晚期非小细胞肺癌中医证候分布及组合规律研究

晚期非小细胞肺癌中医证候分布及组合规律研究

非小细胞肺癌是临床上最常见的肿瘤，约占肺肿瘤的80%85%，其中75%在诊断结束时属于中后期，病情复杂，生存期有限。作为肿瘤综合治疗的重要组成部分,中医药疗法无论是单独治疗还是联合现代治疗,都在晚期非小细胞肺癌的治疗中发挥重要作用。辨证论治是中医治疗的原则,证是辨证论治的核心,但目前晚期非小细胞肺癌尚未形成有广泛共识的证候诊断标准,而证候诊断标准是进行与证候相关研究的前提和基础。本研究检索近25年关于晚期非小细胞肺癌证治的文献资料,同时结合现代统计学方法对中医证候的分布、组合规律特点进行探索性分析,以期为进一步建立和完善晚期非小细胞肺癌中医的辨证规范提供参考。1数据收集1.1非小细胞肺癌中医证治从中国学术期刊全文数据库(CNKI),以关键词“肺癌”and“证”模糊检索1989年1月—2013年10月晚期非小细胞肺癌中医证治研究相关文献。1.2肺癌研究对象(1)中医和中西医结合方面有关肺癌的临床研究、理论研究等,资料完整。(2)有明确的肺癌诊断及分期标准。(3)有明确的关于肺癌的中医辨证分型或证候分型标准。(4)文献中研究对象包含晚期非小细胞肺癌患者。(5)晚期非小细胞肺癌患者中医辨证分型或证候分型中有具体的病例数。1.3患者临床研究资料个案报道;重复发表的论文或重复引用的文献内容仅取1篇,其余排除;针对某一特定证型的临床研究;研究对象为实验动物;资料来源不清,数据前后不一致,与临床实际情况明显不符;中医辨证分型不规范或疾病诊断标准不统一者;综述性文献,分析其参考文献,选择检索期限内的原始文献作为统计文献。2方法2.1文献筛选过程对计算机检索的文献,根据纳入及排除标准对每篇文献的题目、摘要进行阅读,剔除不合格文献;逐篇阅读经初步筛选后的文献全文,进行二次筛选;未全文收录者,进行手工查阅。2.2证候要素证候按上述选择标准,通过阅读文献的题目、摘要及全文,从472篇文献中共筛选出48篇文献进行分析,其中属于期刊论文者27篇(47.2%),硕士学位论文者20篇(50%),博士学位论文者1篇(2.8%)。证候要素是证候分类的最小单元,包括病位类证候要素和病性类证候要素。对规范后的45种证候进行分解,提取证候要素。如“肺脾气虚”分解为病位类证候要素“肺”“脾”和病性类证候要素“气虚”;“气虚痰瘀”分解为病性类证候要素“气虚”“痰”和“血瘀”;“热毒炽盛”只提取病性类证候要素“热毒”。2.3数据统计与分析将原始资料数据直接录入计算机,用Excel建立晚期非小细胞肺癌证候文献研究数据库,采用SPSS19.0统计软件进行频数描述及分析。3结果3.1同一病例多,不同证候类型时平均频率48篇文献出现的证候类型按上述证候名称规范方法归纳为52种,涉及病例数为3672例,由于同一病例可兼不同证候,各证候常相兼出现,故统计结果大于实际病例数,总频数为5690次。对规范后的证候类型进行统计,计算每个证候类型出现的频数以及占总频数的比例(频率)。其中出现频率在1.00%以上的证候类型,共有22个,总频数为5284次,累计频率为92.9%。见表1。3.2肺脾、脾肾、肺肾文献中共出现证候要素29种,其中病位要素14种(其中,单一病位证素11种,双病位证素组合3种,即肺脾、脾肾、肺肾,按文献原意未再行分解);病性要素15种(其中单一病性证素11种,其中痰与痰浊合并为“痰”;双病性证素组合4种,即湿热、痰湿、痰热、寒湿,按文献原意未再行分解)。见表1。3.3有不同因素组合的类型病毒检出频率单因素(42.9%)、双因素组合(44.3%)、三因素组合(11.8%),四因素组合比较复杂,病例数较少,有肺+气滞+痰+血瘀、肺+热+痰+血瘀、肺+气虚+阴虚+痰浊、肺+气虚+阴虚+毒热、肺+脾+气虚+痰浊5种。见表2。单因素中,气虚、痰湿、血瘀、阴虚等情况出现频率较高。在双因素组合类型中,气虚+阴虚、气虚+痰湿、气滞+血瘀、热+毒、痰+血瘀出现频率较高。而三因素组合类型中,主要为肺+脾+气虚、脾+虚+痰湿、阴虚+毒+热。