大肠癌病因病机及诊治规律研究

大肠癌病因病机及诊治规律研究

结肠是一种以局部病变为主的全身疾病。其病变复杂,常见正虚邪实、虚实兼挟之证。本研究中,笔者根据大肠癌患者的临床表现,从临床证型中提炼常见“证素”,即中医证型的基本要素,并以此为核心,对大肠癌的中医诊断、治疗进行详细的描述和探讨,希望对临床医师起到指导作用。1病机病机,发病有病机根据中国抗癌协会编制的1999年版《新编常见恶性肿瘤诊治规范·大肠癌》的诊断标准,利用肠镜或手术病理学可明确诊断为大肠癌。中医古籍中无大肠癌之病名,但相关论述散见于多种病证内。根据大肠癌的症状、体征特点,将其归于中医学“肠风”“脏毒”“便血”“肠澼”“锁肛痔”“积聚”“下痢”等范畴。1997年国家技术监督局颁发的《中华人民共和国国家标准·中药临床诊疗术语·疾病部分》中将肠癌定义为“可能与过食肥甘、霉变食物,或与大肠慢性病变的长期刺激等有关,日久恶变而成。有大便变形,或加有脓血,下腹痛,触及下腹包块为主要表现,发生于肠道的癌病类疾病。”中医学认为:大肠癌病因主要有素体虚弱,脾肾不足,饮食因素,起居不节,感受外邪,忧思抑郁等几个方面。现代医家参合前人认识和临床经验,发展了大肠癌的病因病机理论,提出了内虚学说、湿聚学说、热毒学说以及气滞血瘀学说。(1)内虚学说:由于患者素体不足,或后天失养,或长期患慢性肠道疾病,久治不愈,脾胃损伤,运化失司,正气虚弱,火毒、湿邪、瘀血、气滞等邪气相互交结,留而不化,日久成为肠癌。(2)湿聚学说:因饮食不节,醉饮无时,恣食肥腻;或久坐湿地,或寒温失节,湿邪侵入;或情志失调,脾胃不和,湿邪留滞肠道,湿毒凝聚,反复发作,形成肿瘤。(3)热毒学说:因暴饮暴食,醇酒厚味,或误食不洁之品,损伤脾胃,运化失司,湿热内生。热毒蕴结于脏腑,火热注于肛门,浸润流注肠道,毒结日久不化,逐渐蕴结成肿块。(4)气滞血瘀学说:情志抑郁、痰饮、湿浊、瘀血、宿食等原因均可影响气的正常运行,引起气滞,日久不解,气滞血瘀,长期蕴结不散,蓄结日久,聚结成肿块。多数医家认为大肠癌的病因病机中,气滞、血瘀、热毒、湿聚等邪属病之标,脾虚、肾亏等正气不足乃病之本,二者互为因果,常常由虚而致积,因积而益虚,形成恶性循环。2辨证治疗2.1辨证论治2.1.1肺癌化疗后疗效判定(1)手术治疗极易耗气伤血,术后早期,当以理气通腑为先,旨在恢复脾胃的升降功能;术后中期,脏腑虚损,气虚血瘀,当以扶正为主,活血为辅;手术后期,脾胃功能渐恢复,当扶正攻邪兼顾,以巩固疗效。(2)直肠癌放疗后,患者出现口渴欲饮、低热盗汗、疲倦乏力等气津两伤之象,予生脉饮或益气生津散治疗;出现湿热下注之大便次数增多,甚至便血等症状时,以清热祛湿止血治疗,宜四妙丸加味治疗,也可用血余蛋黄油灌肠(首都医科大学附属北京中医医院院内制剂);出现放射性膀胱炎时,宜八正散加味治疗。(3)大肠癌患者化疗期间常常出现脾气虚弱的现象,可用健脾理气之逍遥丸加减,能够较好地提高患者对化疗的耐受能力、减轻化疗的毒副作用、改善患者的生活质量;大肠癌患者化疗后往往出现乏力气短、腰膝酸软等,以健脾补肾法之升血汤(首都医科大学附属北京中医医院院内制剂)治疗;也有出现气短乏力、手足麻木等气虚血瘀证者,宜益气活血法治疗。