两种技术矫治恒牙期骨性类错畸形的病例对照研究

两种技术矫治恒牙期骨性类错畸形的病例对照研究

骨性打开通常用于临床，位于手术和畸形的边界。目前多曲方丝弓技术(multiloopedgewisearchwire,MEAW)仍是治疗开牙合的主要方法,但是对于上下前牙有明显唇倾而开牙合度Ⅰ度的患者,常规的滑动机制直丝弓技术(SWA)就可以取得较好的效果。无论是采取MEAW还是直丝滑动技术,治疗开牙合都往往需要拔牙。临床上既有拔双尖牙的也有拔磨牙的。选择拔牙的依据除了考虑开牙合的形成机制以外,还必须考虑前牙的轴倾和唇倾、前牙的拥挤、前牙的覆盖、磨牙的直立等情况,治疗前也要对可能采取的治疗方法将会给牙、牙合、牙槽、基骨甚至软组织侧貌带来的变化进行预测。为了对治疗计划的制订有所帮助,我们比较了两种治疗方法下患者牙、颌的变化情况,现报告如下。1数据和方法1.1患者性别、年龄选择1997-2005年间来杭州口腔医院正畸科就诊的12例前牙开牙合患者,女9例,男3例,年龄12～39岁,平均18.5岁。注意剔除功能性和牙性因素。12例患者包括安氏三种类型。其中Ⅰ度开牙合4例(<3mm),Ⅱ度开牙合6例(3～5mm),Ⅲ度开牙合2例(>5mm)。少数分别伴随有口呼吸、吐舌习惯。另外,其中2例有下颌智齿阻生。1.2双尖牙的下固定模和双丝质治12例患者,全部采取拔牙矫治。4例拔除第2或第3磨牙者,采用MEAW矫治,为拔磨牙+MEAW组(MEAW组)。8例拔除双尖牙者,采取滑动技术矫治,为拔双尖牙+滑动组(滑动组)。两组治疗均在0.22英寸直丝托槽系统上进行。MEAW组的MWAW弓丝均待牙列整平后取模,在工作模上制作完成。两组患者治疗中均根据情况配合有前方的垂直牵引或三类牵引。智齿阻生者,根据情况在术前和治疗中拔除。1.3方法所有病例治疗前后的头颅定位片,分别进行牙齿和颌骨的矢状、垂直方向有关项目的计算机头影测量分析。2结果2.1滑动组和滑动组的比较见表1。两相比较,MEAW组分别在下颌平面角的大小(FHMP)、腭平面的倾斜(FH-PP)、下颌第一磨牙的近中倾斜(L6-OP)等指标上与滑动组有显著差别。2.2两组伤口的改善见表2。MEAW组主要变化在上下颌第一磨牙的直立(L6-OP和U6-OP),而滑动组则表现为前牙的倾斜(U1-SN)。2.3tpa+na内部支抗+mea弓丝开牙病例1,女,18岁,侧貌基本正常,恒牙列,上下牙列前牙轻度拥挤,牙轴基本正常,双侧磨牙关系中性,前牙覆盖3mm,3-3开合2.5mm,诊断为安氏Ⅰ类,骨性:矢状方向Ⅱ类、垂直方向开牙合;缺乏生长潜力。治疗设计为拔除上颌两个第二磨牙;改良“摆”式矫治器推磨牙向后,8个月以后去摆型矫治器,制作TPA+NANCE托加强磨牙在新位置上的支抗。然后分别推第2双尖牙、第1双尖牙以解除前牙拥挤;牙列排齐后标准MEAW技术进行矫治,MEAW弓丝放置在下3列。精细调整各牙位置,结束后制作正位器予以保持,见表3,图1。病例2,女,28岁,侧貌基本正常,上下牙列轻度拥挤,上前牙轴唇倾,磨牙关系中性,A4B4反牙合,3-3开牙合2mm,诊断为安氏Ⅰ类,骨性:矢状方向Ⅰ类、垂直方向开牙合;缺乏生长潜力。治疗设计:拔除上颌两个第3磨牙,然后拔除四个第1双尖牙,上颌弱支抗,常规滑动直丝弓技术进行矫治。治疗6个月后开牙合即被关闭。精细调整各牙位置,结束后制作保持器予以保持。见图2。3mesa技术的特点开牙合是临床常见病。前牙开牙合分为牙性和骨性两类。牙性开牙合主要出现在乳牙列、混合牙列、恒牙早期,多数是不良习惯如吮指、吐舌等造成。用口呼吸也是造成前牙开牙合的常见原因。