复杂视网膜中硅油乳化的研究进展

复杂视网膜中硅油乳化的研究进展

cibis等人于196年介绍了复杂的视网膜分离（rail）。目前玻璃体切除术联合硅油填充主要用于治疗各类复杂性RD,如合并增生性玻璃体视网膜病变(PVR)的RD(PVRC3或D级)、巨大裂孔性RD、伴有明显牵拉因素的RD、增生性糖尿病视网膜病变(PDR)合并活动性出血、较大裂孔或较广泛的RD、严重眼外伤引起的RD等,明显提高了手术成功率和视力预后。目前,尚没有一种其他玻璃体替代物能够在这类病例获得相同的效果。因此,硅油的应用还在继续,而硅油的并发症,尤其是硅油乳化后引起的问题,仍然是玻璃体手术医生必须面对的一个挑战。本文对此作一简要综述,并提出我们关于应对措施的思考。一、关键因素:国外结构上可减少b硅油又称为聚二甲基硅氧烷(PDMS),理化性质稳定。从眼内填充的角度考虑,具有以下特点:(1)没有生物毒性。没有明显的细胞毒性或刺激作用,具有较好的生物耐受性,因而是相对安全的。(2)透光和屈光性好。其透光度高;折光率为1.4,与玻璃体接近,在玻璃体腔内不影响光的透过,不影响手术中或手术后对眼底的观察和治疗,也不影响手术后的光凝治疗,有利于术后视力恢复。但在有晶状体眼会明显改变屈光度,而在无晶状体眼,这一作用较弱。我们曾报道玻璃体切除术后硅油填充眼的屈光度比术前增加了(-6.26±1.20)D,晶状体切除加玻璃体切除术后硅油填充眼为(+11.40±8.23)D。(3)黏稠度高。硅油比其他玻璃体填充物黏稠,具有不同的链长和分子量(一般是40～70kDa),分子量同黏度成正比,临床主要应用黏度为1000mPa·s～5000mPa·s之间的硅油。其比重为0.97gcm-3。硅油的黏度较大,能限制玻璃体腔内的增生细胞和生化介质的移动,可能限制PVR,并且具有机械性抑制增生膜的牵引作用。临床观察发现,硅油填入眼内也可有效防止眼球萎缩。(4)能有效封闭裂孔的因素来自表面张力。硅油与水的表面张力为50erg(尔格)/cm,两相间的表面张力愈大,表面自由能也愈大。在硅油与液体交换时,硅油缓慢向四周扩散,能逐步压迫较规则隆起的视网膜,且不易经裂孔进入视网膜下。因为表面张力可使小泡融合为大泡,所以硅油不容易进入前房和视网膜下,在视网膜下和前房的硅油也可能自动回缩。由于上述多方面的原因,硅油仍是一种较理想的、目前尚不能替代的玻璃体替代物。二、油调乳化的作用机制硅油乳化是指小而稳定的硅油小滴与玻璃体内硅油大泡分离并扩散进入眼组织的一种过程。硅油乳化的发生率约为0.7%～40%。在眼内,玻璃体及其周围组织中的其他蛋白(如白蛋白)、脂质、碳水化合物可能充当填塞物小泡的表面活化剂,促进硅油乳化。一般分散相(硅油)浓度超过50%时,硅油小滴之间的距离很近,硅油小滴易发生碰撞而合并。分散相浓度在10%～50%之间,易形成硅油小滴,而且硅油小滴较稳定。很多因素影响硅油乳化。(1)硅油自身的理化性质,包括黏度、挥发性、低分子硅油所占比例、电阻率、纯度、化学成分、表面张力等可影响硅油乳化。一般认为,硅油的乳化时间主要与硅油的黏度和纯度有关。黏度越高,纯度越好,越不易乳化。据Colthurst等报道,5000mPa·s比1000mPa·s的乳化率小,但高黏度的硅油给手术带来较大的操作困难。硅油和水两相之间的表面张力愈大,表面自由能也愈大,形成乳化的能力就愈小。挥发性大的硅油易乳化。分子量越小越易乳化。临床使用的硅油包括纯PDMS、富含羟基的PDMS、三甲基硅烷基侧链的聚二苯基硅氧烷(PDPS)。Heidenkummer等报道纯PDMS最稳定,富含羟基的PDMS比苯基易乳化。(2)硅油以外的眼内因素,如,眼内出血、术后炎症反应、血液成分渗漏、激光光凝术后血眼屏障破坏、玻璃体残留硅油、眼球过度运动等,均可加速硅油乳化。Bartov等报道,红细胞膜、血浆、淋巴细胞对硅油乳化有很大的作用,膜脂质和其他血液成分也有一定作用。Soucek等报道,在多数患者中,血眼屏障的渗透性与硅油乳化程度成正比。