肺结核课件（ＰＰＴ）讲义整理

肺结核

pulmonarytuberculosis9/27/20231肺结核

pulmonarytubercu病例分析患者，张琴，女，46岁。于半个月前因受凉后出现咳嗽、咳痰症状，呈阵发性咳嗽，咳黄色粘痰，同时伴发热症状，体温波动在38.5左右，以下午和晚上明显，伴有气紧症状，于2014-12-28日去尖草坪太钢总院呼吸科就诊，以“肺炎”收住院,经抗感染、止咳平喘治疗，自觉症状稍有好转。检查痰找抗酸杆菌为阳性。发病以来，有反酸、恶心症状，小便正常，大便干燥。于2015-01-02转入我科。9/27/20232病例分析患者，张琴，女，46岁。于半个月前因受凉后出现咳嗽、查体：体温：36.7℃、脉搏87次/分、呼吸：20次/分、血压120/80毫米汞柱，一般情况尚可，肺部听诊右肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，左肺正常，心腹（—）。辅助检查：血沉76mm/hPPD试验为阳性X线胸片、胸部CT提示：右下肺大片状不均匀的密度增高阴影。检查痰找抗酸杆菌为阳性。入院诊断：1、继发性肺结核右中下涂阳初治并感染9/27/20233查体：体温：36.7℃、脉搏87次/分、呼吸：20次/分、概述定义结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。9/27/20234概述定义8/7/20234概述传染源：排菌病人传播途径：呼吸道传播咳嗽含菌微滴核吐痰含菌尘土9/27/20235概述传染源：排菌病人咳嗽含菌微滴核8/7流行病学(epidemiology)全世界结核病人约2000万，我国Tb病人数居世界第2位每年因结核病死亡人数约200-300万/年，由于AID/HIV流行，多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。WHO1993年宣布：“全球结核病处于紧急状态”1998年再次提出：“遏制结核病行动刻不容缓”9/27/20236流行病学(epidemiology)全世界结核病人约200我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/10万）全国活动Tb500万菌阳患病率0.16%（160/10万）全国传染源200万涂阳0.122%（122/10万）全国约有150万死亡（1999年）13万/年相当于其他传染病死亡人数总和的2倍Tb菌耐药率初始耐药18.6%获得性耐药46.5%初始耐多药7.6%获得性耐多药17.1%9/27/20237我国2000年流行病调查资料：患病率0.367%（367/1一、病因――结核杆菌

涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌生长缓慢，培养需2-8周才长出菌落Tuberclebacillus9/27/20238一、病因――结核杆菌

涂片抗酸染色阳性——又称抗酸杆菌Tub一、病因――结核杆菌

结核杆菌分型：

人型、牛型、鼠型

人型为主要致病菌，牛型目前很少见，主要通过饮用未消毒的牛乳引起肠道结核。9/27/20239一、病因――结核杆菌

结核杆菌分型：8/7/20239一、病因――结核杆菌灭菌方法

烈日曝晒2h70%酒精2min紫外线30min煮沸5min5～12%来苏水24h

痰吐于纸上烧掉是最简便方法9/27/202310一、病因――结核杆菌灭菌方法烈日曝晒2h8/7/202二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结核菌的数量、毒力机体免疫力和变态反应高低9/27/202311二、结核病发生、发展人感染结核杆菌后是否会发病？取决于入侵结二、结核病发生、发展

1.原发感染——原发性肺结核

(primarytuberculosis)初次感染发病――多为小孩――缺乏免疫力、变态反应――反应轻、短暂Tb菌易沿淋巴、血行播散。9/27/202312二、结核病发生、发展1.原发感染——原发性肺结核8/二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应

结核病免疫主要是细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和细胞吞噬作用增强。9/27/202313二、结核病发生、发展2.结核病免疫和迟发性变态反应变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：强烈灶反应――渗出、干酪坏死全身反应――Tb中毒症状其他表现――多发关节炎、皮肤结节红斑、疱疹角膜炎

机体对结核菌或其代谢产物（结核蛋白）发生Ⅳ型（迟发型）变态反应。9/27/202314变态反应结核菌再次侵入具有变态反应的人可引起：机体变态反应Koch（科赫，德国细菌学家）现象（机体对结核杆菌再感染和初感染表现出不同反应的现象）Tb菌鼠局部红肿、溃烂全身播散死亡（无免疫力）

10~14D2~3DTb菌鼠局部红肿、浅表溃烂愈合（无播散）（具有免疫力）初感染再感染9/27/202315变态反应Koch（科赫，德国细菌学家）现象（机体对结核杆菌再二、结核病发生、发展3.继发肺结核

