视网膜脱离的治疗进展

视网膜脱离的治疗进展

视网膜脱离（rd）是指视网膜上的色素上皮和神经上皮之间的分离。这是一种严重的盲目服从性疾病，可能会导致眼睛萎缩。在众多致肓因素中占第5位,尤其是14岁以下儿童,可分为原发性视网膜脱离(裂孔性)、继发性视网膜脱离(非裂孔性)、牵拉性视网膜脱离3种。视网膜脱离的治疗已成为眼科医师关注的重点之一。目前,治疗视网膜脱离的很多方法已经在临床上得到广泛的应用。现就近几年视网膜脱离的治疗进展做一综述。1内填充1.1下一种抗裂孔性视网膜剥离法目前应用于临床的液体填充物主要包括硅油、氟化硅油、全氟化碳和过氟化碳等。硅油化学性质稳定,通常在孔源性视网膜脱离的治疗中用作眼内填充物,然而,由于硅油比重轻于水,所以术后需患者保持特殊体位,对于后极部及8-4点子午线以上区域裂孔性视网膜脱离填充效果好,而对于下方裂孔性视网膜脱离的填充效果欠佳。Densiron-68是全氟己基正辛烷与5000mPas硅油混合而成,是目前应用于临床较多的一种重硅油,由于其高比重的物理特性将其用于眼内填充可以有效地解决下方视网膜填充不足的问题,对于下方视网膜裂孔导致的视网膜脱离及部分不能坚持俯卧位的后极部裂孔性视网膜脱离具有独特的优势,但其易于乳化,所允许的眼内填充时间短,因此不利于视网膜的复位,其长期眼内填充的可能性及长期填充是否会造成眼内组织的器质性损害等问题还有待于进一步探讨。过氟化碳在眼科玻璃体手术中得到了推广和应用。刘瑞菊等通过回顾性分析孔源性视网膜脱离58只眼在玻璃体切除术中应用过氟化碳的临床效果,结果发现术后视网膜一次复位率为91.38%,证明过氟化碳在孔源性视网膜脱离的玻璃体切除术中有利于手术的操作,且无严重并发症发生。1.2中小型患者利用注气术治疗视网膜剥离的适应证适于眼内填充的长效气体包括CF4、C2F6、C3F8、C4F10等。C2F6常温下为无毒,无色,无味且难溶于水的气体,由于其在玻璃体腔内会膨胀,吸收慢,介于SF6与C3F8之间,因此其推顶裂孔,压平视网膜的作用强,故C2F6较之于其他气体更常用作眼内填充物。李雪等采用玻璃体切割手术联合注气术及单纯C2F6注入术治疗视网膜脱离102例,结果93.2%有不同程度的视力提高。但其应用有其相应的适应证。C3F8是膨胀性长效气体,最长膨胀时间为72~96h,4~6周完全吸收。赵宪孟采用玻璃体腔注入C3F8气体联合巩膜外引流视网膜下液治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离患者32例32眼,治愈率为81.25%,结果证明玻璃体腔注入C3F8联合巩膜外引流视网膜下液治疗高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离,具有安全、有效、操作简单的特点,可作为其首先治疗方法。但其术后需患者保持特定体位。六氟化硫(SF6)的半衰期为5~6h,在眼内10~14d完全吸收,可以比较有效地顶压脱离的视网膜,并使之复位。因此,对于比较局限,裂孔在黄斑或上位,便于手术后保持特殊体位的视网膜脱离有比较肯定的疗效。2手术治疗2.1术后视力恢复Gonin首先提出漏水的裂孔是视网膜脱离的原因,因此对孔源性视网膜脱离的治疗原则是封闭裂孔。原发性视网膜脱离手术的发展趋势是以最小量的手术封闭裂孔,提高复位率。目前临床上最常用的巩膜手术包括最小量单纯外垫压术,巩膜环扎术和巩膜扣带术。许正华等对57只连续性孔源性视网膜脱离患眼进行最小量单纯外垫压手术,术中只垫压视网膜裂孔区,不做环扎术,通过随访发现初次手术成功率为93%,结果证明最小量单纯外垫压术对大多数新鲜性、陈旧性孔源性视网膜脱离能够取得满意效果,术后视力恢复好。黄欣等通过采用最小量的外加压手术对26只裂孔源性视网膜脱离的患眼进行治疗,术后随访3~9个月,结果发现有25眼视网膜完全复位,其中有21眼视力提高,且未发现眼球凹陷,眼外肌不平衡,继发性青光眼等并发症的发生。传统的巩膜环扎术可导致眼轴增长,减少视网膜和脉络膜血流,眼球运动障碍等并发症。童峰峰等在传统巩膜环扎术的基础上,运用可自行松解的暂时性巩膜环扎方法对18例孔源性视网膜脱离的患者进行治疗,术后平均随访11个月,结果17只眼一次手术视网膜复位成功,术后无加压物的感染,脱出。运用这一方法无需再次手术而使环扎带自行松解,既能有效提高手术成功率,又能避免长期环扎的副作用,但术前玻璃体增生牵拉明显的患者不适用本方法,而且其远期疗效尚需进一步观察。巩膜扣带术主要是通过压迫巩膜,使眼球壁内陷,形成巩膜嵴,手术的成功率高,并发症少,因此成为治疗孔源性视网膜脱离的首选术式。张琴等在直接检眼镜下对42例孔源性非增生性视网膜脱离患者进行巩膜扣带手术,术后主要观察视网膜复位情况,视力,眼压及并发症。