Heidenkummer等经体外实验证实,血液中纤维蛋白素原、纤维蛋白和血浆的促乳化作用最强,其次是球蛋白、酸性α-1-糖蛋白、低密度脂蛋白。(3)此外,挥发性的重水和清洁仪器的清洁性物质,也可促进硅油乳化。Dresp和Menz在乳化硅油中发现油性挥发物质,而未乳化硅油中无此物质。因此,应尽量避免硅油与这些物质接触,如果必须使用硅油与重水交换,两者接触的时间应尽可能缩短。眼球过度运动相当于机械搅拌促进硅油乳化,术后应尽量减少。硅油乳化常先发生在前房或视网膜表面。随着时间的延长,硅油乳化的发生率逐渐增高。乳化的硅油小滴可自由地游动于玻璃体腔、前房内,或贴附在视网膜、虹膜表面。硅油乳化后通过生理性或病理性的组织裂隙向邻近或远处组织扩散,进入眼部各种组织,并造成组织结构一定的变化和破坏。免疫组化及电镜观察显示,硅油小滴可通过巨噬细胞、色素上皮细胞及胶质细胞等吞噬、迁移和扩散。Ni等报道,注入硅油12年后,在前房角、角膜内皮层和胶原层、虹膜、睫状体、视网膜、视网膜前、视网膜下以及视神经都发现了硅油小泡。Eller等还报道一例硅油填充15个月,侧脑室内发现存在硅油。并发症的原因不是硅油本身的细胞毒性,而是硅油乳化小泡导致的异常生物学行为。与硅油接触的细胞内出现硅油小泡,这些小泡干扰细胞代谢。硅油大量乳化影响视力,也影响对其深面病灶的诊断,如活动的巨细胞病毒(CMV)性视网膜炎可被乳化的硅油遮挡,新的视网膜裂孔也很难发现。乳化也干扰手术后的激光治疗,掩盖视网膜前膜和炎症的发现。硅油进入视网膜下腔可引起视网膜再脱离。三、脂肪乳化并发症(一)tp/wps法发生率约为10%～35%,主要发生于无晶状体眼。乳化后的硅油小滴会进入前房,附着在角膜后,阻断营养物质进入基质层,导致角膜病变发生。有报道硅油存留12个月以上,几乎所有的眼会发生硅油乳化。因此,硅油在眼内存留时间越长,角膜变性发生机率越大。在硅油取出术中,应仔细地冲洗干净前房及玻璃体腔,冲洗出乳化油滴。(二)血-眼屏障损伤发生率较高,约30%～100%,硅油眼内填充致并发性白内障的机制不十分明确,一般认为与硅油小泡接触晶状体,妨碍其营养代谢有关;同时也与硅油眼均系复杂性RD,多次手术损伤使血-眼屏障严重破坏有关。因此,对注入硅油的一些病例,多主张同时摘除晶状体。(三)油气调乳化的研究发生率约5%～15%。Honavar等报告42只硅油性青光眼(siliconeoilglaucoma,SOG)中,22眼(52%)与硅油乳化有关。王丽丽等对眼压升高的49眼做房角镜检查,19眼房角可见乳化硅油颗粒,推测前房残留的硅油小滴或乳化硅油是硅油取出术后高眼压的主要原因。硅油乳化小滴或吞噬了硅油小滴的巨噬细胞可以堵塞小梁网已得到证实。同时乳化硅油小滴也可能对小梁细胞有毒性作用,引起小梁细胞变性。(四)视网膜表面大量采用海洋构造技术,主要表现为Rumelt和Haimovici报道一例35岁AIDS患者,继发巨细胞病毒性视网膜炎,行睫状体扁平部玻璃体切除术和硅油注入术,三周后行激光光凝,发现视网膜表面大量硅油乳化小泡。Chung和Spaide报道一例57岁女性患者,左眼黄斑裂孔,行黄斑裂孔内界膜剥除和硅油填充后,因硅油早期乳化即取出硅油,检眼镜检查发现,内界膜下有硅油小泡。这可能是因为内界膜缺失使硅油进入变得容易,增加术后并发症。(五)玻璃体腔注射油通常认为,硅油对视网膜组织有很好的相容性,无直接的毒性作用,其副作用来自硅油对视网膜的机械压力作用。但在视网膜表面的一些地方,硅油滴黏附紧密,很难用机械的方法将其冲洗干净。张少冲等对玻璃体腔注射硅油患者的这些部位进行了视网膜OCT的观察,发现均有视网膜下膜的形成,视网膜色素上皮细胞也有增生。这可能是硅油渗入视网膜组织中刺激细胞增生的结果。(六)解决治理油体系中点剂用量的改善硅油注入眼内,随着时间的延长,视网膜血管逐渐变细,视盘颜色变得苍白。这种苍白不会随着硅油取出时间增加而改善。Budde等对14例摘除的硅油眼进行组织学观察,最长可以在球后9mm处观察到硅油颗粒,其占据横截面的40%,这些硅油颗粒可以取代一些正常组织,同时其周围产生一些肉芽肿性炎症,增加了对视神经的损害。