卒中患者的血压管理课件

卒中患者的血压管理2021年世界卒中日主题：ONEINSIX六分之一：全世界每6个人中有1人可能在一生中罹患卒中六分之一：每6秒钟，就有1人死于卒中六分之一：每6秒钟，就有1人因卒中而永久致残脑血管病已成为我国居民的“头号杀手〞每

秒有一个中国人发生卒中?2005中国脑血管病防治指南?每秒有一个中国人死于卒中1619WorldHealthOrganization.AtlasofHeartDiseaseandStroke.高血压是脑卒中最重要的可干预危险因素ChineseMulti-ProvincialCohortStudy(CMCS)JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9

202067339934455441135134424010203040506070100%CHD缺血性卒中出血性卒中总CVD高血压吸烟高TC低HDL糖尿病肥胖不同年龄人群中，血压水平与卒中死亡率均显著正相关LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.LewingtonS，etal.Lancet2002;360:1903-1913.微小的血压差异显著降低卒中死亡率降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2mmHg荟萃分析：61个前瞻性观察研究1000000名成人12700000患者-年SBP每降低2mmHg，心脑血管死亡风险降低7-10%

卒中急性期的血压管理不同阶段脑卒中的血压管理卒中一级和二级预防的血压管理一级预防二级预防EvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors坎地沙坦对卒中早期的疗效评估多中心、前瞻性、随机双盲、抚慰剂对照、II期临床研究〔n=342〕JoachimSchrader,MD;StephanLüders,MD;AnkeKulschewski,MD,et.al.TheACCESSStudyEvaluationofAcuteCandesartanCilexetilTherapyinStrokeSurvivors.Stroke.2003;34:1699-1703.ACCESS研究：

ARB降低卒中患者血管事件风险Lancet2021：SCAST研究

〔斯堪的纳维亚坎地沙坦急性卒中研究〕随机双盲抚慰剂对照的多中心研究,2029名发病30h内急性卒中伴高血压患者随机接受坎地沙坦或抚慰剂治疗7d,之后两组均接受以坎地沙坦为根底的降压治疗,随访6月研究开始7天内血压情况ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021早期治疗(坎地沙坦)组147/82mmHg延迟治疗(抚慰剂)组152/84mmHg组间P<0.0001SCAST研究:早期降压治疗未给伴高血压的急性卒中患者带来显著获益研究结束时两组血管事件复合终点(血管性死亡、非致死心梗及非致死卒中,A图)及全因死亡(B图)发生率无显著差异ElseCharlotteSandset，etal.LancetPublishedon–lineFeb,11.2021Lancet2021：

卒中急性期的血压管理卒中急性期血压升高很常见,急性期过高或过低的血压均与不良预后有关,但如何处理尚存在争议理论上,缺血性卒中急性期的降压治疗能减少血管损伤、脑水肿及新鲜梗死区再梗死前的出血转化,但降压过于积极可能导致堵塞区的灌注缺乏卒中后24h内,大多数患者在移入安静的环境、充分休息、排空膀胱及疼痛和颅压升高控制满意后,血压可自主下降约28%(SD11%);该研究结果提示，在急性卒中发病7天内，不应常规给予患者降压药；对于降压与患者预后功能转归的关系，我们期待正在进行的研究〔INTERACT2和ENOS〕能够给出明确答案GraemeJHankeyLancetPublishedon–lineFeb,11.2021指南关于缺血性卒中急性期的降压推荐AHA/ASA缺血性卒中早期处理指南急性期应慎重降压治疗,伴有需积极降压的合并症的患者应降压治疗需要溶栓的患者Bp应降至≤185/110mmHg,并在溶栓后24h内保持≤180/105mmHg卒中前24h内只有SBP>220mmHg或DBP>120mmHg,才应开始药物治疗,降压目标为前24h降低15%既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗,除非有降压禁忌ESO缺血性卒中/TIA处理指南不推荐常规降压治疗血压极度高(>220/120mmHg)的患者或伴有严重心衰、主动脉夹层及高血压脑病的患者在重复测量血压后可谨慎降压治疗防止降压过快指南关于缺血性卒中急性期的降压推荐台湾急性缺血性脑中风之一般处理原那么指引SBP<220mmHg或DBP<120mmHg的患者可以不需要立即药物治疗.SBP>220mmHg或平均动脉压>130mmHg可予降压治疗需要溶栓或溶栓后Bp>185/110mmHg的NINDS的原那么处理高血压脑卒中病情平稳(1W)后可予长期降压药物,但要从单药开始溶栓患者Bp应<180/100卒中后24小时内血压升高患者需谨慎处理,先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐或颅压升高情况,Bp>200/110mmHg缓慢降压(可使用微量输液泵);既往有高血压的患者可在卒中后24h恢复降压治疗2021中国急性缺血性卒中诊疗指南中国急性缺血性卒中诊治指南2021版血压〔1〕准备溶栓者，血压应控制在收缩压<180mmHg、舒张压<100mmHg。〔2〕缺血性脑卒中后24小时内血压升高的患者应谨慎处理。应先处理紧张焦虑、疼痛、恶心呕吐及颅内压增高等情况。血压持续升高收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物〔如拉贝洛尔、尼卡地平等〕，最好应用微量输液泵，防止血压降得过低。〔3〕有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中后24小时开始恢复使用降压药物〔4〕卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施

