智力残疾儿童康复训练档案

，值得保藏！，值得保藏！，！，！智力残疾儿童康复训练/家长培训登记表填表单位〔公章〕：姓 名

性别 □男□女 诞生年月

年 月家长姓名 残疾童关系 联系 致残原因 传碍病□不良文化因素 □缘由不明 其他致残级别

□一级 □二级 □三级 □药物治疗 □手术 □康复治疗 □传统方法□上学 □上幼儿园 □其他家庭经济状况残疾儿童的救助康复训练场所

□农村领取社会救济金□家庭经济困难□是 □否 承受救助工程年 月 日－ 年 月 日□机构 名称 联系□社区和家庭是否承受家长培训是否承受家长培训□是□否承受培训的次数：次康复训练效果□显效□有效□无效填表人： 审核人： 填表日期：填表说明：此表由街道〔乡镇〕残联填写，并报县〔市、区〕残联审核汇总。智力残疾儿童康复训练档案姓名省 市县〔市、区〕 街道〔乡镇〕使用说明智力残疾儿童康复训练是《中国残疾人事业“十一五”进展纲要》中提出的一项重点工程任务。为使这项工作科学、标准的开展，使智力残疾儿童通过康复训练改善康复状况，全国残疾成员和有关专家，结合各地实际工作需要，对《智力残疾儿童康复训练档案》进展了修改和完善：统一了指导用语、细化了训练方法、标准了评分依据、增设了评分等级，以提高训练评估的敏感度，更有利于基层使用。档案涉及功能评估、训练打算制定、训练状况记录、训练效果评估等康复训练的各个环节，对标准康复训练有重要意义。现就该档案的使用方法说明如下。一、康复训练档案的使用及填写说明〔一〕训练登记。筛选诊断明确、有康复潜力、家庭成员协作的7岁以下和局部18〔二〕训练评估训练对象的初次评估，中期评估和末期评估均应依据“训练评估”和“评估标准”进展，由康复训练人员对训练对象的力量逐项评估、计分。通过初次评估，把握训练对象目前的障碍和困难状况，为制定训练打算、选择适宜的训练工程供给客观依据；通过中期评估〔在康复训练的中期进展针对存在的问题调整训练打算；通过末期评估，总结实现康复目标的状况，提出进一步康复的意见负责填写。60〔。〔三〕训练打算康复训练人员、智力残疾人及其亲友、志愿工作者等，依据初次评估结果，结合机构、社区和家庭康复训练条件，共同制定切实可行的训练打算。训练打算包括针对训练对象主要障碍和困难所确定的训练工程、训练场所以及预期实现的康复目标等。康〔四〕训练记录由康复训练人员将训练内容、训练次数、训练中消灭的问题及解决的方法等状况进展记录，要求每一个月填写一次。〔五〕评估与总结“评估与总结”包括中、末期评估与总结两局部。智力残疾儿童康复训练三个月末时，进展中期评估，计算由初次评估至中期评估提高的分数，小结训练打算的执行状况，把握训练对象目前存在的主要障碍和困难，训练中存在的问题，并据此调整训练打算。末期评估与总结栏内，应填写末期分数和初次至末期提高的分数，推断训练效果，总结实现康复目标的状况，提出进一步〔六〕评估标准评估标准用于康复训练的效果评估，包括康复训练“评估工程练评估”中的工程及要求全都康复训练评估工程规定的内容和要求、范围和程度，分为四个等差，判定训练效果。〔七〕家长培训状况对纳入智力残疾儿童家长培训任务的家长，由担当培训的工二、康复训练档案使用的留意事项〔一〕使用康复训练档案是推动康复训练工作标准化开展的一项重要措施，各级治理人员要了解康复训练档案的内容和使用方法，各级残疾人康复工作办公室要组织统一使用。〔二〕各地在使用康复训练档案前，应对相关人员进展培训，使其把握正确的使用方法。〔三〕康复训练档案的填写要求准时、客观、准确，并妥当保管。〔四〕为了更好地发挥康复训练档案的作用，各地在使用中要认真收集意见，并反响至全国残疾人康复工作办公室，以便进一步修订和完善。姓 名 性别 民族 诞生年月家庭住址家长姓名与残疾儿童关系联系智残级别是否伴有其它残疾□二级 □三级□视力 □听力□精神 □多重□肢体诊断机构准时间：

