针刺补泻手法的临床运用

针刺补泻手法的临床运用

针灸和艾灸的腹泻方法最早出现在《内经》中。目前，它基本上可以概括为七个要素：气谷、气谷、扭转泻、植物检疫、呼吸泻、开胃、平泻（徐入徐出）。历代医家都有不同的解释方法，但仅对抗感冒药技术的解释有很多，这不可避免地会给临床应用带来困难。笔者将这七种手法融入具体临床操作环节中进行分析,并提出自己的认识,谨与同道探讨。1开临床应用各种补泻手法,无论对其如何解释,其宗旨都不能离开临床应用。针刺治病在临床不外乎涉及针刺前、进针、行针、留针、出针、出针后等环节,我们不妨将以上各手法运用到具体的针刺治疗过程中来分析各手法的确切内涵。1.1逆顺与迎随:时之时机患者求诊,医者应先针对病情进行辨证,其结果或实(盛)或虚,或非有余不足(《灵枢·五乱》指“乱气之相逆也”),后者当以平补平泻(徐入徐出)可导气而处之,《灵枢·五乱》曰:“徐入徐出,谓之导气,补泻无形,谓之同精,是非有余不足也,乱气之相逆也。”其手法及施用之处均易理解,在此不多赘言。针对或实(盛)或虚则应或泻或补,然而如何判断虚实则成为针刺治疗前的重要环节。《灵枢·九针十二原》曰“往者为逆,来者为顺,明知逆顺,正行无问”,此处明确提出对患者经脉之气“逆顺”的把握即是判断虚实,其后“逆而夺之,恶得无虚,追而济之,恶得无实,迎之随之,以意和之,针道毕矣”则是再言补和泻(夺之,济之)。然而如何把握“逆顺”在此成了问题,其实在引文之前“机之动,不离其空,空中之机,清净而微”已对经脉之气的微妙特点进行了阐述,紧接着再表“其来不可逢,其往不可追”,何意呢?“气盛不可补也……气虚不可泻也”(《灵枢·小针解》)。由此看来,不把握经脉气机逆顺(经气的盛虚)就采取治疗是无益的。那么谁又能把握好呢?“妙哉,工独有之”,惟良医才能掌握时机,“迎之随之,以意和之”,在治疗最佳时机以“意”而“和”之,这才是针刺的奥妙所在。从上可以看出:迎随主要是强调对治疗时机的把握。《灵枢·终始》曰:“泻者迎之,补者随之,知迎知随,气可令和。”当泻宜迎之而泻、当补宜随之而补,也是强调治疗时机的把握。《素问·八正神明论》“月生无泻,月满无补,月郭空无治,是谓得时而调之”,同样是强调补泻的时机选择。接着提出,“泻必用方,方者,以气方盛也,以月方满也,以日方温也,以身方定也,以息方吸而内针。……补必用员,员者行也,行者移也。”意即施泻法需候患者经气正盛、月温以及机体达到稳定态(即非疾病原因而造成的不稳定需候时)之时方可施术;在此对补法虽未明确提出何时而刺,但前文“月满无补”已经强调时机问题。因此,针刺前不仅要辨证之虚实,还需判断是否是针刺时机,若非时机,尚需守候,这也正是后世子午流注择时而治产生的来源。至于上文两处“迎随”为针头相迎(逆)或相随经脉流行方向之意,《内经》中无明确经文佐证。《灵枢·九针十二原》曰:“泻曰:必持内之,放而出之,排阳得针,邪气得泄。……补曰随之,随之意,若妄之,若行若按,如蚊亡虫止,如留如还,去如弦绝……”此处才交代迎随的泻法补法技巧,分析其操作方法实际上由“徐疾”、“开合”补泻法组成,并无针头迎随经脉流行方向之意。1.2呼吸补泻工艺流程《灵枢·小针解》曰:“徐而疾则实者,言徐内而疾出也。疾而徐则虚者,言疾内而徐出也。”指出补法宜慢进针、快出针,泻法宜快进针、慢出针,其中或慢或快进针可起到补泻效果。而《素问·针解》则提出“徐而疾则实者,徐出针而疾按之。疾而徐则虚者,疾出针而徐按之”。鉴于《内经》非一人一时之作,对相同文字的不同解释反映了作者的侧重点之不同。观后者是以强调留针时间长短及出针时按闭针孔快慢解释“徐疾”的,故综合两处经文理解:徐疾补泻是涉及进针、留针、出针、出针后等多环节的手法,即补法操作以慢进针、久留针、快出针、快按针孔完成;泻法操作以快进针、短留针、慢出针、慢按针孔完成。这与古人使正气内充不外泄致补、使邪气出不内留致泻的理念是一致的。为何将《素问·针解》中“徐出”、“疾出”解释为短留针、久留针,而不作慢速、快速出针解释呢?参该篇下文“刺实须其虚者,留针阴气隆至,乃去针也。