肺癌个体化治疗-2014

肺癌个体化治疗

个体化医学概念个体化诊断个体化治疗在检测个体基因差别的基础上，预测疾病的易感性，对疾病进行特异性诊断，评估药物的反应性，并依此为患病个体制定特异性治疗方案，真正做到因人施治。

表皮生长因子受体

(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)

一种广泛分布于人体各组织细胞膜上的多功能糖蛋白，是HER/ErbB家族成员之一该家族包括EGFR（HER1）、HER2、HER3和HER4研究表明，在许多实体肿瘤中存在EGFR信号转导通路上的基因发生体细胞突变及表达异常，在肿瘤恶性生长中发挥重要作用NUCLEUSRafMEKKERKsekMAPKjnk/sapkC-mycC-junPI3KAktintermediatesApoptosisPPRho-BKi-67ExtracellularIntracellularRasYEGFRTKI（吉非替尼，厄洛替尼）mAb(Cetuximab，西妥昔单抗，爱必妥

)凋亡增殖

EGFR信号通路与恶性肿瘤靶向药物治疗EGFR靶向药物分类EGFR基因相关突变种类多、对TKI疗效不同19号外显子不同突变类型TKI疗效不同2011年NCCN非小细胞肺癌治疗指南(中文版)NCCN非小细胞肺癌临床实践指南(中国版)2011年第一版.IPASS：吉非替尼对照卡铂/紫杉醇一线治疗泛亚洲腺癌不/少吸烟晚期NSCLC患者的III期研究IIIB/IV期NSCLC既往未接受化疗腺癌不吸烟或少吸烟*生存预期≥12周PS0-2吉非替尼250mgqd卡铂(AUC5或6)紫杉醇200mg/m2每3周方案**

主要终点PFS（非劣效性）次要终点缓解率总生存生活质量疾病相关症状安全性和耐受性探索性终点生物标记物R1:1新英格兰医学杂志2009年全文发表*不吸烟指<100支烟；少吸烟指戒烟≥15年和吸烟≤10包年**最大6个周期；吉非替尼进展的患者给予卡铂/紫杉醇治疗MokTS,etal.NEJM2009;361(10):947-957.EGFR突变阳性EGFR突变阴性治疗-治疗交互检验

p<0.0001HR(95%CI)=0.48(0.36,0.64)

p<0.0001吉非替尼(n=132)：中位9.5个月

卡铂/紫杉醇(n=129)：中位6.3个月HR(95%CI)=2.85(2.05,

3.98)

p<0.0001048121620240.00.20.40.60.81.0无进展生存率048121620240.00.20.40.60.81.0吉非替尼(n=91)：中位1.5个月

卡铂/紫杉醇(n=85)：中位5.5个月月月IPASS：EGFR突变阳性与阴性患者的PFSMokTS,etal.NEJM2009;361(10):947-957.无进展生存率EGFR突变患者一线治疗策略：EGFR-TKI与化疗在EGFR敏感突变患者一线治疗的博弈以TKI全面获胜而告一段落（尽管OS没有差异，但ORR、PFS及生活质量方面的明显优势奠定了TKI的一线地位）化疗靶向交替治疗策略：现有数据显示，化疗-TKI交替模式不能为EGFR野生型患者带来更多获益；对EGFR敏感突变患者是否优于一线TKI单药模式仍需头对头III期临床研究证实二线治疗策略：EGFR野生型患者二线TKI劣于标准方案化疗共识肺癌化疗化疗是除手术、放疗外，癌症治疗的主要手段之一。化疗是挽救和延长患者生命最有效的治疗方法，也是惟一的全身性治疗手段。一般在手术切除肿瘤后，辅助化疗。特别是对那些不能手术和放疗的中晚期癌症患者，化疗是非常有效的治疗手段。肺癌中一线化疗方案很多，到底哪种对患者更有效，以前都是根据循证医学确定，这就导致部分患者错失了个体化治疗机会。肺癌一线化疗方案NSCLCNP：Vinorelbine+CisplatinPC：Paclitaxel+CisplatinPCb：Paclitaxel+Carboplatin

DC：Docetaxel+CisplatinGC：Gemcitabine+CisplatinEP：Etoposide+CisplatinDG：Docetaxel＋Gemcitabine……SCLCPE方案：Cisplatin+EtoposideCE方案：Carboplatin

