我院门诊抗菌药物应用情况分析

我院门诊抗菌药物应用情况分析

近年来，抗菌药物快速发展，新药物不断出现，为预防和治疗感染疾病做出了显著贡献。但是,因滥用和不合理应用也给患者和社会造成了极大危害。我院是三级甲等综合性医院,抗菌药物在临床各科应用较广泛。为了解门诊抗菌药物的应用情况,笔者对我院门诊西药房2006年1、4、7、10月应用的抗菌药物种类及品种进行统计,并对每张处方选药的合理性、给药方案及药物联用情况进行分析,以期为临床合理用药提供参考。1抗菌药物分类查阅我院门诊西药房2006年1、4、7、10月全部处方,共计38264张,从中筛选出抗菌药物处方6605张(包括外用制剂)。依据《新编药物学》(第16版)中抗菌药物的分类方法,将所用抗菌药物按品种进行分类,并按应用频率进行排序。对抗菌药物处方,逐张逐项登记患者的年龄、性别、诊断、用药品种、剂量、用法、疗程及药物联用情况等。根据《抗菌药物临床应用指导原则》(简称《指导原则》)及相关文献,结合处方诊断、患者年龄分析用药的合理性及存在的问题。2结果2.1计算出的抗菌药物的利用率在统计的门诊西药房4个月38264张处方中,共有使用抗菌药物处方6605张,占总处方数的17.26%。2.2计算出的抗菌药物类型和品种抗菌药物种类及品种数统计见表1(注:所统计药品不分剂型;因一张处方中可能同时应用几种抗菌药物,故应用频率合计大于100%)。2.3使用频率排名前15位的药物统计应用频率排序列前15位的药品统计见表2。2.4选择抗癫痫药物以提高临床诊断的成功率抗菌药物品种选择与临床诊断相符率统计见表3。2.5给药剂量与每日给药时间的合理性计算给药剂量与日给药次数合理性统计见表4。2.6给药路线和治疗周期的统计给药途径及疗程统计见表5。2.7共同语言的统计数据药物联用情况统计见表6。3分析与讨论3.1控制抗菌药物的应用率据文献报道,在英、美等发达国家,医院抗菌药物的应用率为23%~25%;世界卫生组织(WHO)也推荐应将抗菌药物的应用率控制在30%以内。在我国,门诊抗菌药物应用率为25.01%~29.11%。而本次调查中,我院门诊抗菌药物应用率仅为17.26%,可见我院临床医师应用抗菌药物还是比较慎重的。3.2算法及常用药物由表1可见,我院门诊应用的抗菌药物中,处方出现次数列前3位的分别为青霉素类、头孢菌素类和喹诺酮类,共涉及23个品种,占总品种数的47.92%,应用频率合计为72.32%。青霉素类为繁殖期杀菌剂,作用强。除青霉素G和青霉素V外,其余均为广谱抗菌药。特别是有些品种,如阿莫西林、氨苄青霉素等纳入了β-内酰胺酶抑制剂,作用更稳定,扩大了抗菌谱,增加了适应证。虽然该类药应用前均须做皮肤过敏试验,但因其具有疗效高、毒性低、价格低廉等优点,故目前临床仍广泛应用头孢菌素类除具有青霉素类的优良药理特点,亦属繁殖期杀菌剂、抗菌谱广、作用强、耐青霉素酶等作用之外,其组织分布广,部分品种可透过血脑屏障,适用于各系统器官感染的治疗;还具有疗效高、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点,可安全用于小儿、老人、孕妇及哺乳妇女;另外,其品种繁多,有些可用于严重感染、院内感染和免疫缺陷感染的治疗等。