中医证素研究现状概述

中医证素研究现状概述

“证明因素”是中医辩证法的基本因素。它是新提出、快速发展和认可的“证明因素辩证体系”的核心内容。这是对中医现代研究中症状、待遇和科学治疗的有益研究。目前,“证素”研究主要涉及文献研究与临床研究两大部分,前者主要是在对庞杂的中医古籍、现代文献中所涉及疾病的基本病机、证型、症状进行回顾性分析的基础上,提取疾病的基本证素与证素判定标准;临床研究则主要涉及两方面内容,一是针对不同病变阶段证素的认证与疾病的动态演变规律,二是着眼于探求证素与西医学生化指标的相互关系、完善病证结合的临床实践和研究模式。尽管二者出发点不同,但其目标都是在寻求“证素”诊断的客观标准,不断完善“证素辨证体系”,为其能够进一步指导临床实践奠定基础。以下就证素研究现状作一概述。1证候、证素、证名与证位证,是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理(包括病因、病位、病性、邪正关系、病势等)的概括;素,指带有根本性的物质。朱文锋等认为,“证素”是通过对“证候”(症状、体征等病理信息)的辨识,而确定的病位和病性,是构成“证名”的基本要素;完整的证应当包括证候、证素、证名三部分内容。黄碧群等认为,证素是对证候的辨识而确定的病变本质,是对病变本质所作的判断,而不是现象。王永炎等则认为,任一证候都是由若干证候要素和证候要素靶位组合而成,而证候要素是对证候病因病机的表述,证候要素靶位则是关于证候要素发生部位的厘定。尽管诸家在证素概念的表述上存在差异,但合而观之,其中基本的观点是一致的,即证素是对疾病某一阶段表现于外的证候的本质概括,是辨证的核心内容,临床辨证其实质就是证素提取与应证组合相结合的实践过程。2病害与机体反应状态证素是对疾病过程中某一时点上机体特定病理生理本质的概括,囊括了致病因素与机体反应状态,即正邪斗争两方面的内容。目前,研究者多是基于证素本质的不同侧面进行探讨,而在证素的分类方法上尚未形成统一认识,其中较具代表性的学说大致有以下两方面。2.1费用分类及病理组织学检测张志斌等提出29个证候要素,内容涉及外感六淫、内生五邪以及气血阴阳病变等基本信息。分而述之,外感六淫包含风、寒、暑、湿、燥、火;内生五气包含内风、内寒、内火、内湿、内燥;气相关因素包含气虚、气滞、气郁、气逆、气脱、气陷;血相关因素包含血虚、血瘀、血脱、血燥、出血;阴阳相关因素包含阴虚、阳虚、阴盛、阳亢;以及其他如毒、痰、水等。此种分类方法,能较为全面的反应致病邪气与机体正气相互作用的状态,同时又蕴涵了气、血、阴、阳诸端在某一特定疾病状态下所表现出来的病理征象与特点;有助于临床比较准确地把握疾病发生、发展、转归的趋势。2.2共性证素的分类方法与临床辨证朱文锋等对古今医家提出的约120项具体证素概念进行分析辨别,筛选出50项规范的共性证素,包括病位证素与病性证素两方面内容。其中,病位证素19项:心、神(脑)、肺、脾、肝、肾、胃、胆、小肠、大肠、膀胱、胞宫、胸隔(上焦)、下焦(少腹)、表、半表半里、经络、肌肤(皮肤、肌肉)、筋骨(关节)。病性证素31项:(外)风、寒、暑、湿、(外)燥、火(热)、痰、饮、水停、虫积、食积、脓、气滞、气闭、血瘀、血热、血寒、气虚、气陷、气不固、气脱、血虚、阴虚、亡阴、阳虚、亡阳、精(髓)亏、津(液)伤、阳浮、阳亢、动(内)风。共性证素的分类方法综合了疾病当前的空间位置与病变性质。某一病位证素具有特定的临床表现及其证候属性,同时与病性以及其他病位证素有密切的联系。完整的临床辨证,应当是对患者疾病状态进行四诊合参,提取病位与病性证素,再将二者按一定原则组合起来构成证名的过程。此过程体现了以证素为核心,“证候-证素-证名”辨证新体系的思维认识过程。3证素是疾病证候的客观要求,在临床证象辨证论治是中医诊治疾病的方法学特色之一。证名繁杂、表述多样、内含重叠等也是不争的事实;加之,临床医师在理论水平、临床经验以及思维模式等方面都存在着差异,必然影响处方用药的过程。证素作为辨证过程中最小的、不可再分的单元,它的不同组合变化既能体现中医辨证的灵活性,又能反映疾病病机复杂的动态演变过程,将其应用于临床有助于疾病诊治的规范化与可操作化。朱文锋等认为证素应具备以下8个方面的特征:根据证候而辨识病变本质,辨证所确定的病位和病性,内容据中医学理论而确定,构成证名的要素,病性证素是对正邪相争的本质概括,证素为具体诊断单元,有一定的组合规则,有些证素间可有重叠涵盖关系。张启明等提出证素具有组成证候的最小单元、每一证候要素都有不同于其他要素的特异性症状、临床所见的所有证候都可由证候要素组合而成三方面特性。王永炎等则把证候要素及其靶位的特征归纳为:内实外虚、动态时空、多维界面、非线性关系。总之,证素是对疾病某一阶段病变本质的概括,具有特异性、排他性、概括性等特征,不同组合的能反映疾病证候的动态演变。用做辨证的基本单元,体现了因人制宜的辨证思想。