受过Tb菌感染成年人

具有免疫力、变态反应

病灶反应强烈（干酪、坏死、空洞）Tb菌一般不沿淋巴、血行播散9/27/202316二、结核病发生、发展3.继发肺结核8/7/2023169/27/2023178/7/2023179/27/2023188/7/202318三、病理改变

1.渗出（早期或病灶恶化时）白细胞浸润、组织充血、水肿

9/27/202319三、病理改变

1.渗出（早期或病灶恶化时）8/7/2023三、病理改变2、增生（恢复阶段、菌量较少，抵抗力较强）

大单核巨噬细胞吞噬Tb菌→类上皮细胞、郞汉斯细胞、周围淋巴细胞聚集→结核结节（典型改变）epithelioidcellsLanghansgiantcellsLymphocytesfibroblastcells9/27/202320三、病理改变2、增生（恢复阶段、菌量较少，抵抗力较强）epi三、病理改变3、干酪坏死（抵抗力低、菌量多、变态反应强烈）菌量多，毒力强或变态反应过强→干酪坏死→空洞形成

Caseation9/27/202321三、病理改变3、干酪坏死（抵抗力低、菌量多、变态反应强烈）C起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现结核中毒症状午后低热、乏力、纳差、体重减轻、盗汗、月经不调、闭经

呼吸道症状咳嗽、咳痰、咯血（1/2～1/3）、胸痛，重者可出现呼吸困难

症状9/27/202322起病缓慢，（轻者可无症状）四、临床表现结核中毒症状午后低热、炎性病灶毛细血管扩张；

小血管损伤或来自空洞内的血管病破裂；

硬结钙化机械损伤血管；结核性支气管扩张。咯血原因9/27/202323炎性病灶毛细血管扩张；咯血原因8/7/202323病变范围小、深――无体征病变范围大,浸润性肺结核或干酪肺炎――实变征慢性纤维空洞性肺结核――类似实变征（实变征+胸廓畸形+气管移位）体征无特异性，多在上肺部（好发：双上肺尖后段、下叶背段）四、临床表现体征9/27/202324病变范围小、深――无体征四、临床表现体征8/7/202324五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

9/27/202325五、诊断（一）诊断方法8/7/202325（一）诊断方法病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺结核接触史影像学检查：可早期发现病灶，可了解病变部位、范围、性质、发展情况及疗效判断。

痰菌检查：诊断结核最可靠依据。阳性可确诊，提示开放性结核，具有传染性。9/27/202326（一）诊断方法病史和临床表现：结核中毒症状、诊断治疗经过、肺（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应其他实验室检查：Blood-R、ESR、Tb-IgG、IgM纤维支气管镜：主要用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断。肺活检、刷检、灌洗9/27/202327（一）诊断方法结核菌素试验：试验人体对结核的Ⅳ型变态反应8/诊断方法-X线特点浸润病灶云雾状、淡薄、边缘模糊阴影9/27/202328诊断方法-X线特点浸润病灶8/7/202328干酪病灶密度较高、浓密不一

诊断方法-X线特点9/27/202329干酪病灶诊断方法-X线特点8/7/202329空洞病灶出现透光区

诊断方法-X线特点9/27/202330空洞诊断方法-X线特点8/7/202330纤维钙化、硬结病灶斑点条索状、结节状、密度高、边缘清楚诊断方法-X线特点9/27/202331纤维钙化、硬结病灶诊断方法-X线特点8/7/202331病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法-X线特点9/27/202332病变常在上肺部，多种不同性质病变混合存在，时间长。诊断方法反复多次检查（3次）涂片抗酸染色：5000~10000条/ml集菌：＜10000条/ml培养：生长慢，4-6周动物接种：豚鼠PCR-Tb-DNA诊断方法--痰菌检查9/27/202333反复多次检查（3次）诊断方法--痰菌检查8/7/20233OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提取剂，主要含结核蛋白PPD（PurifiedProteinDerivative）提纯的结核蛋白衍生物常用浓度：OT5IU0.1mlPPD1:10000诊断方法-结核菌素试验9/27/202334OT（oldtuberculin）——结核菌代谢产物粗提判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）<5mm（—）5－9mm弱阳性（+）10-19mm阳性（++）20+mm或皮肤水泡、淋巴管炎强阳性（+++）结核菌素试验9/27/202335判断标准：48-72h看皮肤硬结直径（横径+纵径/2）结核菌结核菌素试验临床意义：5IU阳性，成年人表示曾受结核菌感染，不一定患病，（我国成年人70+%阳性）＜3岁儿童，提示有活动性结核高稀释度（1IU）强阳性（+++），代表有活动结核5IU（－），一周后重复（增强）试验仍（－）或100IU（－）大多可除外结核感染。9/27/202336结核菌素试验临床意义：8/7/202336结核菌素试验临床意义：