卒中急性期的血压管理不同阶段卒中的血压管理一级预防二级预防

卒中一级和二级预防的血压管理降压治疗是最有效的卒中预防策略PsatyBM，etal.JAMA2003;289:2534-44.Meta分析:降压治疗降低卒中风险达32%降压治疗显著降低卒中/TIA患者

卒中再发风险24%RashidP,etal.Stroke2003;34;2741-48.Meta分析：纳入7项研究共15527名既往发生卒中或TIA的患者,结果显示降压治疗显著降低卒中再发风险24%(RR0.76[0.63-0.92],P<0.01)卒中指南关于卒中一级预防降压推荐AHA/ASA卒中一级预防指南常规血压筛查,按照JNC7选择适当的治疗(生活方式干预及药物治疗)降低卒中及心血管事件风险的血压目标值为Bp<140/90mmHg,糖尿病及肾病患者为Bp<130/80mmHg.ESO缺血性卒中/TIA处理指南应定期检测血压测量,高血压患者应通过生活方式干预或个体化药物治疗使血压降至正常水平120/80mmHg;伴有充血性心衰、糖尿病及慢性心衰的高血压前期患者(<120-139/80-90mmHg)应开始药物治疗;建立血压筛查及定期检测系统;早期或轻症患者先生活方式干预,3月后效果不佳予药物治疗;血压目标值<140/90mmHg,伴糖尿病和肾病患者最好<130/80mmHg.中国卒中一级预防治指南2021卒中指南对于卒中一级预防降压药物推荐2021ESO缺血性卒中/TIA处理指南2021AHA/ASA卒中一级预防指南无强制适应症时大多数可应用噻嗪类利尿剂，但合并强制适应症时，应根据强制适应症选择降压药物血压管理应采用生活方式调整和个体化药物治疗；糖尿病患者的降压治疗应包括ACEI或ARB卒中指南对于卒中二级预防降压推荐AHA/ASA卒中/TIA预防指南缺血性卒中及TIA患者在卒中发病超过24h后推荐降压治疗;适当的降压治疗对所有缺血性卒中及TIA患者都是合理的;降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC7正常血压应被定义为<120/80mmHgESO缺血性卒中/TIA处理指南定期监测血压,急性期后推荐降压治疗,包括血压正常患者;降压的绝对目标值尚不明确可能需要个体化,但血压平均降低10/5mmHg可使患者获益,同时根据JNC7正常血压应被定义为<120/80mmHg缺血性卒中和TIA患者建议降压治疗以降低卒中再发及其他血管事件;降压目标应到达≤140/90mmHg,理想应到达≤130/80mmHg;糖尿病合并高血压患者应该严格控制血压在130/80mmHg以下，降压药以ACEI、ARB在降低心脑血管事件方面获益明显2021中国缺血性卒中和TIA二级预防指南卒中指南对于卒中二级预防降压药物推荐未特殊推荐药物种类,但指出脑卒中二级预防ARB依普罗沙坦比CCB尼非地平可能更有效最正确药物治疗尚未明确；现有证据说明利尿剂或利尿剂+ACEI联用是有效的；特定药物的选择应根据药理学特性、作用机制和特定适应症〔例如肾损害、心脏病、糖尿病等〕进行个体化制定可选择单药或联合降压治疗,具体药物的选择和联合方案应个体化2008ESO缺血性卒中/TIA处理指南2010AHA/ASA卒中二级防指南2010中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南ManciaG,etal.JHypertens.2021;27(11):2121-58.ManciaG,etal.JHypertens2007;25(6):1105-87.类别指南推荐目标血压2009ESH/ESC高血压指南更新130-139/80-85mmHg首选药物2007ESH/ESC高血压指南CCB、ACEI、ARB、利尿剂2007ESH/ESC脑血管病降压治疗推荐特别提到：降压治疗获益的试验证据大局部〔mostly〕来自于ACEI和ARB的研究……但在明确它们独特的脑血管保护作用之前尚需更多的证据。欧洲高血压学会〔ESH〕欧洲心脏病学会〔ESC〕高血压指南对于卒中二级预防降压推荐小结降压治疗对于卒中一级和二级预防的获益明确指南推荐卒中一、二级预防血压目标值<140/90mmHg，根据合并疾病情况有所调整各国指南对于脑卒中一级预防和二级预防用药种类通常未作特殊推荐，强调个体化选择不同类别降压药物预防脑卒中的作用是否相似？五大类药物单药降压疗效相似，

