时抑制TP有关51实验室检查梅毒螺旋体直接检查梅毒血清学检查非梅毒螺旋体抗原血清学检查梅毒螺旋体抗原血清学检查52梅毒螺旋体直接检查暗视野显微镜检查；镀银染色、吉姆萨染色普通显微镜检查；直接免疫荧光检测敏感性低而特异性高是早期梅毒出现硬下疳而梅毒血清学反应阴性时诊断唯一快速可靠方法53梅毒螺旋体直接检查暗视野显微镜镀银染色54梅毒血清学检查检测梅毒感染后体内存在的抗体包括两类非特异性血清学检查特异性血清学检查对梅毒的诊断和治疗有较大价值对潜伏梅毒的诊断尤其重要55非特异性血清学检查快速血浆反应素环状卡片试验(rapidplasmareagintest,RPR)甲苯胺红不加热血清试验(toluidineredunheatedserumtest,TRUST)不加热血清反应素试验