宫颈癌NCCN指南课件

宫颈癌

NCCN指南1宫颈癌

NCCN指南1新版本的主要更新（1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。（2）复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案：卡铂+紫杉醇适用于接受过顺铂前期治疗的患者（1类证据）。新增卡铂+紫杉醇+贝伐单抗为一线联合化疗方案。新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物.2新版本的主要更新（1）明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性定义新版本的主要更新（3）ⅠB2和ⅡA2期患者可选择盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗＋放疗后辅助性子宫切除术。这一路径适用于病灶或子宫已超出近距离放疗所能涉及放疗区域的患者。（4）先行放疗后局部非中心性复发患者，可选用手术，可以加或不加术中放疗。3新版本的主要更新（3）ⅠB2和ⅡA2期患者可选择盆腔放疗+3新版本的主要更新（5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限于Sedlis标准，同时考虑肿瘤的组织学类型（腺癌、腺鳞癌等）和病灶是否靠近切缘这两个因素4新版本的主要更新（5）宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅新版本的主要更新（6）ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生育要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。传统剂量是A点总剂量70~80Gy，修改为：对大多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低剂量率（40~70cGy/h）后装照射相等,修改治疗是基于正常组织耐受、分割和靶体积大小。5新版本的主要更新（6）ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期宫颈癌现状2012年，宫颈癌全球年发病量为528000例;每年的死亡人数为266000人。2015年美国新发病例12900，病死4100。85%出现在发展中国家。是全球妇女第四常见的癌症，是妇女癌症死亡的首要原因HPV主要病因，在发病率高的国家内，HPV感染率10-20%，发病率低的为5-10%。NCCN指南讨论鳞状细胞癌、腺鳞癌和宫颈腺癌。本指南不包含神经内分泌癌、小细胞肿瘤、玻细胞癌、肉瘤以及其他组织学类型。6宫颈癌现状2012年，宫颈癌全球年发病量为528000例;每肿瘤分期、诊断仍采用FIGO2009临床分期。手术分期尚未引入分期中。CTMRIPET-CT和手术分期指导治疗方案的制定。7肿瘤分期、诊断仍采用FIGO2009临床分期。788手术类型Q-M分型：筋膜外子宫切除术-A型，改良广泛性子宫切除术-B型，广泛性子宫切除术-C型。9手术类型Q-M分型：筋膜外子宫切除术-A型，改良广泛性保留生育功能10保留生育功能10不保留生育功能手术11不保留生育功能手术1112121313各期宫颈癌手术治疗一、ⅠA1

期无淋巴脉管间隙浸润：

1、取决于锥切术的结果和患者意见

2、保留生育功能者：

A、如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。

B、如切缘阳性，再次锥切或行根治性宫颈切除术。切缘阴性为：切缘无浸润性病变或高级别鳞状上皮内病变（HSIL）。14各期宫颈癌手术治疗一、ⅠA1

期无淋巴脉管间隙浸润：143、不保留生育功能者：

A、切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。

B、切缘阴性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。

C、切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术。

D、切缘为癌者建议行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B），可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。也可考虑重复锥切以明确浸润深度。153、不保留生育功能者：15二、ⅠA1

期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2

期：

1、保留生育功能者：

A、根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。

B、锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。a、切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。b、切缘阳性者，再次锥切或行根治性宫颈切除术。c、行保留生育功能术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生育之后可考虑切除子宫和阴道上段。

