医保基金不同规模住院费双控管理模式探索

医保基金不同规模住院费双控管理模式探索

为了有效遏制医院费用的快速增加和健康保险基金的增加，2010年以来，乐浦桥区采取了“双控制”和基金总额预测管理等措施，根据健康保险的数量和次要居留成本，有效保障健康保险基金的合理使用，让患者少花费用。区医保中心经费投入管理情况五通桥区以往对住院医疗费主要采取指标控制、量化考核的管理方式，对控制住院医疗费的快速上涨起到了一定作用，但存在无法控制住院人次、核心指标中的均次住院费难以合理确定等问题，均次住院费和住院率增幅依然较快。为此，区医保中心自2010年1月起先后采取了住院“双控”管理和总额预付制管理。“双控”管理。即对定点医疗机构住院医疗费采取均次住院费和住院率双项控制的管理。依据各医疗机构等级、规模、收治病员病种构成、前期运行数据等因素测算并确定各医院各险种均次住院费标准。住院率标准参照我省相关工作考核标准，按照不同等级医疗机构住院人次占门诊人次比例标准，核定各定点医疗机构住院人次限额，区医保中心与各定点医疗机构签订《服务协议》并结算住院医疗费。总额预付制度管理。针对“双控”管理的不足，区医保中心又制定了将控制住院率和均次住院费调整为通过直接控制基金支付限额的总额预付制管理，主要采取“总额核定，按月支付，年终结算”的办法。一这是预算总额的审查二这是基金三这是年度协议四设置调整系数—运行效果五通桥区通过实施上述付费方式改革，明显遏制了近年来出现的住院率、均次住院费、基金支付逐月攀升的势头。职工医保、居民医保和新农合住院率均实现自制度实施以来首次环比下降，分别较上年降低1.25、0.2和0.43个百分点；职工医保和新农合参保人年人均住院统筹基金使用额较上年分别降低3元/人和10元/人。该区2010年三险基金均实现了收支平衡，略有结余的目标，扭转了新农合基金收不抵支的局面。2011年在住院医疗支付待遇两次大幅提升，并按市局要求实施城乡居民医保二次补偿的情况下，该区医保基金均再次实现了收支平衡目标，职工医保和城乡居保农户参保人住院率环比分别下降0.39和0.47各百分点，医疗保险均次住院费及其增幅、政策性支付比例、实际支付比例、基金使用率等主要指标均处于良性水平，收到了制度设计的预期效果。今年，为更加有效地推进医疗保险支付方式改革工作，该区在认真调研分析的基础上，又拟定了《2012年支付方式改革实施方案》：一是将原仅在住院统筹基金实施的支付改革延伸到新近启动实施的门诊统筹和一般诊疗费中同步实施；二是对镇、乡卫生院和村卫生门诊统筹基金年度预算额度分别下达，但使用和结算是合并计算；三是住院统筹基金按各定点医院上年度医保基金实际支付额为今年预付额基数，分别设置“调待调节系数”和“增长调节系数”调节各医疗机构因住院支付待遇调整和业务发展增量；四是对同一定点医疗机构一般诊疗费、门诊统筹和住院统筹基金年度预付额度可拉通使用，合并结算考核，有利于门诊与住院就医的合理诊疗和分流。科学确定基金预防过度医保基金支付方式从按项目付费为主体的医疗费用后付制，逐渐转向按总额、按病种、按人头等方式支付的医疗费用预付制，是推动医疗卫生机构规范服务和合理运行，解决老百姓“看病难、看病贵”的必然要求。五通桥区在进行支付方式改革的探索和实践中，有以下体会与思考：营造改革氛围是基础。现阶段由于受多种因素的制约，推行支付方式改革阻力较大，远非人社部门一己之力能支撑。因此，营造相应的氛围是支付改革的基础性条件，应通过政府联席会、部门碰头会、医疗机构和参保人座谈会等形式，让参保人员、医务人员、人社、卫生、财政、审计等部门人员和政府决策领导统一思想，支持并参与支付方式改革工作。合理确定基金预付额度是关键。在医保制度已全覆盖的背景下，医保基金预付额度无疑是决定医疗机构生存和发展“水龙头”，也必然成为支付方式改革的关键环节。这就要求我们在大量数据支持的基础上，反复分析，科学测算，保持公平，合理地确定既能保证基金收支平衡、又能促进医院生存发展的基金预付额度。分险种根据各医疗机构前三年收治住院病员数计算实际年均住院人次，按照公式计算分险种全区总调整系数，各定点医院实际年均住院人次乘以总调整系数计算医疗机构各险种住院病员人数定额。再将住院病员人数定额与核定的各定点医疗机构均次住院费和基金实际支付比例三者相乘，计算并各医疗机构各险种月度基金支付限额。医疗机构当月申报住院基金额度低于基金支付限额的，按实支付；高于限额的，按限额支付。按月考核，逐月累计，年终决算。医疗机构年度申报统筹支付总额大于年度基金预算总额的，其超出部分在年度基金有结余时，按以下方式分担：超出限额总额10%的部分，按50%予以结算；超出部分大于10%小于20%的，按30%予以结算；超出2