从开、合、枢角度分析抗风湿经方组方原理

从开、合、枢角度分析抗风湿经方组方原理

阴阳是中医学的中心概念，是八个要素的第一。“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也,治病必求于本”。阴阳虽被赋予高而神圣的地位,然而却难以把握,故云“阴阳不测谓之神”。71那么医者如何来认识和把握阴阳?“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也”,34“一”就是阴阳的象。“象”源于易经,《易·系辞》曰:“在天成象”,又曰“象也者,像此者也”,是指对事物的概括性认识。阴阳虽然抽象又不可测数,但可以通过推类、把握其象的方法来把握阴阳,是谓阴阳应象,因而有了《素问·阴阳应象大论》。本文试从六经“开”、“合”、“枢”运动的角度来探讨抗风湿经方应用,望同道斧正。1越界类“三经”阴阳的运动形式是阴阳离合,通过把握阴阳离合把握阴阳的一种方法。张仲景认为阴阳离合的象就体现在六经病变之中:“是故三阳之离合也,太阳为开,阳明为合,少阳为枢。是故三阴之离合也,太阴为开,厥阴为合,少阴为枢”。35六经同时在进行着开合枢的运动,以维持机体“阴平阳秘”的状态。如果其中一经或某几经的开合或枢发生了病变,则会出现某经病、数经合病或并病。六经开合主要以下列途径进行传变:太阳开后,以少阳为枢,阳明合,阳明合时,太阴开,太阴开时,以少阴为枢,厥阴合,厥阴合时,太阳开。但这并不是惟一的途径,同时还进行着太阳开厥阴合、太阴开阳明合等运动。这一点已被学者认同。而太阴至阳明、太阴至太阳都是开的过程,阳明至厥阴、太阳至厥阴都是降的过程。将开合枢之阴阳的变化纳入太极图来认识和理解就更为清晰。应注意这里阳明之合是太阳之气被阳明收纳而达到阳旺的顶点,而厥阴之合是阴气开始内敛潜藏的意思。2艺略的病法性风湿有“狭义”与“广义”范畴,此处讨论风湿乃是宗《金匮要略》之“风湿相搏,身体疼烦”,以肢体关节肌肉疼痛、拘挛为主要表现的狭义风湿范畴。笔者曾撰文认为六经是6个系统,六经的开合枢体现了阴阳的运动,六经以少阴、少阳为枢同时进行多个系统的运动(见图2)。可知,太阳以少阳为枢,厥阴以少阴为枢,太阴以少阴少阳为枢,阳明以少阴少阳为枢,故有太少合病。阳明以少阴、少阳为枢,故阳明燥实急转伤及阴液,须急下存阴之大承气证。太阴病有转属阳明发黄之变,因这些都不涉及风湿之表现,暂不讨论,下文就“开”、“合”、“枢”病变与风湿发病的关系重点进行阐述。1打开和负面1.1以邵阳为中心1.2以尹为中心2主诉疾病2.1少阳枢机不利柴胡桂枝汤证,“发热,微恶寒,支节烦疼,微呕,心下支结”,144少阳枢机不利,则以开太阳和调枢机之法,这正是柴胡桂枝方证本意所在。2.2逆传证根据同前所述少阴枢病总以温阳为要义。须强调的是,枢的作用是阴阳转化,如若没有转机、转化则为危候。如条文中虽有吐利诸证,伴发热、手足不逆冷、手足温、脉不紧均为向愈之兆。相反,如果眩冒、息高、烦躁等不合、不降的表现实为逆传,即少阴向厥阴逆传则必为危候。此外,如果邪气停留少阴,不发生传变,恶寒身蜷卧,脉不至,手足逆冷,为无阳复之象亦属危候。3病位有自然结果综上,太阳主开,阳明主合,太阴主开,厥阴主合。少阳、少阴为枢病,“开”(开合之开)病一定要用宣散或升提之大法,而“合”(开合之合)病一定要用沉降之大法,少阳枢病用和解法,少阴枢病用温阳法。“开”、“合”、“枢”的概念加深了对六经系统性理解,也利于我们把握六经病。