视网膜黄斑劈裂的治疗进展

视网膜黄斑劈裂的治疗进展

在中国，观看眼的发病率很高，这是一种常见的眼睛疾病。高度近视又称病理性近视,是指屈光度>6.00D且眼轴伸长>26.5mm并伴有球壁组织变薄及眼底改变的近视。目前普遍认为高度近视的并发症有视网膜脉络膜萎缩、后巩膜葡萄肿、玻璃体后脱离、Bruch膜破裂、Fuchs斑、视网膜下新生血管、黄斑裂孔、视网膜脱离等。而高度近视眼视网膜劈裂(retinoschisis,RS)是随着光学相干断层扫描技术(OCT)发展,于1999年由Takano等首先观察到的一种视网膜病变。RS是指感光视网膜发生层间分离,形成一个或多个似囊样的巨大空隙。劈裂多发生在神经纤维层与外丛状层,偶尔发生于内核层。位于中心凹处的高度近视眼视网膜劈裂(myopicfoveoschisis,MF)称为黄斑劈裂,是高度近视眼患者视力损伤的主要因素之一。由于高度近视视网膜脉络膜萎缩,传统的眼底检查很难区分此类视网膜微囊样外观是由视网膜脱离、劈裂还是视网膜裂隙引起的。而通过借助OCT可以观察到视网膜劈裂的主要特征有视网膜神经上皮层间分离形成的低反射空隙、劈裂的内外层之间由垂直柱状组织支撑、视网膜色素上皮层(retinalpigmentepithelium,RPE)内表面覆盖较薄中等反射光带等。而视网膜脱离时RPE内表面非常光滑,可借此鉴别。根据视网膜劈裂形态的不同分为外层劈裂、内层劈裂、全层劈裂等。1参与因素及参与效果目前高度近视黄斑劈裂具体发病机制还未十分明确,可能有多种因素共同参与,包括后巩膜葡萄肿、玻璃体牵拉、视网膜动脉牵拉、视网膜及脉络膜变性等。1.1切线方向的牵引高度近视眼眼轴延长,使局部巩膜不断向后扩展,同时牵引与其相连的视网膜一起延伸,由此对视网膜产生了垂直于切线方向的牵引力,使视网膜随之伸展变薄。如果视网膜扩展到一定程度无法再适应延伸的巩膜,同时视网膜血管的伸长也不能适应扩张的视网膜与巩膜,就会导致视网膜层间分离,从而产生黄斑区视网膜劈裂。1.2黄斑区视网膜粘连正常玻璃体后皮质与内界膜紧贴,在玻璃体基底部、视盘边缘、中心凹、视网膜大血管旁与内界膜黏附力强。在解剖结构上,玻璃体后皮质、内界膜与视网膜的Müller细胞紧密相连。当黄斑区玻璃体与视网膜粘连并发生玻璃体不完全后脱离时就可产生牵拉力,引起黄斑区视网膜劈裂。有文献表明该玻璃体视网膜牵拉在视网膜劈裂形成过程中可能起到增厚视网膜的作用,并可导致黄斑裂孔的产生。1.3视网膜动脉牵引此外,Ikuno等发现玻璃体切割联合内界膜剥除术治疗黄斑劈裂后往往出现沿视网膜动脉走行的微小皱褶,研究表明可能存在一种内向的视网膜动脉牵引力,当手术剥除内界膜后,这种潜在的牵引力牵拉松懈的视网膜产生微皱褶。而在未行玻璃体手术的患者由于内界膜的存在,视网膜受限,故很少能观察到微皱褶。研究者认为这种牵引力是由于视网膜动脉缺乏弹性不能适应高度近视眼长眼轴而产生的,可能与黄斑劈裂的发病机制相关。1.4视网膜组织病理学检测高度近视眼长眼轴会产生后极部视网膜、脉络膜萎缩。常见有豹纹状眼底,严重者可透见大片白色巩膜组织。萎缩变性的视网膜、脉络膜会导致视网膜各层之间的联系削弱,从而导致视网膜层间劈裂。这就很好解释了高度近视眼多焦视网膜电流图总是呈现偏低结果。1.5用微生物乙醇和水化由于高度近视后巩膜葡萄肿使眼轴伸长,黄斑区视网膜变薄,故液化的玻璃体通过变薄视网膜上微小孔进入视网膜下或积蓄在视网膜层间,产生劈裂。2黄斑区视网膜剥离及相关并发症的关系高度近视黄斑劈裂是一种慢性进行性的病理变化,在相当长的一段时间内可以不出现视力变化,然而只要黄斑劈裂存在就会在一定程度上损伤黄斑功能。伴随黄斑劈裂的发展,黄斑区可能会产生一系列病变。一般认为在黄斑劈裂病程进展过程中大部分患眼黄斑区厚度会不同程度增加,且可进一步并发出现视网膜脱离、黄斑裂孔、玻璃体黄斑牵拉性结构等病变,会严重影响视力。