机构名称： 诊断结果： 社会适应力量： 诊断时间： 年 □遗传 □发育障碍 □疾病 □创伤或意外损害□中毒与过敏反响 □不良文化因素 □缘由不明 其他-----------□药物治疗 □手术□传统方法 □上幼儿园□康复治疗 □上学 其他-------------------需要说明的状况需要说明的状况康复训练人员签名年月日注：1、此表由康复训练人员在相应的栏目文字描述或在“□”中划。相关内容。评估量分领分工程 指导语 器具及情景 评分依据初 中 末域 值评估量分领分工程 指导语 器具及情景 评分依据初 中 末域 值次 期 期3能自己连续翻身彩色玩具或带2需要小局部帮助1.翻身—侧逗引其翻响玩具、垫子1需要大局部帮助身0完全依靠帮助运3自己独立坐好并保持动2需要小局部帮助能2.坐请看着我坐好床、椅子、垫子1需要大局部帮助力0完全依靠帮助3独立用双手、双膝支撑爬行请你爬过来！2需要小局部帮助3.爬〔教师爬行示 垫子1需要大局部帮助范〕0完全依靠帮助评估量分领分域工程指导语器具及情景值评分依据初 中 末次 期 期32需要小局部帮助4.站来，站起来！椅子、垫子1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成有扶手的楼梯2需要小局部帮助5.步行己走过来。小助行车1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成咱们一起上楼，2需要小局部帮助6.上下台阶有扶手的楼梯再下楼！1需要大局部帮助0完全依靠帮助3独立完成请你向教师这2需要小局部帮助7.跑宽阔场地样跑过来1需要大局部帮助0不能完成3能独立伸手将玩具拿过来8.伸手取物玩具2需要小局部帮助玩具拿过来1需要大局部帮助评估量分领分工程指导语器具及情景评分依据初 中 末域值次 期 期0完全依靠帮助3独立完成请你把积木拿2大局部能9.捏取过来木1小局部能0不能完成3独立完成你能把瓶盖拧有盖的大小瓶2大局部能10.拧盖开吗？你能把子1小局部能瓶盖盖好吗？0不能完成3独立完成2大局部能11.系扣子请你系上扣子衫1小局部能0不能完成3独立完成用线把珠子穿2大局部能12.穿珠子起来穿珠子玩具1小局部能0不能完成你能像教师这3独立完成13.折纸样折纸吗？纸2大局部能领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期1 小局部能0 不能完成本领域合计分：3能注视人那是什么？2能注视物3秒以上1.注视物体物体、人那是谁？1能看到，不能保持0不能完成3能用目光追视移动物体2.追视移动2大局部能感请你留意看！物体具1小局部能知0不能完成能3能区分酸甜苦咸4种味道力尝尝这是什么醋、糖、黄连、2能区分2-3种味道3.区分味道味道？盐、辣味食品1能区分1种味道0不能表达3能闻出气味，区分香臭闻闻这是什么2能区分多数特定气味4.区分气味香水、墨汁味道？1能区分少数特定气味0无法区分气味领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期区分常见

3 能区分3种以上类似声音铃、门铃、生活环境声

听一听这是什么声音？

2 能区分1-3种以上类似声音敲门声、汽车1 能区分特定或生疏的声音音 声、狗叫声

0 不能区分声音3 6项触觉区分

是什么？

眼布、干毛巾、

2 能区分出6项中的3-5项1 能区分出6项中的1-2项0 不能区分本领域合计分：33教师把这些东2玩具、糖果能找到吗？10不查找或追视3能准确分出一样物品请你把一样东文具、洗漱用2能仿照分出大局部物品西放在一起具、玩具、水果1能仿照分出个别物品0不能仿照分出物品你看看哪两种3能分出3种有关系物品物品在一起可2能分出2种有关系物品的存在认知能力2.物品配对生疏物体常见的关系领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期以完成一件事？

碗、筷〔任选3 样〕 3

能分出1种有关系物品不能分出有关系物品3种以上颜色你能找出红色、2你能找出红色、2会生疏2-3种颜色蓝、黑色等画片、彩球1会生疏1种颜色0不会认色3会识别4个以上方位边还是中间？坐2会识别2-4个方位生疏方位在你左边是谁？