如气逆、如气上撞心、呕血、呕吐、咳嗽、上气等就能判断病位到阳明或是厥阴;不能收敛,如汗出、发热、下利等就能判断病位太阳或太阴;枢病则是阴阳不能顺接,如手足逆冷,或同时兼见寒热互结之表现,如乌梅丸证、半夏泻心汤、干姜泻心汤、甘草泻心汤等。掌握“开”、“合”、“枢”也给我们治疗疑难病提供了一些思路,如弥漫性结缔组织病病情缠绵、阴阳不调、脏腑内伤、气血肝肾亏损、痰湿瘀毒交阻、病程漫长,临床表现症状繁多,间断应用疏肝类柴胡剂可以提高疗效,而“开”、“合”、“枢”对其应用机理做出了深层次的阐释。末学认为仲师从阴阳关系、阴阳运动入手而阐释治病之道,本调阴阳、调出入离合而制方。由于历史久湮,《伤寒论》、《金匮要略》经多人编撰,漏简、错简屡不鲜见,因此在研习方证时要反复揣摩,于无声处读出有声,这也是前人的经验总结。1.1.1太阳优势类证和桂枝类证太阳主开,“开”病必有发热恶寒、脉浮主证,包括开不利与开不及两种情况。开不利产生太阳风湿麻黄类证和桂枝类证。以此指导风湿病的治则,即必须以开太阳之法,即用发汗、发散的方法来开太阳。如果太阳不及,则以温阳补火的方法来帮助开太阳,如桂枝加附子汤证、桂枝去桂加白术汤证、桂枝去芍药加附子汤证,以及太阳病的变证、真武汤证和八味丸证。1.1.2寒,但热,骨节痛白虎桂枝汤证见温虐者,其脉如平,身无寒,但热,骨节疼烦,时呕。合主降,阳明一定主合,阳热之气该降不降,因此以白虎汤清降使阳明合,以桂枝汤治太阳开。1.1.3阴气和缓、中气盛、少阳已明太阴病主要是以脾胃症状为主,有腹满、腹痛、呕吐、食不下、自利等,但也可以出现四肢烦疼,这是以少阳为枢太阴病的特征表现。“太阴中风,脉阳微阴涩而长者,为欲愈”,如果阳微阴涩而脉短者则不愈。《素问·脉要精微论》曰:“长则气治”,67气治意即气旺。长脉指超过本位,首尾端直,如循长竿。长而和缓之脉是中气旺的表现,脉短者中气不旺。再联系《血痹虚劳病脉证并治第六》“血痹,脉阳微而阴涩”,就可知太阴中风脉短以黄芪桂枝五物汤治疗。防己黄芪汤主治风湿、风水,主症有脉浮、身重、汗出恶风、风湿相搏,轻症现身重,汗出恶风,重症则现身体疼烦不能转侧。太阴到太阳是一个升的过程,太阴病牵及太阴、太阳两大系统,从太阴至太阳即从三阴到一阳,是以少阳为枢(见图2)。黄芪桂枝五物汤本有桂枝汤开太阳,防己黄芪汤以防己除邪、利大小便。防己黄芪汤和黄芪桂枝五汤两方的主药是黄芪。黄芪,《神农本草经》(下略为《本经》)谓其:“味甘微温,主痈疽久败疮……大风癞疾……补虚……大补元气”,112可见太阴病风湿必用黄芪作为主药升提。1.2.1辛附子汤、东南角汤、真武汤证因是枢病,故亦可寒亦可热。病风湿者为少阴寒化证,有附子汤、四逆汤、麻黄细辛附子汤、乌头汤证、真武汤证等,其中身体痛、手足寒或背恶寒、骨节痛为脉沉之附子汤证;反发热、脉沉之麻黄细辛附子汤证,及发热头痛、脉沉、身体疼痛之四逆汤证;或少阴寒化水气病、四肢疼痛沉重、小便不利之真武汤证,总以温阳为大法。1.2.2气调三对气气证的调算以少阴为枢的太阴病,是从厥阴到太阴的过程,其主证在于四逆。四逆散证其主证除四逆外,尚有咳、悸。小便不利、腹中痛、泄利下重种种不一而足,因太阴所处为阴气盛极而阳气渐生的状态,故症状有寒证亦有热证,寒热易结因此以四逆散调枢机。方中柴胡《本经》谓其“去肠胃中结气……寒热邪气”,99枳实《本经》谓其“除破气降逆,除寒热结”。219少阴病正是阴气由盛旺渐内敛下降至太阴证,所以用枳实恰到好处,可见调枢机才能破寒热结。1.2.3养血通经,气不相顺接厥阴病有两种情况,一是病太阳开不利而厥阴正常合,实质是阳气潜藏而阴气渐生,阴阳不相顺接:“凡厥者,阴阳气不相