Gaucher等对29眼高度近视黄斑劈裂眼(23例患者)进行为期31个月的随访观察,结果所有患眼在病程发展过程中有10眼(34.5%)出现黄斑区视网膜脱离、6眼(20.7%)出现黄斑裂孔、8眼(27.6%)出现视网膜前膜、5眼(17.2%)出现视网膜玻璃体牵拉,仅有4眼(13.8%)未发观并发症。其中一些患眼出现了2种以上合并症。至随访结束最终有20眼视力下降,9眼视力稳定。视力下降的患眼中有10眼存在黄斑区视网膜脱离,10眼存在病理性黄斑前结构。在对患眼玻璃体结构研究中发现,12眼未出现玻璃体后脱离(posteriorvitreousdetachment,PVD),12眼可见Weiss环表明存在完全PVD,5眼出现不全PVD,黄斑区仍有玻璃体附着,这可以进一步说明玻璃体视网膜牵引可能是黄斑劈裂形成原因之一。此外,黄斑前结构及黄斑区视网膜脱离被证明是高度近视黄斑劈裂预后的不利因素。Shimada等对8例高度近视黄斑劈裂眼为期2a的观察发现,观察期间未实施手术等任何干预措施,最终有2眼出现黄斑裂孔,其中一眼合并有视网膜脱离;另有2眼出现不伴黄斑裂孔的视网膜脱离;出现视网膜前膜的3眼中,有2眼合并黄斑裂孔。整个观察过程中,黄斑区厚度持续增加,出现合并症的患眼较未出现合并症的患眼BCVA有明显下降(>0.2logMAR)。该研究进一步表明,玻璃体视网膜牵拉是高度近视黄斑劈裂产生黄斑裂孔的重要相关因素之一,相反未出现玻璃体视网膜牵拉的患眼倾向于发展成为不伴黄斑裂孔的视网膜脱离,这可能与劈裂导致视网膜厚度增加有关。3高度视图对黄氏兄弟开裂的治疗3.1视力稳定因素由于黄斑劈裂可在相当长的一段时间内保持视力稳定,故手术治疗主要针对中心视力明显下降和(或)伴有合并症(如视网膜脱离、黄斑裂孔、黄斑表面膜等)的黄斑劈裂患者。3.1.1视力及视力改变术后视力玻璃体切割术是目前治疗高度近视黄斑劈裂常用的外科方法。经多年临床病例研究证明其相对安全、可靠。随着23G经结膜免缝合微创玻璃体切割显微手术系统的推出,手术损伤更小、时间更短,并发症少,恢复快。一般手术方式包括经睫状体平坦部玻璃体切割,联合或不联合内界膜及玻璃体后皮质剥除,玻璃体腔注入填充物(气体或硅油)等。该手术可使患者黄斑部视网膜变薄、劈裂复位,一定程度上提高视力。玻璃体切割联合内界膜剥除及玻璃体内气体填充术是近年来常用也是报道较多的方法。Ikuno对5例高度近视黄斑劈裂患者(6眼,无黄斑裂孔)行玻璃体切割联合内界膜、玻璃体后皮质剥除及气体填充术,术后所有患眼黄斑劈裂对合复位良好,视力提高2行以上。另一项临床研究中,同样是Ikuno等对8例伴有黄斑裂孔的高度近视黄斑劈裂眼进行相同手术方式,结果发现有2眼(25.0%)黄斑裂孔闭合,3眼(37.5%)视力提高,2眼(25.0%)视力降低,3眼(37.5%)视力无变化。进一步对44眼已完成玻璃体手术的患眼研究表明术前合并存在不同的病理性黄斑结构(如视网膜脱离、黄斑裂孔等)是影响术后视力提高的主要因素之一。另外,年龄、病程长短、术前视力也是影响预后的关键因素。对于合并有黄斑区视网膜脱离的患者,玻璃体切割手术能获得更好的疗效。目前玻璃体切割术中常应用曲安奈德(TA)来帮助染色分辨内界膜,TA颗粒黏附于内界膜表面能清晰显示残留的玻璃体后皮质,方便剥除内界膜,提高手术安全性,同时减少术后炎症反应。近来在填充物方面,重硅油作为新一代的填充物也应用于治疗高度近视眼视网膜劈裂的手术中。其优点在于较普通硅油副作用少,一般不引起眼压升高、眼内炎,较少产生乳化作用,且可长期替代,术后可仰卧等。有报道表明术后83%的患者黄斑劈裂完全复位。有些报道认为不剥除内界膜也能达到良好疗效。Kwok等对8例高度近视黄斑劈裂患者(9眼)行玻璃体切割及气体填充术,7眼(77.8%)劈裂完全复位,2眼(22.2%)部分复位,平均中心视力提高3.6行。Yeh等研究显示对高度近视黄斑劈裂患者行单纯玻璃体切割手术也能有效提高视力、改善视网膜解剖结构,其效果较玻璃体切割联合内界膜剥除术无明显差异。