2.1.2加味剂、增液、培养根据患者的主要症状,进行辨证选药。如肿瘤阻塞肠道多为癌瘀内阻,可加三棱、莪术、枳实、荔枝核、海藻、昆布等以化痰涤饮,软坚破结,散瘀消肿;胀坠者多由气滞所致,酌加桔梗、枳壳、乌药、青皮等药开郁散结,行气导滞;便结液干,则属阴液不足,无水不能行舟,多加天花粉、玄参、麦冬、杏仁、桃仁、火麻仁、柏子仁、郁李仁、松子仁等药增液润燥,滑肠通便;排便无力属气血两虚,输送无力,用黄芪、太子参、当归、何首乌、五加皮等药滋补气血,平和阴阳;大便带血多属热邪内扰,用生地、白芍、地榆、槐角等药止血敛阴。病人有时因便通能食,不守禁忌,则舌苔黄腻浊厚,口味作甜,或口干味苦,则为痰食内积,可用神曲、山楂、炒谷麦芽、莱菔子等清湿热,化浊秽而消饮食积滞。2.2肠癌的临床证型刘静查阅了国内医学期刊公开发表的中医药或中西医结合治疗大肠癌的临床研究文献发现,其中有37篇文献纳入了辨证研究,根据报道的文献数量和病例数量,大肠癌的临床证型以脾虚证最多见,其余为肾虚证、气血两虚证、湿证、瘀毒证。笔者通过对古代文献及老专家的诊疗经验进行客观整理,并结合大肠癌有关辨证分型的文献资料[4,8,9,10,11,12,13,14],参考国家技术监督局发布的《中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语证候部分》(GB/T16751.2-1997)、1984年第5版《高等医药院校教材·中医诊断学》中脏腑辨证内容以及《中医证候鉴别诊断学》等,拟定大肠癌的中医证素诊治标准如下。2.2.1神疲神疲,则色常长病机:脾虚运化失常,水湿停蓄,积久酿毒,湿、痰、毒、瘀互结,蕴阻肠腑。主症:腹部隐痛,喜热喜按;或大便不畅,数日不通,虽有便意,但解之困难;或不时欲便,大便时干时溏。次症:神疲乏力,食欲不振,食后作胀,面色萎黄,体倦神疲,舌淡胖,苔白,脉沉细。诊断:具备主症1项,次症3项者即可诊断。治法:健脾益气。方药:四君子汤或参苓白术散。2.2.2阴周作痛,肠鸣则泻,泻后痛减病及肾,致脾肾阳虚。主症:大便秘结;大便溏薄,或五更泄泻,或大便失约,时时流出黏液;脐周作痛,肠鸣则泻,泻后痛减。次症:腰膝酸软,畏寒肢冷,四肢不温,小便清长,或夜尿频多,面色苍白,少气乏力,纳食不振,舌淡,苔白或水滑,脉沉细。诊断:具备主症1项,次症3项者即可诊断。治法:温补脾肾。方药:附子理中汤或右归丸。2.2.3主症及次症病机:津液亏损,肠道失润。主症:大便秘结难解,数日一行;大便形状细扁,或带黏液脓血;虚坐努责,腹痛绵绵。次症:消瘦乏力,潮热盗汗,头晕耳鸣,心烦少寐,腰膝酸软,舌红少苔或光剥,脉细数。诊断:具备主症1项,次症3项即可诊断。治法:滋养肝肾。方药:知柏地黄汤。2.2.4血调血生血病机:血液亏虚,肠失濡润。主症:大便秘结难下,往往数周一次;腹痛绵绵;大便变形,或带黏液脓血,肛门空坠。次症:面色萎黄,唇甲不华,少气乏力,神疲懒言,舌淡,苔薄白,脉沉细无力。诊断:具备主症1项,次症3项即可诊断。治法:补血调血(生血)。方药:四物汤或当归补血汤。2.2.5疗效判定标准病机:气机阻滞。主症:大便多日不通,后重窘迫,欲便不得;腹部胀痛,泻后不减或加重;脘腹胀满或胀痛。