16二、ⅠA1

期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2

期：162、不保留生育功能者：

A、改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。

B、盆腔放疗+近距离放疗。172、不保留生育功能者：17三、ⅠB1

和ⅡA1

期：1、ⅠB1保留生育功能：

A、

IB1期患者，推荐行根治性宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。

B、原则上推荐选择肿瘤≤2

cm者，并可选择经阴道行根治性宫颈切除术。

C、肿瘤2-4

cm者，应行经腹或经腹腔镜、机器人辅助腹腔镜的根治性宫颈切除术。

D、宫颈小细胞神经内分泌癌及恶性腺瘤不适合保留生育功能。18三、ⅠB1

和ⅡA1

期：18三、ⅠB1

和ⅡA1

期：

2、不保留生育功能者：

A、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（1

级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。

B、盆腔放疗+阴道近距离放疗（A

点总剂量80～85

Gy）±顺铂为基础的同期化疗。19三、ⅠB1

和ⅡA1

期：19四、ⅠB2

和ⅡA2

期：

A、盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A

点剂量≥85

Gy（1

级证据）。

B、根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B

级证据）。

C、盆腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结束后行辅助性子宫切除术（3

级证据）。

D、以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。20四、ⅠB2

和ⅡA2

期：20五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

可选择手术分期，也可先进行CT、MRI、PET等影像学评估。

A、若影像学未发现淋巴结转移，可行盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。

B、影像学发现肿大淋巴结可考虑穿刺活检。

a、若盆腔淋巴结阳性且主动脉旁淋巴结阴性时，可选择：1、盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（1级证据）±主动脉旁淋巴结放疗；2、腹膜外或腹腔镜淋巴结切除术。

21五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：21五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：

b、当主动脉旁淋巴结阴性时，行盆腔放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗（化疗为1级证据）。

c、主动脉旁淋巴结阳性者，可行延伸野放疗+阴道近距离放疗+顺铂同期化疗。

C、影像学检查发现盆腔淋巴结和主动脉旁淋巴结均阳性时，可考虑行腹膜后或腹腔镜淋巴结切除术，术后延伸野放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗。

D、影像学检查发现有远处转移者，若有临床指征可在可疑处活检证实转移，然后进行全身治疗±个体化放疗。手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结，而不是子宫22五、ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA

及部分ⅠB2

和ⅡA2

期：22六、IVB期

多病灶不可切除：化疗；支持治疗可切除：考虑切除+术中放疗；同期放化疗；化疗。23六、IVB期23前哨淋巴结定位SLN定位作为对选定I期宫颈癌患者手术处理的一部分在全世界妇科肿瘤实践中得到考虑。虽然这项技术已被用于直径达4cm的肿瘤，但在直径<2cm的肿瘤方面检出率和定位效果最好。最近的数据表明，对于早期宫颈癌患者，SLN活检有益于降低采用盆腔淋巴结切除术的需要。切除所有显影的淋巴结→切除任何可疑淋巴结（不论有无显影）→一侧没有显影淋巴结时，切除该侧髂内和髂外等高危淋巴结→肿瘤和宫旁组织整块切除。24前哨淋巴结定位SLN定位作为对选定I期宫颈癌患者手术处理的2525影响预后的高危因素和中危因素以及

术后辅助治疗原则高危因素:淋巴结阳性、宫旁阳性和切缘阳性。具备其中任何一项高危因素术后均需补充放疗。中危因素:病灶较大、淋巴脉管间隙浸润、侵犯宫颈间质深层。Sedlis标准。一项2185例四因子模型：肿块≥3 cm，间质浸润外1/3，LVSI，腺癌、腺鳞癌。具备其中任何两项均提示复发的高风险。腺癌是否是中危因素还有争议。中危因素术后补充放疗能否增加疗效尚无定论。26影响预后的高危因素和中危因素以及

术后辅助治疗原则高危因素:新辅助化疗(NACT)NACT并不能提高总生存率NCCN不推荐27新辅助化疗(NACT)NACT并不能提高总生存率27复发的治疗应通过活检验证1、局部复发：1）RT和/或化疗；2）手术。没有接受过RT的病人，或复发位置不在之前治疗过的RT场内的病人，治疗复发包括肿瘤定向RT和基于铂的化疗并辅以（或不辅以）近距离放疗；如果可行，可以考虑手术切除。RT后出现盆腔中心复发疾病的患者应进行盆腔脏器切除术的评估，辅以（或不辅以）术中放疗。28复发的治疗应通过活检验证282、远处转移无论是初发或复发，很少是可以治愈的。孤立远处转移：1）手术切除辅以（或不辅以）RT；2）局部消融治疗辅以（或不辅以）RT；3）RT辅以（或不辅以）同步化疗多处远处转移：临床试验、化疗、姑息治疗。292、远处转移29复发或转移性宫颈癌的化疗方案1、一线联合治疗：顺铂/紫杉醇/贝伐珠单抗(1类)；顺铂/紫杉醇(1类)；拓扑替康/紫杉醇/贝伐珠单抗；卡铂/紫杉醇；顺铂/