见表3。4晚期非小细胞肺癌的中医证候通过对上述晚期非小细胞肺癌相关文献的分析可知,目前该疾病的证候类型繁多,各医家对其辨证分型不一致。究其原因,一方面说明晚期非小细胞肺癌疾病本身的复杂性,晚期肺癌一般存在全身各处的转移,涉及的部位可包括骨、脑、肝、肾上腺、胸膜等,并且随着病情的发展可出现多种并发症导致多种证候相兼。王少墨等通过对388例原发性肺癌中医证候分布状况分析也指出晚期肺癌病机复杂,可涉及多个脏腑,无法以脏腑辨证来分类,故笼统地命名为气阴两虚、气虚痰湿、阴虚热毒等;另一方面也说明其临床辨证没有统一性。证素是通过对证候(症状、体征等病理信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成证名的基本要素,病性要素及病位要素的组合可能更有利于证候标准制定。本研究中证候主要是单一病性及多病性的组合,较少涉及病位,不能完全概括晚期非小细胞肺癌的病因病机,并且在病性相同的情况下由于脏腑部位不同,用药也不同,提示在今后的证候研究中应按照“凡规范的证名,必有病性,一般应有病位”原则进行规范。从本研究结果可以看出,晚期该病以气阴两虚为主兼有“痰湿、血瘀”邪实的特点,这与历来中医对晚期非小细胞肺癌的认识相符,气阴两虚证型的出现常预示着病情恶化,预后不佳。在晚期肺癌的治疗中,应扶正与祛邪相结合。对于经过化疗、靶向治疗及放疗的晚期患者,正气损伤较重,不耐攻伐,应着眼于整体,以扶正为主。对于初治时即为晚期患者应着眼于肿瘤以祛邪为主。病位要素分析说明肺癌病位虽在肺,但与后天之本脾胃及先天之本肾关系密切。脾为肺之母,脾气不足,“土不生金”,肺气更虚,实邪内生。“肺脾相关,土旺金健”“肺癌病机,不离脾胃”,当人体出现痰浊、瘀血等病理产物时,能通过脏腑强大的调节功能或者借助药物的作用来清除,而脾胃功能的强弱在人体机能的恢复过程中发挥着重要的作用。一方面药物都必须经过脾胃的运化才能被吸收,如果脾胃虚弱运化无权,虚不受补,应用补益之剂也不能吸收利用;另一方面,脾虚是多种虚证发生的根源,补养脾胃,能益气、生血、化痰、利湿,预防因脾虚而影响其他脏腑,起到“先安未受邪之地”的作用。肾为先天之本,肾寓一身之阴阳,先天肾精充足,能滋养肺脏,使肺脏发挥正常的生理功能。肺金与肾水为母子关系,生理、病理上均相互影响,肺病日久,母病及子,则肾气不足。针对患者病情,在准确辨证的基础上,可给予补气、滋阴、化痰、活血等治法以提高疗效。从证候组合规律可见,晚期非小细胞肺癌的证候组合具有一定的特征,主要有4种形式,其中以单因素及双因素为主(89.8%),这与晚期肺癌病情复杂稍有差异,这可能与选取的部分文献已将证型进行了拆分,及晚期肺癌涉及病位较多,大多医家辨证时多舍弃病位有关。本研究一方面受文献质量及数量的影响;另一方面在证候的采集过程中,包括术后、放化疗前后等不同阶段,由于样本量不同、研究方法的差异及对疾病认知的差异等原因,各医家研究结果也不尽相同。张征等通过对417例非小细胞肺癌患者接受首次化疗、手术前后中医证候的跟踪观察发现,首次化疗、手术能减少痰热证候,却使气虚痰湿证增加,多次化疗后易致阳虚痰湿证。周伟生等通过对56例未接受放化疗的术后中晚期原发性周围型非小细胞肺癌临床分期、组织病理学类型与各中医证型间的相关性研究发现,肺郁痰瘀以鳞癌多见,脾虚痰湿多见于肺泡癌,阴虚痰热多见于腺癌。孙叙敏等通过观察50例中晚期原发性非小细胞肺癌化疗前后中医证候发现,证候分布与临床分期、病理分型、病程无明显相关,鳞癌、腺癌均以气虚血瘀、气阴两虚为主。徐荣贵等通过对32例晚期非小细胞肺癌研究发现,气虚痰湿型的客观有效率及症状改善率与其他型比较差异有统针学意义。本研究结果可能与实际情况有所出入,因此为了进一步更深入、全面、规范和科学地研究晚期非小细胞肺癌的中医证候分布规律,有必要进行大样本多中心的前瞻性的流行病学调查进行验证。2.2.1中医证候诊断规范按照中医名词委颁布的《中医药学名词》对文献中辨证分型的名称进行规