Hirakata等对16眼高度近视视网膜劈裂眼(其中11眼合并黄斑部视网膜脱离)行玻璃体切割手术(有6眼联合内界膜剥除),术后所有患眼劈裂、脱离成功复位,9眼视力提高。目前对于手术中是否要剥除内界膜还无一致定论。有学者认为剥除内界膜能减少黄斑前膜生长几率、消除玻璃体对视网膜的牵拉;使视网膜更适宜贴附于后巩膜葡萄肿;Bando等发现位于内界膜上的胶原纤维和其中的细胞成分可能在黄斑劈裂的形成中起重要作用,因此剥除内界膜是必要的。Sayanagi等也报道了对已行玻璃体切割术但未剥除内界膜的顽固性高度近视黄斑劈裂实施去除残留玻璃体后皮质及内界膜联合注气手术患者。术后黄斑区视网膜复位良好,视力提高明显。但反对者认为由于高度近视眼黄斑区视网膜较薄,玻璃体切除联合内界膜剥除术易继发黄斑裂孔。无论何种玻璃体切割术,其操作都相对复杂,手术风险也较高,可导致多种并发症,如周边视网膜裂孔及脱离、视网膜撕裂、黄斑区出血、巩膜切口纤维血管长入、玻璃体嵌顿等。3.1.2视网膜结构损伤的治疗巩膜加固术主要应用于伴有后巩膜葡萄肿的高度近视黄斑劈裂及局部视网膜浅脱离患者,对于合并有黄斑裂孔的劈裂也有较好的疗效。大样本的临床研究已证实巩膜加固术在治疗孔源性视网膜脱离方面是非常成功的,且适用于所有无晶状体、人工晶状体、高度近视眼。对黄斑区相应的巩膜行加固术一方面能增强巩膜厚度及抵抗力,阻止眼轴进行性延长;另一方面能减轻由高度近视眼后巩膜葡萄肿引起的玻璃体视网膜、脉络膜牵引。Zhu等在对24例(平均年龄33岁)高度近视黄斑劈裂患者(平均最佳矫正视力为0.1,平均屈光度为-14.5D)行巩膜加固术,术中将1块8mm×8mm的巩膜加固片植入后极部巩膜葡萄肿处,再使用宽12～14mm的巩膜扣带加固。术后20眼(83.33%)黄斑劈裂完全复位,18眼(75.00%)平均最佳矫正视力提升至0.2,平均屈光度也明显改善。只有一眼视力下降。Takayuki等对6眼无裂孔的高度近视黄斑劈裂及视网膜脱离眼行巩膜加固术(术中使用的巩膜扣带在黄斑部有一4mm×5mm的硅胶片内含有不锈钢金属丝能很好适应黄斑区巩膜的曲率,更好地加固后极部巩膜),术后4眼(67%)视力提高2行以上,2眼(33%)无明显变化。较之玻璃体切割术,巩膜加固术操作简便也更为安全,术中不易损伤视网膜,对黄斑劈裂复位良好,术后不需要患者保持俯卧位,眼内并发症少,同时也在一定程度上改善屈光度,提升视力。在一项为期5a的随访研究中,Ward等对59眼高度近视眼行巩膜加固术(术中使用宽1cm的捐献者巩膜),结果显示眼轴长度都得到了有效控制、劈裂复位良好且都无视力减退及无严重并发症,仅个别眼出现临时性眼压升高、脉络膜少量渗出和短时眼球活动受限。3.2视网膜材料激光光凝或冷凝主要适用于位于周边部的或从周边部向黄斑发展的视网膜劈裂。在视网膜劈裂所对应的巩膜处行光凝或冷凝能加强劈裂处内外层视网膜的黏附,促进劈裂层间及视网膜下液的吸收。也可用于某些无症状的周边部视网膜劈裂,防止其进一步发展产生并发症。Hoerauf等认为激光光凝治疗仅对解剖结构清晰的早期视网膜劈裂有效,同时不能排除激光治疗会加速视网膜脱离,对于晚期视网膜劈裂其治疗失败比例相对较高。但对于高度近视眼黄斑劈裂,激光治疗会损伤黄斑区,影响中心视力,故一般较少使用。3.3手术治疗视网膜病变的局限性对于早期及无症状或非进展性的高度近视黄斑劈裂患者定期观察随访、行OCT检查,对预防以及早期治疗并发症、减少视力受影响程度是非常必要的。而手术治疗对于这些视力尚可的患者来说风险较大,弊大于利。虽然目前针对视网膜劈裂的药物治疗缺乏大样本临床研究,疗效还不确定。但一些作用于视网膜血管的药物如迈之灵(主要成分是七叶皂苷素)已被证明有改善视网膜血液循环,对视网膜层间渗出及视网膜下液有较好的吸收作用。4黄斑第三、相关领域的研究,我国临床对黄斑打黄