表现为前牙萌出不足,磨牙高度正常或略有升高,而其颅面形态基本正常。部分牙性开牙合如果没有得到有效治疗则演变成骨性开牙合(真性开牙合)。所以我们认为,恒牙列的开牙合除了少数情况以外一般都可以考虑为真性开牙合。骨性开牙合的形成一般都与下颌的向下后的生长型有关,还有下颌平面角增大、腭平面向前上的倾斜、下面高/全面高和前面高/后面高的比值增大等明显的特征。上世纪70年代Kim医师基于对开合的长期研究,提出的覆合深度指数ODI(overbitedepthindicator),经过大量的临床实践的证实,可以作为判断病例是否具有骨性开牙合倾向的可靠指标。一般认为,对于中国人而言,ODI小于72.3度即可认为有骨性开牙合倾向,哪怕因各种原因其前牙并没有形成开牙合者。本实验两组12例ODI均小于72.3度,符合骨性开牙合的诊断标准,虽然他们在矢状方向上包括了Ⅰ类到Ⅲ类三个类型。开牙合的治疗方法,建立在正确的诊断设计基础上。通常都会考虑拔牙矫治。治疗的原理不外乎两个效应即“钟摆效应”、“楔型效应”的应用而已。对于前牙明显前突或双颌前突、前牙拥挤者,只要拔除双尖牙,利用通常的MBT直丝弓滑动技术,使前牙内收和舌向倾斜,让前牙像钟摆一样摆下,即可以达到治疗开牙合的效果;对于前牙较为直立、拥挤不太严重、面型较好和(或)磨牙明显倾斜者,最好的办法是拔除磨牙而让其咬合点前移以解除开合症状。但是考虑到第一磨牙的特殊作用和第二磨牙前移的困难,一般不主张拔除第一磨牙,常常拔除第二磨牙而保留第一磨牙,这时就需要远移第一磨牙。但是远移磨牙显然有可能加重开牙合,似乎与我们的治疗初衷不符,对这种情况,治疗中大多使用了MEAW技术、MEAW弓丝。MEAW是多曲方丝弓矫治技术的简称,于1986年由Kim创立,它是标准方丝弓矫治技术的一个衍生枝,主要特点是在方丝弓上弯制多曲,可以实现对每个牙的精确而力量柔和的三维控制,特别是对后牙,而此时前牙则表现出组牙的作为支抗的稳定。该技术对轻度骨性安氏Ⅲ类合并前牙开牙合患者尤为有效。MEAW技术有其独特的诊断设计思路,本文认为,该技术的精髓有以下3点:(1)ODI和APDI(anteroposteriordysplasiaindicator)指数的创立;(2)对骨性开牙合的基本特征的认识;(3)远中竖直磨牙、同时移动磨牙\双尖牙\尖牙、三维方向的有效控制。大量研究表明,MEAW技术对骨骼的作用很小,它的作用主要通过竖直和压低后牙尤其是下颌后牙、改变PP平面来体现的。其主要变化在牙槽区,表现为正常的牙槽代偿机制类似的变化。这一特点与MEAW弓丝特有的由前向后递减的弓丝挠曲率有关。以上这些也都在本次研究中得到证实。MEAW组,治疗前后下颌与牙合平面的倾斜度的变化同滑动组的治疗变化有高度的显著差异。Kim医生十分强调该技术在方丝托槽上的使用,但是同其他医生的看法相同,我们认为在直丝托槽上使用该技术一样有较好的疗效。大多数开牙合患者不仅仅是前牙存在开牙合,往往并发有前牙拥挤、Bolton指数不调、矢状方向不调(Ⅱ类和Ⅲ类)、智齿未萌智齿阻生、后牙区拥挤等情况,给治疗计划的制定和实施带来难度。如果考虑到要用PAR指数甚至ABO指数来指导治疗计划,我们在制定计划时就必须对所有这些问题都予以足够的关注,并能找到各自的解决办法,否则就很难达到理想的治疗效果。例如,对Ⅱ类开牙合和对Ⅲ类开合,其治疗方法就有很大的不同。一般认为,治疗开牙合不宜远移磨牙,因为这和“楔型效应”的应用背道而驰。我们认为,如果第一磨牙不适合拔除而磨牙远移量不大,<5mm,则是可行的。控制良好的摆型矫治器在有限的范围内(3mm)并不