喹诺酮类属于化学合成杀菌剂,具有以下特点:(1)抗菌谱广,对G+球菌和G-杆菌、厌氧菌、支原体、衣原体、结核杆菌及非典型分枝杆菌均有很强的抗菌活性;(2)胃肠道易吸收,组织浓度高,体内分布广,可透过血脑屏障,消除半衰期长;(3)多数品种有口服和注射2种剂型,应用方便,且价格较其它半合成抗菌药物及头孢类低,因而深受临床欢迎。值得注意的是,自该类药应用以来细菌耐药率明显增高,因此应注意掌握适应证,主要用于G-杆菌和细胞内感染。其它类抗菌药物中,由于呼吸道感染为常见、多发病,加之衣原体、支原体等引起的感染日益增多,因此大环内酯类的应用频率较高;硝基咪唑类和抗真菌药,因具有独特的抗菌谱,除口服、注射外,局部用药较多。3.3莫西林和植物持续感染的抗菌药物由表2可见,我院门诊抗菌药物应用频率排序列前4位的分别为阿莫西林/克拉维酸片、阿奇霉素胶囊、左氧氟沙星片、阿莫西林分散片。这4种药在处方中出现的频率为34.34%。阿莫西林与阿莫西林/克拉维酸均属于青霉素类。阿莫西林因具有抗菌谱广、耐酸、口服易吸收、毒副作用低等特点,孕妇、新生儿、早产儿均可应用,且疗效好、安全、价格低,故成为临床医师选用率较高的品种。但其对产β-内酰胺酶的细菌无效,加入β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸后,即成为阿莫西林/克拉维酸。该药对β-内酰胺酶稳定,抗菌谱有所扩大,抗菌活性与阿莫西林相同。该药对产酶的G+球菌和G-杆菌及肠球菌均有良好的抗菌作用,但对耐甲氧西林葡萄球菌无作用。因阿莫西林/克拉维酸比阿莫西林耐酶,在抗菌谱和适应证方面更具优势,故用药频率比后者高。不过,对非产β-内酰胺酶对阿莫西林敏感的细菌感染,还是应该选择价格较低的阿莫西林。阿奇霉素为第3代大环内酯类抗菌药物,属于快速抑菌剂。与第1代红霉素等比较,其对G+球菌、某些G-杆菌(如流感杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌)等作用增强,优于红霉素;对厌氧菌、脆弱类杆菌及支原体、衣原体等细胞内病原的作用也优于红霉素。其口服吸收好,组织内浓度明显高于血药浓度;消除半衰期长,每日仅需用药1次;不良反应(包括肝毒性)低于红霉素。主要用于社区获得性呼吸道感染、淋病及敏感菌所致的其他系统感染的治疗。由于本品抗菌谱广,较红霉素作用强,毒性低,与其它抗菌药物相比又具有很强的抗细胞内病原的作用,故应用频率较高。左氧氟沙星为近年问世的第3代氟喹诺酮类抗菌药物,是氧氟沙星的左旋异构体,其抗菌活性为氧氟沙星的2倍,对包括厌氧菌在内的G+球菌和G-杆菌均有很强的广谱抗菌作用。该类药与氟喹诺酮类相比,对肺炎链球菌、化脓性链球菌等G+球菌作用增强,对衣原体属、支原体属、军团菌等细胞内病原或厌氧菌的作用亦增强。口服吸收率达100%,不良反应少,每日只需用药12次应用方便可用于敏感菌引起的各系统感染,故临床各科应用广泛。为减少耐药菌产生,须注意掌握适应证。3.4选药与诊断不符或联合用药情况目前,我院门诊尚未开展病原学检查及药敏试验,临床医师只能根据患者的临床表现,采用经验性治疗方法,选用认为合适的抗菌药物。因此,只能结合所用药物的抗菌作用、药效学及药动学特点、不良反应等来分析选药与诊断相符性。选药与诊断相符性分为3种情况:(1)选药与诊断完全相符,指抗菌药物的作用能覆盖所诊断疾病的致病菌,相对安全,价格适宜。