浙江省食品卫生许可证申请书

！！ 可以编辑！ ！！！ ！！！！！！！！----------------------------------，，可以编辑！ ！！浙江省《食品卫生许可证》申请书申请人名称字号(公章) 无名称字号住 所 衢路XX号法定代表人/负责人 张 三浙江省卫生厅制 ！！ 可以编辑！ ！！！ ！！！！！！！！----------------------------------，，可以编辑！ ！！卫生许可证申请书填写须知后，一份存档，一份交申请者。2A4〔图纸除外3、申请人名称字号按工商行政治理预先核准通知。食品摊贩此格可不填写。4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5．地址：市〔地〕的市区填写市名、路名、门牌号；市〔地〕农村与县〔市、〔市、区〕名、乡镇名、路名〔或行政村名〕门牌号〔或自然村名。卫生治理员、生产经营人员等的人数。7．许可工程：填写拟许可的食品品种或类别；生产经营方式：按生产加工、经营〔批发零售、供给〔酒菜面饭、自制零售等。8．要求保密的材料应提出保密意见。受理编号受理编号:食卫受()字号受理日期:日年月基本情况申请人名称字号无名称字号法定代表人/负责人张三

电

个体8881234

衢州市XX小区X幢X单元X室衢州市区三衢路XX号

XXXXXXXXXXX职工人数 2人 应体检人数 2人

混合或框架或钢混或砖混使用面积

35M2竣工验收认可书号 无

2023023号〔30001000座以上〔500～3000㎡或250～1000座〕、中型餐馆〔150～500㎡或75～类 别 〔150㎡以下或75座以下〕、快餐店、小吃店、饮品店、食堂不含凉菜、含裱花蛋糕、不含裱花蛋糕、含生食海产备 注 品、不含生食海产品、工地食堂、学校食堂、机关食堂、企事业单位食堂的资料申报单位保证书本申报单位保证：本申请表所填报的内容、所附的资料均真实、牢靠。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并担当由此造成的一切后果。法定代表人/负责人〔签字〕 张三2023年6月 5日生产经营功能间布局平面图〔标注车间名称及面积〕餐饮业〔样稿〕 ：灶 台 水池 水池厨房间〔8M2〕冰柜 操 作 吧

卫生间〔3M2〕消毒柜餐 厅〔24M2〕保鲜柜菜架

鱼缸申请人签字〔章〕体检、培训人员名单姓 名 性别 年龄 工种 编号

培训合格证明编号张三 李芳

31岁食品28岁食品

2023023120230232

2023023120230232注：1、体检合格证明编号由体检单位供给，附体检合格证明。2、培训合格证明编号由申请人供给。申请人签字〔章〕卫生治理组织及制度姓 名 性别 管

职务

培训证号理 负责人张三 男组 成员：织

31岁负责人

衢州市卫生局

20230231〔小型餐馆、快餐店、小吃店、饮品店〕餐饮业卫生治理制度:一、原辅料选购索证验收制度三、食品加工卫生治理制度四、餐具清洗消毒保洁制度五、从业人员卫生治理制度六、卫生检查及除虫灭害制度〔特大型餐馆、大型餐馆、中型餐馆〕餐饮业卫生治理制度卫生制度 一、原辅料选购索证验收制度二、仓库卫生治理制度名目三、食品加工卫生治理制度四、餐具清洗消毒保洁制度五、从业人员卫生治理制度七、粗加工卫生制度八、卫生检查及除虫灭害制度九、突发公共卫生大事紧急报告及处理制度凉菜间卫生制度食品留样制度申请人签字〔章〕食堂卫生治理制度:一、原辅料选购索证验收制度二、仓库卫生治理制度三、食品加工卫生治理制度四、餐具清洗消毒保洁制度五、食品留样制度六、从业人员卫生治理制度七、餐厅卫生治理制度卫 八、粗加工卫生制度九、 配餐间卫生治理制度十、卫生检查及除虫灭害制度生 十一、突发公共卫生大事紧急报