次症:情绪抑郁或急躁易怒,喜太息,胃脘嘈杂,嗳气频繁,舌色正常或暗,苔淡白,脉弦或细。诊断:具备主症1项,次症2项即可诊断。治法:疏肝理气,和胃降逆。方药:大柴胡汤或半夏泻心汤。2.2.6实热:病机:肠道热盛,腹气不通。主症:大便干结,数日不通;腹中胀痛,疼痛拒按;或泻下如注,泻出黄色水便或带黏液或带脓血或血水样便,秽臭异常,里急后重,肛门灼痛。次症:面赤身热,口臭唇疮,小便短赤,舌红,苔黄燥,脉滑数。诊断:具备主症1项,次症2项即可诊断。治法:泻热通便。方药:承气汤类或大黄黄连泻心汤。2.3.7湿阻:病机:湿邪蕴阻,传化失常。主症:脘腹胀满,腹痛便溏,口黏纳呆,头身困重。次症:或身目发黄而晦暗,口淡不渴,胸脘痞闷,舌淡苔白腻,脉濡缓或滑。诊断:具备主症1项,次症3项者即可诊断。治法:健脾利湿。方药:苓桂术甘汤或藿香正气汤或三仁汤。2.2.8主症次症诊断病机:中焦湿热积聚,阻滞肠道。主症:脘胀腹痛,暴注下泻,或下痢脓血,里急后重,或腹泻不畅,黏腻腥臭,肛门灼热。次症:身热口渴,小便短黄,舌红苔黄腻,脉滑数。诊断:具备主症1项,次症3项;或主症2项、次症2项者即可诊断。治法:清热利湿。方药:白头翁汤或槐花地榆汤。2.2.9内急后重、次症病机:瘀血内阻,气机郁滞。主症:腹部刺痛,拒按,泻下脓血色紫暗、量多,里急后重,或可触及固定不移的包块,舌质紫暗或有斑点,脉弦涩。次症:舌暗或有瘀斑,苔薄黄,脉细涩或弦细。诊断:具备主症1项,次症3项;或主症2项、次症2项者即可诊断。治法:活血化瘀。方药:桃红四物汤或膈下逐瘀汤。2.2.1主症和次症病机:毒邪蕴结肠道。脾虚气弱是大肠癌发病的基础,而“瘀毒”留滞是肿瘤形成、生长、转移的直接病理基础,具有进展快、易侵袭、易转移、易消耗正气的特点。主症:癌肿进展快(肿物增大或转移);原有的痰凝、湿聚、血瘀等症明显加重;机体功能严重受损;病情反复、逐渐加重;肿瘤标志物升高。次症:腹痛腹胀,便秘或腹泻,或大便脓血腥臭,消瘦,乏力,纳差,眠差等。诊断:具备主症1项,次症3项;或主症2项、次症2项者即可诊断。治法:抗癌解毒。方药:龙蛇羊泉汤或清肠消肿汤。2.3疼痛、主神经并病便鲜血者:用地榆炭、槐花炭、大黄炭、三七粉、血余炭、白及等。黏液脓便者:用马齿苋、败酱草,槐花、白头翁、秦皮、儿茶等。里急后重者:用广木香、枳壳、槟榔、酒军、秦皮、赤芍、葛根等。疼痛明显者:用元胡、白屈菜、生蒲黄、赤芍、白芍、莪术、大腹皮、乌药、厚朴等。纳呆腹胀者:用焦山楂、鸡内金,焦三仙、砂仁、扁豆、黄连、熟军等。泄泻不止者:用罂粟壳、儿茶、白头翁、赤石脂、肉豆蔻、山药、石榴皮、老鹳草、车前草、猪苓、诃子等。肛门下坠者:用升麻、葛根、太子参、黄芪、醋柴胡等。便秘不畅者:用大黄、枳实、厚朴、麻子仁、瓜蒌仁、郁李仁、桃仁、莱菔子等。3病机之证,以文献资料为依托,探索从“从繁到繁”的中医证素大肠癌是一种以局部病变为主的全身性疾病,其病变过程较为复杂,往往会出现虚实兼挟、寒热并见之证,故在临证时,必须四诊合参。根据病情程度,疾病发生部位,灵活运用扶正与祛邪相兼顾、辨证与辨病相结合、内服与灌肠、内服与外洗相结合的治疗方法。目前,在中医、中西医结合治疗肿瘤的研究中,既缺乏公认的诊疗评价体系,也缺乏统一的证型规范,更缺乏客观的诊