此次调查中,我院门诊符合这种情况的处方共有4623张,占69.99%;(2)选药与诊断基本相符,指抗菌药物的作用能覆盖所诊断疾病的致病菌,相对安全,但由于用药档次较高,价格亦偏高。我院门诊符合这种情况的处方有1176张,占17.80%;(3)选药与诊断不相符,我院门诊的调查结果为:(1)病毒性感冒处方561张,占8.49%;(2)无应用抗菌药物指征(如肾囊肿、前列腺增生、乳腺增生等)处方99张,占1.50%;(3)无必要联合用药或选药不当(如化脓性扁桃体炎用阿莫西林/克拉维酸+头孢克肟,急性胃肠炎选用头孢克肟)处方145张,占2.20%。总体来看,我院选药与诊断相符率及基本相符率共达87.80%。3.5常见口服感染用药抗菌药物应用涉及临床各个科室,正确、合理选药是提高疗效、降低不良反应及减少或减缓耐药性发生的关键。正确、合理用药包括2个方面:一是合理选用药物,二是制订合理的用药方案(给药途径、给药剂量及次数、疗程、联合用药)。本次调查发现,在用药方案方面,我院门诊一般为轻、中症患者,口服给药占56.46%,符合《指导原则》的规定;给药剂量与次数依据药品说明书,95%以上符合治疗要求;用药疗程3~7d占86.99%,其中以6d居多,适合轻症感染,8~14d占12.51%,多为较重的呼吸道感染,符合“抗菌药物疗程因感染不同而异,一般用药至体温正常、症状消退后72~96h”这一规定;药物联用以单用为主,二联、三联所占比例较小,符合单一药物可有效治疗的感染就不必联合用药的原则。二联用药中有2/3为合理用药,多以青霉素类、氟喹诺酮类、大环内酯类分别与硝基咪唑类合用。这种二联用药无药理和药动学方面的拮抗作用,能扩大抗菌谱,增强抗菌作用,特别是增强抗厌氧菌的作用,主要用于腹腔感染(胆囊炎、阑尾炎、胰腺炎等)、混合菌(含厌氧菌)感染的肺炎以及消化性溃疡合并幽门螺杆菌感染等。三联用药主要用于局部较严重感染、反复性感染等。3.6适用于抗菌药物不充分的分析3.6.1感染的防治方法本次调查发现,我院门诊有561例患者的处方诊断为感冒,仅用1种抗菌药物无合并细菌感染的对症治疗,故视为普通感冒。据报道,急性上呼吸道感染70%~80%系由病毒引起,而普通感冒为其临床表现类型之一,即为病毒所致,如无并发症一般5~7日即可痊愈,对症治疗、多饮水、注意休息即可,通常不宜常规预防性应用抗菌药物。另外,有99例患者无应用抗菌药物指征而应用了抗菌药物,如肾囊肿、前列腺增生等。也无必要联合用药,如细菌性咽炎,联用阿莫西林/克拉维酸片+头孢克肟片等。选药不合理,不仅会耽误正常治疗还会增加细菌耐药性和患者的经济负担3.6.2静脉滴注药物(1)给药剂量偏大:本次调查中有225例为65~80a以上的老年患者,在应用主要经肾脏排出的青霉素类、头孢菌素类及喹诺酮类等药物时,并未考虑到老年肾功能下降而应减量,均应用了成人常规剂量。《指导原则》指出,老年肾功能呈生理性减退,按一般常用量接受主要经肾脏排出的抗菌药物时,由于药物自肾排出减少,导致在体内蓄积,易发生不良反应。因此,老年患者应按轻度肾功能减退情况减量给药,可用正常治疗量的2/3~1/2。另有2例70a以上的老年患者分别患急性支气管炎和化脓性扁桃体炎,均应用了阿奇霉素,每次0.5g,每日2次,口服,连用3d。每日多用了1次,剂量超出了1倍。阿奇霉素除具有半衰期长(41h)的特点外,还具有较长的抗菌后效应(PAE),PAE与剂量呈明显的依赖关系,临床可采用每日1次的安全、有效方案。