但需指出,自《内经》以来,中医始终强调“三因制宜”、“临病人问所便”,临床辨证要必须考虑病史、发病时间、地域差异等多因素的综合作用,前述的两种证素分类方法,尚不能完整涵盖三因制宜以及个体差异等内容。4中医文献资料病证是中医临床实践的基本单位,其病因、病机、病位、病性、转归都具有规律性,古今医家积累了大量文献资料与临床经验;将证素与临床病证结合的病证证素研究自然就成为证素辨证体系的重要组成部分。4.1中医证素的研究近年来,不少医家通过文献研究,探索临床常见病证的证素。其研究成果一方面肯定了证素与疾病病机的吻合,另一方面也证实了以证素作为辨证单元,在涵盖疾病基本信息的同时又规范了对证的表述,为中医现代辨证体系的建立与推广应用提供了强有力的依据。衷敬柏等对21篇2689例冠心病心绞痛病症治疗及辨证分型的文献进行统计分析,共涉及10个证候要素,频率由高至低依次为:血瘀、气虚、阴虚、痰浊、气滞、阳虚、寒凝、阳亢、热(毒)、食积;其中实者以血瘀、痰浊、气滞为主,虚者以气虚、阴虚及阳虚为主,与冠心病心绞痛本虚标实的病机相吻合。李力等查阅近20年辨证治疗更年期综合征的中医文献470篇共144个证候,得到证候要素48个,其中病位类证候要素(19个)出现频次排在前3位的是肾、肝、心,病机、病性类证候要素(29个)出现频次排在前3位的是阴虚、阳虚、火。王天芳等通过对5种常见疾病(抑郁症、慢性乙型肝炎、慢性肾功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病、更年期综合征)的文献资料的横向和纵向分析,提取出5种疾病临床常见的病位证素:肝、心、脾、肺、肾,病性证素:阴虚、阳虚、热、气滞、气虚、血瘀、湿、痰;并且在研究中发现五种疾病出现的证候类型数在62~148之间,主要证候类型出现频率之和覆盖的疾病信息基本不足50%,而证候要素出现的个数在19~47之间,不论是常见病位要素还是病性要素出现频率之和覆盖的疾病信息基本在80%以上。可见,从证素入手进行中医证候的研究可以起到执简驭繁的效果。李建生等文献研究结果显示影响肺炎辨证的主要证素,病位因素中以肺为主,病性因素中以火热、阴虚为主,病因证素中以风邪、热邪、痰浊为主,证素组合形式以两证素和三证素组合为最多;并通过主次症的筛选初步拟定了基础证的临床症状,为进一步开展肺炎证候诊断标准和疗效评价提供客观依据。通过对病证证素的文献研究,可以掌握以往证素研究的概况以及不同医家研究的着眼点,有助于总结证素辨治规律,规范以证素为核心的辨证体系。证素在具有操作简便、组合灵活的优势外,内容上还涉及内涵与外延的概念,具有复杂的组合机制与规律;各医家受其理论与临床实践的限制,在对病证证素的提取上或许存在差异。因此,统一证素分类,明确证素内涵是病证证素研究的首要问题。4.2急性期心肌病证候要素变化病证证素研究,是当前条件下规范中医辨证体系的重要步骤,是基础。对具体病证进行证素提取,探索疾病不同阶段的证素组合与演化规律,探讨临床生化指标与证素之间的相关关系,是目前证素临床研究的基本方法;在此基础上,拓展证素在各个观察层面与理论视角的应用研究,统一对病证证素的认识,才能进一步推进辨证论治的规范化进程。近几年开展的中风病病证证素的研究起到了发端与表率作用。谢颖桢等通过动态比较急性期缺血性中风病不同分型患者证候要素量化评价及不同组合发现,风、火、痰、气虚是急性缺血性中风病的主要证候要素,完全前循环组呈现出与其他组不同的具有显著特征的证候要素改变。张丽等对166例急性期脑梗死患者的证候要素和血脂检测结果的研究显示,中风急性期各证候要素分布频率较高的依次是风、痰、血瘀,最少的是阴虚阳亢,单一证素(31例)明显少于二证及多证素相兼(118例);研究中还发现风与Ox-LDL成正相关,火与TG成负相关,阴虚阳亢与TC成正相关。马斌等对中风发病第7天与第14天和中风恢复期的数据同时运用因子分析和聚类分析的方法,提取出发病第14天的证候要素分布特点:实证以痰、热为主,虚证以阴虚、气虚为主;中风病恢复期的证候要素以气虚、阴虚为主。并通过对第7天和第14天的证候要素比较,总结出发病第7天、第14天痰始终是第一位,热随着时间的推移重要性逐渐下降,而气虚的重要性渐增,阴虚始终居于末位。袁国强等以基于熵的复杂系统分划方法提取短暂性脑缺血发作存在气虚、气滞、血瘀、痰浊、阴虚、火热等证候要素,可有单一证候要素、2个及以上证候要素组合类型,气虚、气滞、痰浊在本病证候要素总体分布及组合分布中出现频率较高,与短暂性脑缺血发作气虚为本,气滞、痰浊为标的病机特点符合。5证素在临床辨证中的应用:证素是疾病不同时点的证素形态和病理所证素是中医现代化研究过程中,在保持中医特色的前提下,为寻求简便、规范、科学的疾病辨证施治方法的探索中应运而生的。“医道在乎识证、立法、用方”,识证是基础、是前提。从目前证素文献研究和临床研究的报道来看,证素辨证可以使庞杂的辨证过程简单化,同时又能涵盖疾病不同时点与病变整体动态演变的规律性内容,证素与临床症状以及生化指标的内在联系又为揭示疾