下列情况可出现结核菌素试验阴性：①受结核菌感染小于四周②重症结核病或严重营养不良③使用免疫抑制剂（激素时）④免疫缺陷（淋巴廇白血病，HIV、结核病等）9/27/202337结核菌素试验临床意义：8/7/202337五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

9/27/202338五、诊断（一）诊断方法8/7/202338（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查（2）x线异常阴影：系统检查，确定是否为肺结核（3）确定有无活动性结核：x线是否有炎性成分，有无症状（4）是否排菌：查痰9/27/202339（二）诊断程序（1）可疑症状者筛选：痰菌及x线检查8/7/2五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

9/27/202340五、诊断（一）诊断方法8/7/2023401998年中华结核病分会，结核病分型：1：原发型肺结核2：血行播散型肺结核3：继发型肺结核4：结核性胸膜炎5：肺外结核（三）临床分型及诊断要点9/27/2023411998年中华结核病分会，结核病分型：（三）临床分型及诊断要1.原发型肺结核（Primarytuberculosis）包括原发综合征、支气管淋巴结结核；

哑铃征9/27/2023421.原发型肺结核（Primarytuberculosis）2.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核亚急性血行播散性肺结核慢性血行播散性肺结核9/27/2023432.血行播散型肺结核急性粟粒性肺结核8/7/202343急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis）9/27/202344急性粟粒性肺结核（Miliarytuberculosis亚急性血源播散性肺结核9/27/202345亚急性血源播散性肺结核8/7/2023453.继发型肺结核（Postprimarytuberculosis）以浸润病灶、干酪肺炎、纤维空洞、结核病、纤维硬结钙化为主病变。包括浸润型肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎、慢性纤维空洞性肺结核9/27/2023463.继发型肺结核（Postprimarytubercul右上肺浸润性肺结核9/27/202347右上肺浸润性肺结核8/7/202347右上肺空洞性肺结核9/27/202348右上肺空洞性肺结核8/7/202348右中肺结核球9/27/202349右中肺结核球8/7/202349右上肺干酪性肺炎9/27/202350右上肺干酪性肺炎8/7/202350慢性纤维空洞性肺结核9/27/202351慢性纤维空洞性肺结核8/7/2023514.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy）包括干性、渗出性、结核性脓胸；9/27/2023524.结核性胸膜炎（TuberculousPleurisy5.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠结核9/27/2023535.肺外结核以感染器官命名（肠、肝、肾、骨、脑膜结核等）肠另：菌阴肺结核1.典型结核症状x线表现2.抗结核治疗有效3.临床排除其它非结核疾病4.PPD强（＋）、Tb－抗体（＋）5.PCR和探针检测（＋）诊断标准9/27/202354另：菌阴肺结核1.典型结核症状x线表现诊断标准8/7/20诊断标准6.肺外组织病理证实Tb7.BAC液检出抗酸菌8.支气管或肺组织病检（＋）具备1-6中三项，或7-8中一项可确诊。菌阴肺结核9/27/202355诊断标准6.肺外组织病理证实Tb菌阴肺结核8/7/2023五、诊断（一）诊断方法（二）诊断程序（三）临床分型及诊断要点（四）肺结核诊断记录方法

9/27/202356五、诊断（一）诊断方法8/7/202356（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘作水平线，将肺分为上、中、下肺野。9/27/202357（四）肺结核诊断记录方法病变部位、范围:以二、四前肋内端下缘痰菌结果涂（+）（－），集（+）（－），培（+）（－），未查，无痰

化疗史

初治：既往未用抗结核前治疗，或用药时间＜1月新发病例。

复治：既往抗结核1月以上新发病例、复发病例、初治失败病例

（四）肺结核诊断记录方法9/27/202358痰菌结果化疗史（四）肺结核诊断记录方法8/7/202358记录举例：

继发型肺结核双上涂（＋）复治（四）肺结核诊断记录方法9/27/202359记录举例：（四）肺结核诊断记录方法8/7/202359六、鉴别诊断

慢性支气管炎支气管扩张肺炎肺脓肿肺癌淋巴瘤结节病发热病（伤寒、败血症、白血病）

9/27/202360六、鉴别诊断慢性支气管炎8/7/202360七、治疗化学治疗对症治疗手术治疗9/27/202361七、治疗化学治疗8/7/202361化疗治疗