2位老人因用药次数和剂量均加倍,可能导致药物在体内蓄积,加重不良反应。(2)日给药次数不当:所调查抗菌药物处方中,有99张应用β-内酰胺类和林可霉素类消除半衰期短的药物。其给药方法应将全日剂量分为多次给药,却采取了每日1次静脉滴注的方法。此二类药均为时间依赖性抗菌药物,其抗菌作用与药物在体内大于对病原菌最低抑菌浓度(MIC)的时间相关,与血药峰浓度关系不密切。主要评价参考系数为血药浓度高于MIC的时间(T>MIC)。当药物浓度达到对细菌MIC的4倍时,其杀菌效果达到饱和状态,继续增加血药浓度,杀菌效应也不增加。这种情况下,血药浓度>MIC的接触时间是临床疗效的预测因素。对于该类药,应提高T>MIC这一指标来增加临床疗效,使50%的给药间歇时间的血药浓度能维持在细菌的MIC之上。其用药原则是,将用药时间间隔缩短,而不必每次大剂量给药,一般3~4个半衰期给药1次,即将日剂量分为3~4次给药。若采取日剂量1次性静脉滴注的方法,使给药的间隔时间加长,血药浓度低于治疗浓度,这样不仅达不到杀菌目的,反而会引起细菌耐药;而且,在长时间滴注过程中有些药物易分解,降低浓度,并产生致敏物质。(3)给药疗程过短:1~2d基本为预防性用药,不适宜用于治疗用药。但本次调查发现,有6例患者给药疗程过短。其中,2例急性乳腺炎患者,静脉滴注注射用头孢替安,1次1g,每日2次,疗程1.5d。另外4例均为肺炎患者,静脉滴注左氧氟沙星注射液,1次0.5g,每日1次,疗程2d。该6例患者静脉滴注后,均未序贯应用口服制剂。疗程太短,给药剂量不足,不仅达不到治疗效果,还会导致细菌产生耐药性,使后续治疗时间可能更长。3.6.3细菌细胞、细胞系统和微生物内酰胺类+大环内酯类由表6可见,我院门诊有581例二联用药,约有1/3为不合理用药,其中部分患者无联用指征。单药就可有效治疗的感染,不再需联合用药。如急性咽炎,用阿莫西林+甲硝唑;急性扁桃体炎,用阿奇霉素+甲硝唑。这两种病主要为β溶血性链球菌感染,应首选青霉素类药;若患者对青霉素过敏,可选大环内酯类药。另有部分患者有联用指征,但所选药物达不到相加或协同作用,如:(1)阿奇霉素+克林霉素。此二药作用机制相似,都作用于细菌细胞核糖体的50S亚基,阻碍细胞核蛋白质的合成。由于二者作用靶位相同,联用时在靶位上互相置换,或阻止对方与50S亚基的结合,产生竞争性拮抗作用因此应避免联用如果考虑患者存在厌氧菌感染建议将克林霉素换成甲硝唑。(2)β-内酰胺类+大环内酯类。如,氨苄西林+红霉素、阿莫西林+阿奇霉素等。前者为繁殖期杀菌剂,后者为快速抑菌剂,二者合用,快速抑菌剂可拮抗繁殖期杀菌剂的抗菌活性。其原因是,繁殖期杀菌剂的作用机制主要阻碍细菌糖肽基本单位交连形成黏肽,导致细胞壁合成障碍和缺损。处于生长繁殖期的细菌,其细胞壁黏肽分子合成十分敏感,杀菌剂正是通过抑制黏肽分子合成而主要对繁殖期细菌起到杀菌作用。而快速抑菌剂,其作用机制则是抑制蛋白质合成,从而抑制细菌生长。如二者合用,后者抑制细菌生长,前者的作用便可能受到影响。目前,学术界对此尚有争议,认为如需联合用药,在给药顺序上应先给杀菌剂,间隔一段时间后再给抑菌剂,可避免拮抗作用的发生;还有人认为,当大环内酯类药给予亚抑菌浓度时,可显示出抑制细菌产生β-内酰胺酶的作用,但这一浓度不影响细菌蛋白质的合成。4提高合理用药水平首先,医院领导应充分重视,积极发挥药事管理委员会的