结果视网膜复位率为95.24%,视力提高39眼。手术成功的关键主要有三方面:精确的裂孔定位,适度的冷凝及恰当的放置巩膜垫压物,在直接检眼镜下操作能够很好的提高手术成功率。张静琳等通过分析10例11只眼Lasik术后视网膜脱离的患者后认为Lasik术后的视网膜脱离以周边多发性视网膜裂孔多见,手术方式首选巩膜扣带术。2.2视网膜复位率玻璃体切除术具有安全,准确,对组织损伤小的特点。赵建敏采用玻璃体切除联合眼内异物摘除,视网膜复位,眼内光凝,眼内注入C3F8及硅油眼内填充等多联手术,结果眼内异物全部一次摘除成功,视网膜完全复位率为84.62%,证明其具有直观、安全、组织损伤小等优点。杜颖红对10只合并脉络膜脱离的孔源性视网膜脱离的患眼行玻璃体切除联合气体注入或硅油填充治疗,平均随访10个月,单次复位率为80%。毛新帮等对20例合并脉络膜脱离的黄斑裂孔性视网膜脱离患者行玻璃体切除联合惰性气体或硅油填充,术中部分患者在大部分玻璃体切除后用曲安耐德玻璃体腔注射,术后患者保持面朝下体位,随访6个月至4年,一次手术视网膜复位19只眼,术后视力改善18只眼。2.3视网膜复位的治疗对于复杂性视网膜脱离的患者,特别是巨大视网膜裂孔边缘僵硬及外伤性视网膜嵌塞等病例由于情况复杂,用常规的玻璃体切割手术不能使网膜复位。而视网膜切口术随着玻璃体视网膜手术的发展,越来越多的应用于临床处理复杂的视网膜脱离。刘映等对22例复杂性视网膜脱离患者行玻璃体切除联合360度视网膜切口术,眼内激光,硅油填充治疗,术后平均随访8.5个月,22例中视网膜复位20例,其中13例视力获得改善。充气性视网膜固定术于1986年首次用于治疗孔源性视网膜脱离,在临床上主要用于由上方及后极部视网膜小裂孔引起的视网膜脱离并且有严格的适用范围,其成功的关键在于视网膜裂孔的位置及玻璃体视网膜增生情况。肖建江等运用球内注气并激光光凝封闭裂孔治疗了25例孔源性视网膜脱离的患者,术后根据裂孔位置每天让患者保持俯卧位或特定头位12h以上,术后通过观察发现所有患眼均一次手术视网膜复位成功,裂孔均完全封闭激光斑形成良好。视网膜内界膜是Mtiller细胞的基底膜,剥离内界膜可将内界膜及其上的ERM与增生的纤维细胞确切剥离,从而完全去除因视网膜内界膜细胞增生收缩所造成的牵拉因素,目前已成为较成熟的手术技术应用于特发性黄斑裂孔的治疗,且取得了较好的疗效。刘哲丽等采用玻璃体切割加内界膜剥离治疗12只高度近视黄斑裂孔伴视网膜脱离的患眼,与单纯玻璃体切割手术相比,玻璃体切割联合视网膜内界膜剥离手术可能通过完全解除玻璃体黄斑牵引,增加视网膜顺应性而提高治疗效果,显著增加视网膜复位率及黄斑裂孔闭合率。周一龙等做了类似的比较,结果亦证明内界膜剥除可以解除视网膜前膜的切线牵引力而提高高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的复位率。2.4视网膜剥离及裂孔防治随着现代眼科激光的发展,激光不仅用于治疗眼底病,而且也是目前治疗和预防视网膜脱离的重要手段。其主要目的是封闭视网膜裂孔和治疗周边视网膜变性区,促进视网膜复位和防止变性区发生网脱。应用于临床的主要有BVI532倍频率激光、氪多波长激光、氩激光等。张文芳等用BVI532倍频率激光治疗和预防视网膜脱离患眼200眼,认为BVI532倍频率激光治疗和预防视网膜脱离成功率高,创伤小,周边视网膜裂孔和变性激光治疗可以预防视网膜脱离的发生。张子武对22例23只视网膜干性裂孔,视网膜周边变性合并视网膜裂孔,视网膜裂孔合并局限性视网膜脱离的患眼行氩离子激光光凝治疗,术后随访发现裂孔封闭22眼,说明氩激光光凝视网膜裂孔能有效地预防和阻止孔源性视网膜脱离的发生和发展。氪激光能发射出红、黄、黄绿及绿色的不同波长的激光,为不同混浊程度及眼底不同部位的激光治疗提供了更多的选择。陈术等通过观察非凝固巩膜扣带手术联合术后氪多波长激光封闭裂孔治疗孔源性视网膜脱离36只患眼的疗效,发现视网膜完全复位32例,术后半年矫正视力≥0.1者32例,最佳矫正视力为1.5。3应用乙酰唑胺治疗视网膜剥离术后促进视力恢复目前一些药物也应用于视网膜脱离的治疗,但大多用于视网膜脱离复位术后改善患者视功能的辅助治疗。西药主要有乙酰唑胺,中药主要有复明片,网复汤,网脱Ⅰ号,网脱Ⅱ号和网脱Ⅲ号等。姜世怀等通过观察16例孔源性视网膜脱离行网膜复位术后继发黄斑囊样水肿(CME)的患者继续口服乙酰唑胺治疗,治愈率达81.2%,认为口服乙酰唑胺治疗视网膜脱离术后CME安全,简便,有效,而且有利于视力的恢复。彭清华等通过对比复明片、益脉康及常规疗法治疗视网膜脱离复位术后的疗效,发现复明片能促进视网膜复位后网膜下液体的吸收,促进视网膜复位,改善视功能。邱昌龙等通过分析发现网复汤是孔裂性视网膜脱离术后促进网膜下液体吸收