且呈剂量依赖MRLawetal,BMJ2003;326;1427-doi:10.11362007年荟萃分析：升高血管紧张素II的药物具有降压外的降低卒中作用BoutitieF,etal.JHypertens2007;25(8):1543-53.BoutitieF2007–荟萃分析结果显示：升高AngII的药物具有降压外的降低卒中的保护作用，而降低AngII的药物可削弱降压对卒中的作用显著降低AngII水平的药物的研究(ACEI，β阻滞剂，非二氢吡啶类CCB)结果：升高AngII药物的卒中风险显著低于降低AngII的药物(P=0.003)显著升高AngII水平的药物的研究(噻嗪类利尿剂、ARB、二氢吡啶类CCB)●〇2021年荟萃分析再次印证：

减少卒中，升高AngII药物优于降低AngII药物-13%-33%P<0.00001卒中发生的相对危险4%-16%P<0.002vs.安慰剂vs.对AngII有中性影响的降压药卒中发生的相对危险降低AngII药物vs.升高AngII药物：卒中危险升高17%P<0.003JNephrol,2021;21:374-383降低AngII的降压药研究升高AngII的降压药研究2021荟萃分析：

ARB较抚慰剂或其他降压方案显著减少卒中MesserliFH,etal.EurHeartJ.2021;30(20):2427-30.ARBvs.抚慰剂卒中危险降低11%ARBvs.活性治疗药物卒中危险降低14%ARB较对照组降低卒中危险13%(P=0.022)ARB具备显著的脑保护作用的可能机制假设干种机制可以解释ARB的脑保护作用：逆转左室肥厚防止心房扩大、预防室上性心律失常对内皮功能、危险标记物和血管重塑的影响特殊的神经保护作用〔由AngII和AT2受体介导〕TherAdvCardiovascDis2021;3(3):197–204脑组织中有完整RAS系统，抑制RAS带来脑保护作用血管紧张素原血管紧张素I血管紧张素II肾素ACEARBAT1AT2ARB阻断AT1受体的不良作用，放大AT2受体介导的良性作用高血压、新发糖尿病房颤动脉粥样硬化氧化应激血管老化预防神经保护抗氧化抗炎症反响抑制血流减少保护神经修复血管保护修复HypertensionResearch2021;32：229–237ARB脑保护的可能机制：

ARB选择性阻断脑内AT1受体及激活AT2受体ChrysantSG.JClinHypertens(Greenwich).2007;9(6):454-9.SteckelingsUM,etal.TrendsPharmacolSci1992;13:365–8.LuciusR,etal.JExpMed.1998;188(4):661-70.ARB预防卒中：一级预防全球人群研究LIFESCOPEMOSESARB预防卒中：二级预防全球人群研究LIFE研究：ARB较β阻滞剂降低卒中25%BDahlöfetallancet2002;359:995-100325%日风险降低24.9%,p=0.001氯沙坦N=232(5%)N=309(7%)阿替洛尔致死及非致死性卒中发生率0.080.070.060.050.040.030.020.010.000180360540720900108012601440162018001980一级预防SCOPE研究：