适应症：活动性肺结核

原则：早期、联用、适量、规律、全程。

目的（作用）：杀菌、灭菌、防止耐药菌产生。9/27/202362化疗治疗适应症：活动性肺结核8/7/202362化疗药物首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、SM（链霉素S）、EMB（乙胺丁醇E）、PAS（对氨水杨酸钠P）、Tb1（氨硫脲）次选药——PZA（吡嗪酰胺Z）、KM（卡那K）、1314TH、1321TH（乙、丙硫异菸胺）、CPM（卷须霉素）、环丙、氧氟、司帕沙星9/27/202363化疗药物首选——INH（异烟肼H）、RFP（利福平R）、化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂

INH、RFP——对细胞内外、生长或近乎静止Tb菌均可杀灭（全杀菌剂）SM——对细胞外Tb菌有杀灭作用PZA——对细胞内Tb菌有杀灭作用抑菌剂：EMB、PSA等半杀菌剂9/27/202364化疗药物杀菌剂：血药浓度达到mic10倍为杀菌剂半杀菌剂8化疗药物毒副作用神经系统：INH（神经炎）、EMB（视神经炎）、SM、KM（前庭、听神经）消化道反应：RFP、PZA、PAS肝脏损害：INH、RFP、PZA肾脏损害：SM、KM9/27/202365化疗药物毒副作用8/7/202365不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：A群快速繁殖量多――INH、RFP、SM有效（INH＞SM＞RFP＞EMB）B群细胞内半静止――PZA易杀灭（PZA＞RFP＞INH）C群半静止，偶然繁殖（短暂间歇）――RFP可杀灭（RFP＞INH）D群休眠菌，量少，无致病力――细胞逐渐吞噬杀死，药物无效

化疗药物9/27/202366不同药物对不同代谢及部位菌群疗效：化疗药物8/7/20236给药方法与疗效顿服：血药高峰浓度比长时间持续低浓度好，主张日用量一次顿服。间歇给药化疗（间歇疗法）9/27/202367给药方法与疗效8/7/202367

Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：药物接触时间延缓生长时间每周给药次数剂量SM6h8-10天1-20.75-1.0RFP6h2-3天1-20.6-0.9INA24h5-10天1-20.6-0.8EMB24h5-10天11.5-2.0P2A24h1-7天12.0-3.0B21TH24h1-7天20.75-1.0Tb1

24h不延缓生长9/27/202368Tb菌与抗痨药接触后生长情况（试管内）：药物接触时间每周给药2-3次疗效与每日给药相似。板式组合药与复合固定剂量组合药：简单、方便、剂量不易错。板式组合药――将几种药每日剂量组合放入一个泡眼板上顿服；复合固定剂量组合药――将几种合并为一片（膠束），如卫非特（rifater）、卫非乎150（rofomaj150）、卫非宁300。给药方法与疗效9/27/202369每周给药2-3次疗效与每日给药相似。给药方法与疗效8/7/2化疗方法与方案初治：选用一线药

（INH+RFP+SM）复治：一般选用以前未用过或少用的（或曾规则联用过有效）敏感药二种以上联用。（INH+1321TH+CPM+OF）

9/27/202370化疗方法与方案初治：选用一线药（INH+RFP+SM）8/化疗方法与方案常规疗法（标准疗法）：每日用药，疗程8~12月。INH+SM+PAS（2月）INH+PAS（10月）2HSP/10HP9/27/202371化疗方法与方案常规疗法（标准疗法）：2HSP/10HP8/7化疗方法与方案短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌力，疗程6～9月。

2HSR/4~7HR2HSRZ／4～7HR2HRZ／4～7HRE9/27/202372化疗方法与方案短程疗法：联用二种或二种以上杀菌剂组成高效杀菌化疗方法与方案两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基于间歇疗法基础上提出）开始1～3月每日给药……强化阶段以后每周二次间歇给药……巩固阶段

2HRZE／7H2R2E29/27/202373化疗方法与方案两阶段疗法：把疗程分成两个阶段（基8/化疗方法与方案目前我国规划的全程督导化疗方案每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