刺虚须其实者,阳气隆至,针下热,乃去针也”,将“徐出”、“疾出”解释为短留针、久留针更合文意。进针快慢能达补泻之功,结合患者呼吸时机也能达到补泻目的。《素问·离合真邪论》曰:“吸则内针,无令气忤,静以久留,无令邪布,吸则转针,以得气为故,候呼引针,呼尽乃去,大气皆出,故命曰泻。”“呼尽内针,静以久留,以气至为故。……候吸引针,气不得出,各在其处,推合其门,令神气存,大气留止,故命曰补。”意即:欲泻应伺患者吸气中进针,欲补宜伺患者呼气中进针。同样出针时结合患者呼吸也可起到补泻之效,即伺患者呼气末出针以泻、伺患者吸气末出针以补。由上可知,呼吸补泻是候患者呼吸时机行针刺操作实现补泻之法:补法,呼气中进针、吸气末出针;泻法,吸气中进针、呼气末出针。《素问·八正神明论》“泻必用方,方者……以息方吸而内针,乃复候其方吸而转针”,也指出泻法候患者吸气中进针、吸气中捻转针,两处经文意思是一致的。这体现了古人泻法令邪气皆去、补法令神气留存的思想理念。1.3捻转补泻、减热今时常用的提插、捻转补泻法,在《内经》中没有直接提出。《灵枢·官能》曰:“泻必用圆,切而转之……伸而迎之,摇大其穴,气出乃疾。补必用方……微旋而徐推之……气下而疾出之。”暂不论方圆同前相悖,对于其中“伸”“推”二字,有文说“伸”即提之意,“推”即插之意,故泻法以向外提引为主,补法以向内按纳为主。但分析上述经文前后之意,伸推似无反复操作之意,与今时提插手法相去甚远,因此认为《内经》中含提插补泻法太嫌牵强,“转”、“旋”才是捻转补泻的具体操作。分析文义,“切而转之”有用力较重、捻转角度大之意,“微旋而徐推之”有用力较轻、捻转角度小、频率慢之意,体现出捻转补法和泻法的刺激量大小区别,为后世刺激量补泻观点提供了依据。至于左转为主或右转为主乃后人延伸。前文已述,泻法捻转行针需患者配合吸气中而施。1.4针织物前文已分析,《素问·针解》提出补法宜久留针,泻法短留针。1.5气下而疾出前文已分析,《灵枢·小针解》指出补法宜快速出针,泻法宜慢速出针。《灵枢·官能》曰:“泻必用圆……疾而徐出,邪气乃出……气出乃疾。补必用方……气下而疾出之。”其中“疾而徐出”作“疾内而徐出”意解,“气下而疾出”即补法快速出针,此徐疾与《素问·针解》之徐疾意思完全一致。进针需配合呼吸补泻,同样,出针时亦需配合呼吸补泻,前文《素问·离合真邪论》已解:泻法时待患者呼气末出针,补法时待患者吸气末出针。《素问·八正神明论》曰:“泻必用方……乃复候其方呼而徐引针……补必用员……复以吸排针也。”此处泻法伺患者呼气时慢速出针、补法伺患者吸气时出针,与前文《素问·离合真邪论》均一致。1.6泻法时缓慢按针孔是否按压针孔是出针后最后程序性操作,《素问·针解》明确指出补法时快速按针孔、泻法时缓慢按针孔,在同篇经文有“邪盛则虚之者,出针勿按”;《素问·离合真邪论》曰“候吸引针,气不得出,各在其处,推合其门,令神气存,大气留止,故命曰补”,指出补法出针后推按针孔,令神气存。三处经文陈述了开合补泻要旨。2针刺补泻手法的操作方法至此,一个针刺治疗过程已经完成。按《内经》文义,似无其他补泻手法可参与其中。从中可以看出:(1)迎随主要指针刺前如何把握治疗时机,迎随补泻同样是补泻法的一种,但其操作术式由“徐疾”、“开合”补泻组成,并无针头迎随经脉流行方向之意。(2)徐疾补泻从进针到出针后贯穿始终,可以认为补泻效果良好与否,徐疾补泻操作起关键作用,其操作概括为:补法:慢进针、久留针、快出针、快按针孔;泻法:快进针、短留针、慢出针、慢按针孔。(3)呼吸补泻是医者结合患者呼吸时机实施针刺治疗的一种补泻方法。补法:候呼进针、候吸出针;泻法:候吸进针、候吸捻转行针、候呼出针。(4)提插补泻在《内经》中不能有效反映。(5)捻转补泻操作:补法:用力轻,捻转角度小;泻法:用力重,捻转角度大,从中体现出刺激手法的轻重之意,为后世补泻刺激量观点提供了依据。(6)开合补泻是出针后的一种操作手法。补法:出针后快按针孔;泻法:出针后慢按或不按针孔。(7)平补平泻乃后人冠名,实为导气之法,严格来说,不属于补泻手法,只