ARB降低所有卒中与非致死性卒中发生卒中的人数风险降低24%p=0.056风险降低28%p=0.04LithellH,etal.JHypertens2003;21:875–886一级预防MOSES研究：降压相当的情况下，

ARB较CCB减少脑血管事件的发生依普沙坦尼群地平缺血性卒中3139短暂性脑缺血发作6692脑内出血53脑血管事件总计102134二级预防SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.USAEnglandEuropeChinaChinaJapan卒中心肌梗死事件/1000患者年051015SHEP1MRC2Syst-Eur35.24.48.110.37.95.5STONE4Syst-China5NICS-EH616212.92.51641)JAMA,19912)BrMedJ,19853)Lancet,1997

4)JHypertens,19965)JHypertens,19986)HypertensRes,2000亚洲人群独特的脑卒中发病特点：亚洲高血压人群脑卒中发病风险高于西方人群亚洲人群血压升高对卒中发病作用强度是西方人群的1.5倍，JIKEIHEART和KYOTOHEART研究：

为ARB预防亚洲人群脑卒中提供丰富的循证支持DahlöfB,etal.Lancet2002;359:995-1003.HanssonL,etal.BloodPressure2000;9:146-151.SchraderJ,etal.Stroke2005;36:1218-1226.SchraderJ,etal.Stroke2003;34;1699-1703.ARB预防脑卒中大型研究全球人群（患者例数）亚洲人群(患者例数)LIFE919343SCOPE49640MOSES14050ACCESS33902007TheLancet2009EuropeanHeartJournal(n=3081)(n=3031)MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.亚洲人群研究全球人群研究多个研究一致证实：

缬沙坦预防亚洲人群脑卒中的作用独立于降压之外3081例亚洲CV高危患者，平均随访3.1年MonchizukiS,etal.Lancet,2007;369(28);1431-1439.SawadaT,etal.EurHeartJ2021;30:2461-9.40%p=0.028卒中/TIA显著降低月0612182430364248卒中发生率(%)缬沙坦〔n=1541〕非ARB〔n=1540〕0.50.01.01.52.02.53.03.561218243036424854月01235卒中发生率(%)4缬沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)45%p=0.01488卒中/TIA显著降低3031例亚洲高血压患者，中位随访3.27年两组血压控制相当，缬沙坦显著减少卒中两组血压控制相当，缬沙坦显著减少卒中亚洲人群研究组间P<0.052.4%缺血性卒中发生率（%）1.2%缬沙坦(n=1517)非ARB(n=1514)对KYOTOHEART研究的卒中事件进行再分析非ARB包括CCB55%，ACEI20%，β阻断剂18%，噻嗪类利尿剂3%，其他利尿剂6%MatsubaraH,etal.PresentedatESC2021.两组血压控制相当，

缬沙坦显著降低缺血性脑卒中风险亚洲人群研究VALUE亚洲人群亚组分析

缬沙坦vs氨氯地平：预防卒中相当，显著降低总死亡ZHUJ-R,etal.IntJClinPract2006;60(Suppl150):14-6.对缬沙坦有利对氨氯地平有利危险比0.250.5124P<0.05主要复合终点*〔总组〕亚洲人群心肌梗死〔总组〕亚洲人群充血性心力衰竭〔总组〕亚洲人群卒中〔总组〕亚洲人群总死亡率〔总组〕亚洲人群心源性死亡率〔总组〕亚洲人群P=0.054*心血管发病率和死亡率研究事后分析：5006对缬沙坦-氨氯地平配对患者，平均随访4.2年WeberetalLancet2004;363:2049-2051.缬沙坦降低卒中风险的作用与氨氯地平相当缬沙坦优于氨氯地平氨氯地平优于缬沙坦复合心血管事件卒中死亡心肌梗死心衰

0.90(0.79-1.03) 0.1