初治涂（－）2HRZE/4HR2H3R3Z3/4H3R3

复治涂（＋）2HRZSE/4-6HRE2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

9/27/202374化疗方法与方案每日用药间歇用药初治涂（＋）2HRZE常用抗结核药物的成人剂量、不良反应和注意事项药名（缩写）抗菌特点每天剂量主要不良反应注意事项异烟肼（H,INH)全杀菌剂0.3周围神经炎偶有肝功能损害避免与抗酸药同时服用，注意消化道反应、肢体远端感觉及精神状态利福平R,RFP)全杀菌剂0.45~0.6肝功能损害过敏反应体液及分泌物会呈橘黄色，使隐形眼镜永久变色；监测肝毒性及过敏反应；注意药物相互作用；加速口服避孕药、降糖药、茶碱、抗凝血剂等药物的排泄，使药效降低或失败链霉素(S,SM)半杀菌剂0.75~1.0听力障碍眩晕肾功能损害注意听力变化及有无平衡失调，用药前和用药后1·2个月进行听力检查，了解尿常规及肾功能的变化乙胺丁醇(E,EMB)仰菌剂0.75~1.0视神经炎检查视觉灵敏度和颜色的鉴别力（用药前、用药后每1~2个月1次）吡嗪酰胺(Z,PZA)半杀菌剂1.5~2.0胃肠道不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛监测肝功能，尤其是ALT水平；注意关节疼痛、皮疹等反应、监测血尿酸浓度9/27/202375常用抗结核药物的成人剂量、不良反应和注意事项药名（缩写）抗菌9/27/2023768/7/202376化疗方法与方案耐药肺结核――化疗失败主要原因原始耐药（基因突变产生自然耐药变异菌）继发耐药（不规则或不合理用药产生）耐多药肺结核（MiltipledrugResistantTuberculosis,MDR－Tb）：治疗时参照既往用药史或药敏选用至少2-3种敏感药或未用过药（强化期5种，巩固期3种）全程督导化疗，痰（－）后，继续治疗18-24个月，主张住院隔离治疗。9/27/202377化疗方法与方案耐药肺结核――化疗失败主要原因8/7/2023对症治疗激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液咯血处理：安静、止血剂、人工气胸或气腹、支气管动脉栓塞术、外科手术并发症：感染、Tb播散、休克、窒息（最危险并发症）抢救措施——解除气道阻塞——体位引流或抽吸、插管、气管切开

9/27/202378对症治疗激素应用：急性严重毒性症状、大量胸腔积液抢救措施手术治疗适应症：

化疗无效、多重耐药、厚壁空洞、大块干酪灶、结核性脓胸、支气管胸膜瘘、大咯血不止。9/27/202379手术治疗适应症：8/7/202379注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项HIV/AIDS化疗时间可适当延长。肝炎治疗时应严密观测肝功能，可考虑用2SHE/10HE方案。糖尿病治疗时必须控制糖尿病才能奏效。尘肺易并发Tb，药物预防INH300mg/d6-12月。9/27/202380注意事项存在相关疾病时，治疗注意事项8/7/202380护理措施⒈病情观察⒉生活护理⒊对症护理9/27/202381护理措施⒈病情观察8/7/202381病情观察肺结核活动期应观察咳嗽、咳痰性质，有无胸痛，咯血后有无继续发热；重症病人应监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔、意识状态等变化并详细记录；对烦躁不安应用镇静剂的病人更须严密观察；及时发现有咯血先兆的病人，并观察大咯血患者有无咯血不畅、烦躁不安、心情紧张、挣扎坐起、胸闷气促、发绀、大汗等窒息的先兆及表现，并作好抢救准备，备好吸引器、鼻导管、气管插管和气管切开包等急救物品。

9/27/202382病情观察肺结核活动期应观察咳嗽、咳痰性质，有无胸痛，咯血后有生活护理⑴休息与活动：休息可以减少体力消耗，减少肺脏的活动，使呼吸和缓，血液循环变慢，有利于延长药物在病变部位存留的时间，有利于病灶组织的修复，促使疾病治愈。休息的程度视病情而定，当疾病处于急性进展阶段，结核中毒症状明显，甚至合并咯血，以及伴大量胸腔积液时，应绝对卧床休息至病情好转；病情轻、症状不典型的病人，也应注意休息，每日不得少于10小时睡眠，生活规律，避免劳累和重体力劳动，否则易引起病情加重或复发；恢复期可适当增加户外活动，充分调动人体内在的自身康复能力，增进机体免疫功能，提高机体的抗病能力。9/27/202383生活护理⑴休息与活动：休息可以减少体力消耗，减少肺脏的活动，⑵饮食：肺结核是一种慢性消耗性疾病，应加强营养，给予高热量、高蛋白、高维生素的饮食如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、肉、豆腐、水果、蔬菜等食物，合理搭配，鼓励病人进食，以增强机体抗病能力及机体修复能力。少食刺激性的食物如辛辣或过咸食物，以免引起咳嗽加重。结核病人应忌酒，因酒能加重药物对肝脏的损伤，结核病人饮酒后还有引起咯血的可能。9/27/202384⑵饮食：肺结核是一种慢性消耗性