(七)乳状液的局限性罗又蓉报道了一例22岁男性患者在硅油注入后2个月即取出,但仍有硅油乳化小泡存在于组织中,显微镜下视网膜脉络膜界限模糊,大量不同大小的空泡位于组织内,且有巨细胞反应,形成典型的肉芽肿。这可能因为已进入组织内的乳化小滴不能取出;另一方面,手术取出硅油本来就不可能完全彻底。硅油注入玻璃体腔后,如果没有引起明显的炎症反应,硅油在眼球内可望保留较长时间;但是如果眼球内发生严重的炎症反应,即使取硅油,可能仍不能完全阻止其病理改变。(八)术后处理和预防作用Srinivasan等报道了一例41岁女性患者,右眼增生性糖尿病视网膜病变(PDR),行玻璃体切除和硅油注入术。术后4周,发现巩膜穿刺口出现炎性结节就诊,随后取出硅油和结节。另外一例21岁男性患者,左眼牵拉性RD,行玻璃体切除和硅油注入术,术后11年,患眼疼痛,无光感,即摘除。病理证实2例患者均为巩膜脂质肉芽肿,估计可能是硅油外漏造成。(九)新生儿血管性光栅小管入术Nazemi等报道了一例29岁女性患者,左眼PDR,行玻璃体切除术,并眼内注入硅油,之后发展为新生血管性青光眼,并行Ahmed青光眼小管植入术。眼内硅油通过Ahmed青光眼小管进入结膜下和眶周。所以对眼内填充硅油的患者禁忌用Ahmed阀。(十)油气管口感染于脑室眼睑硅油浸润属于一种罕见的并发症。Quintyn等报道了一例57岁男性患者在行玻璃体切除和硅油注入术19年后,出现无痛性右眼上睑下垂。该患者第一次行玻璃体切除和硅油注入术后,即出现高眼压(33mmHg)。一个月后,硅油体积剧降至玻璃体腔的60%。再次注入硅油,术后视网膜平伏,眼压稍高(22mmHg)。病理检查证实为硅油小泡浸入眼睑,并引起眼睑炎症反应,胶原纤维包裹硅油小泡。2004年,董方田等报道一例62岁女性患者,双PDRⅣ期,行双眼玻璃体切除和硅油填充术。术后4个月取出硅油,患者突然出现意识丧失。CT、MRI显示右侧脑室、第三、四脑室、鞍上池发现多个硅油小泡。硅油进入脑部的途径尚不清楚。2000年,Eller等报道一例42岁男性AIDS患者,眼内硅油进入侧脑室,他们假设硅油进入萎缩的视盘,随后神经内的硅油小泡融和扩展,蛛网膜下腔与视神经相通,硅油通过软脑膜进入蛛网膜下腔。硅油在脑室和蛛网膜下腔中也可能乳化,乳化后的硅油小滴对患者造成什么样的影响尚无法预见。四、油乳液及其并发症的对策(一)出油松的时间应根据硅油充填眼的原发病、视网膜和视力及眼压的稳定状态等因素,适时取出硅油。在稳定的情况下,可以较早些取出,通常3个月为宜。严重眼外伤,如眼球破裂、视网膜较多部分切除、明显的低眼压,可能需要一直保留硅油,直到出现乳化时再考虑取出或更换。由于各例病情之间的巨大差异,对取出硅油的时间作一种规定并非明智,因此存在较多争议。McCuen等认为在视网膜复位1个月后取出。Jonas等认为视网膜平复3～5个月可取出。而硅油取出和取出后视网膜发生再脱离的时间间隔取决于硅油取出的方法、屈光不正的状态、玻璃体切除和取出硅油的时间间隔、取出硅油前的视力、麻醉方式、性别和年龄等。(二)设备填充下油松覆盖物的稳定性黏度越高纯度越好,越不易乳化。对于复杂RD、需长期硅油填充的患者,可选用高黏度硅油,减缓硅油眼内乳化。但高黏度硅油的操作较为费力。对此也有不同的观察,如在新近的文献中,Scott等选取325名行硅油玻璃体注射术的患者,其中82例填充1000mPa·s的硅油,243例填充5000mPa·s的硅油,分别观察术后1周、1、3、6个月和1年,观察指标为解剖复位率、视力、并发症(包括高眼压、低眼压、角膜变性、白内障)的发生率,结果两组无显著差异。事实上,在一些病例,需要眼内充填的时间长于这个观察期。(三)术中术后防止血应针对促进硅油乳化的因素。尽量使用高黏度、纯的、挥发性小而表面张力大的硅油。术中术后防止眼内出血,控制炎症的发生发展,防止血液成分渗漏。激光术中保护血-眼屏障,减少玻璃体残留硅油,避免眼球过度运动