+EtoposideNSCLC一线化疗四种不同方案疗效比较Schilleretal.NEJM.2002;346:92Overallsurvivalproportion（%）标准疗法和不作分子选择（1线）的治疗进展缓慢组ORR客观缓解率OS总生存期CALGB97301P17%6.7月PCb30%8.8月ECOG15942PC21%7.8月GC22%8.1月DC17%7.4月PCb17%8.1月ECOG45993*PCb15%10.3月贝伐单抗/PCb35%12.3月*非鳞非小细胞肺癌C=顺铂;Cb=卡铂D=多西他赛;G=吉西他滨P=紫杉醇1.Lilenbaumetal.,JClinOncol2005;23:190-1962.Schilleretal.,NewEnglJMed2002;346:92-983.Sandleretal.,NewEnglJMed2006;355:2542-2550个体化治疗的基础是药物相关的基因靶标检测，根据药物基因组学研究确定具有临床检测意义的靶标检测，通过靶标检测预测肿瘤的预后，药物的疗效和生存获益和药物毒副作用等临床指标，从而根据检测结果为医生制定最适合的化疗方案提供参考依据。针对常用的化疗药物都有对应的预测基因靶标：ERCC1、BRCA1与铂类，RRM1与吉西他滨，TUBB3与抗微管类药物TYMS与培美曲塞TOP2A与蒽环类药物肺癌化疗敏感基因的研究进展ERCC1基因与铂类ERCC1mRNA表达与铂类疗效负相关ERCC1参与DNA的修复与切除ERCC1见于所有的肿瘤细胞，表达水平差异很大铂类药理作用的本质是破坏DNA，影响DNA复制ClinCancerRes.2002Jul;8(7):2286-91.ERCC1低表达的NSCLC接受含铂类方案生存期延长对NSCLC患者而言，ERCC1阴性的患者能够从含铂辅化中获益。NEnglJMed.2006Sep7;355(10):983-91.ERCC1阴性的NSCLC接受含铂类治疗获益显著根据ERCC1mRNA表达水平确定顺铂用药可改善晚期NSCLC患者的临床治疗有效率JClinOncol.2007Jul1;25(19):2747-54.主要研究终点：总体客观缓解率Control（n=141）Genotypic（n=225）LowGenotypic（n=129）HighGenotypic（n=96）OverallResponseRate39.3%*#51.2%*53.2%#47.2%Survival1year39%40.8%44%32%MedianPFS(mo)5.196.16.744.74*ControlvsGenotypicp=0.02#ControlvsLowGenotypicp=0.03JClinOncol.2007Jul1;25(19):2747-54.根据ERCC1mRNA表达水平确定顺铂用药可改善NSCLC患者的临床治疗有效率RRM1与吉西他滨负相关核糖核苷酸吉西他滨还原酶DNA合成RRM1RRM1低表达的NSCLC接受吉西他滨治疗获益显著JClinOncol.2006Oct10;24(29):4731-7.ORR达到44%.1年生存率为59%，无进展生存率为14%，生存期和无进展生存期分别为13.3月和6.6月。JClinOncol25:2741-6,2007根据ERCC1和RRM1表达进行个体化治疗分组，研究组ORR，PFS和OS有优势个体化治疗组和标准双药化疗方案相比有显著性的生存获益，

ORR：44%vs22%，中位OS:13.3月vs8.9月，

中位PFS:7.0月vs4.3月。Cancer118:2525-31,2012根据ERCC1和RRM1表达进行个体化治疗分组，研究组ORR，PFS和OS有优势32个有效研究荟萃分析发现在单独手术的患者人群中ERCC1高表达预后较好，在晚期NSCLC中ERCC1高表达患者接受铂类药物化疗生存期较短，反应率也较低，而在辅助化疗的人群中ERCC1表达水平不影响辅助化疗的生存获益MolBiolRep39:6933-42,2012分子学分析指导下治疗晚期NSCLC全球III期研究BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.研究设计分层因素：PS、性别、既往(新)辅助治疗治疗：6周期、无维持治疗、无贝伐单抗主要入组条件：IIIB(湿性)/IV期NSCLC，PS0-1，可测量疾病，FFPE组织块并有蛋白表达数据计划入组：267例(254个事件)BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.招募：运输组织块，筛选符合条件受试者主要终点：无进展生存AQUA测定RRM1及ERCC1随机分组低RRM1≤40.5高RRM1低RRM1≤40.5高RRM1低ERCC1≤66.0健择+卡铂多西他赛+卡铂低ERCC1≤66.0健择+卡铂高ERCC1健择+多西他赛多西他赛+长春瑞滨高ERCC12:1N=275研究结果：PFSBeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.1.00.80.60.40.20.0061218243036421.00.80.60.40.20.006121824303642时间(月)PFSN=183中位PFS：6.1个月6个月PFS：52.0%PFS对照组(n=92)中位PFS：6.9个月6个月PFS：56.5%研究组(n=183)中位PFS：6.1个月6个月PFS：52.0%Log-rankP=0.181PFS时间(月)研究组研究结果：OSBeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.1.00.80.60.40.20.00612182430364248对照组(n=92)中位OS：11.3个月12个月OS：46.6%研究组(n=183)中位OS：11.0个月12个月OS：46.1%Log-rankP=0.656时间(月)OS研究结果：PFS(RRM降低/ERCC1降低亚组)BeplerG,etal.2013ASCOAbstract8001.1.00.80.60.40.2006121824303642对照组(n=33)中位PFS：8.1个月6个月P