玩具动物

1 1个方位0 不会识别方位3 3种以上外形什么外形？什么外形？1认出1种外形0不生疏外形碗里面有东西3会区分有无事情发生吗？屋里有人7.区分有无碗、杯子、瓶子2〕吗？看到教师刚1会区分容器内有无东西才做什么了？0不会区分8.生疏蔬菜、这个叫什么？西红柿、白菜、3能说出常见水果、蔬菜名称

请你说出它是

圆形、三角形、

认出2种外形领 分工程 指导语 器具及情景值次值次期期你喜欢吃什2能说出大局部常见水果、蔬菜名称么？果、橘子1能说出少数常见水果、蔬菜名称0不知道水果、蔬菜名称这是什么天图片或录像片3知道各种天气气？2知道3-4种天气今天天气怎11-2样？〕0不知道天气状况鱼离开水会怎3知道3种状况样？生病了怎2知道2种状况么办？小朋友科普学问图片1知道1种状况表现好，教师会怎样？0不知道3点数1-30你来数一数有2点数1-20木棍〔30根〕多少？1点数1-100点数1-31今日是几月几3知道年、月、日、星期的说法日星期几？几日历2生疏钟表，知道小时、分点几分？1知道上午、下午、白天、黑夜

评估量分评分依据 初 中 末水果等食品知道天气状况知道因果关系点数生疏时间领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期2一周有几天？ 3

无时间观念生疏钱币

你知道这是多

2 大局部生疏少钱吗？ 10本领域合计分：3

小局部生疏不生疏钱币，不知道用途说出自己的名字1.知道自己

你叫什么名

2 提示后说出自己的名字的名字语

字？ 10

对呼唤名字有反映不知道自己名字言椅子、玩具往指令1椅子、玩具往指令1较多提示下听从简洁指令能上0不能完成力3会准确表达自己需求2会表达大局部需求3.表达需求你想要什么？具、画册1会表达个别需求0不会表达需求4.说简洁的生活情景3能恰当运用简洁句与他人沟通

请坐下。请举

3 会听从一般语言指令2 领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期短句 2103

能正确说出自己愿望能模糊说出自己的愿望能说出单字5.语言沟通

适宜生疏的环

境 1 不能正确表达自己意思0

3 会写字书写根本书写根本 教师那样写出纸、笔、桌、椅2能写简洁的笔画，画不成形力量子1会拿笔，画不直己的名字0不会握笔，乱画本领域合计分：33〕请你尝尝这些食品食品、水果21需帮助才能拿东西吃0不会拿东西吃请你用勺子吃3会用筷子、勺子吃勺子、碗、筷2会用勺子吃饭、盛汤子夹菜1需帮助用勺子吃饭拿着东西活吃自理能用餐具吃力领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期0 不会用餐具吃〔杯用餐具喝 子、碗〕喝水

3 会用吸管、杯子、碗喝水2 需要少局部帮助喝水1 需要大局部帮助喝水吗？0 会用吸管喝水3 能独立找到正确的位置小便你要小便吗？2稍加提示能正确入厕小便2稍加提示能正确入厕小便你自己去厕所厕所小便好吗？1需他人帮助入厕小便0完全依靠帮助3你想大便吗？2稍加提示能完成你自己去厕所厕所、手纸大便好吗？1需提示并帮助完成0完全依靠帮助3能自己脱衣服请你把衣服脱2需要小局部帮助衣物下来1需要大局部帮助0完全依靠帮助请你把衣服穿3能自己穿衣服衣物上2需要小局部帮助大便自理脱衣物生穿衣物活领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期自 1 需要大局部帮助理 0 完全依靠帮助能 3 能自己穿鞋袜力穿鞋袜

穿上鞋

袜子、鞋

2 需要小局部帮助1 需要大局部帮助0 完全依靠帮助3 刷牙洗脸

把 巾放水中洗 皂

2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成0 完全依靠他人清洁口腔3 2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成

0 完全依靠帮助洗手 ，

皂

3 2 小局部帮助下完成双 1 大局部帮助下完成领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期把脚放入水中，

0 完全依靠帮助3 洗脚

用手搓脚，打上脚盆、毛巾、肥用脚巾擦干睡觉时要盖好

2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成0 完全依靠帮助3 2 小局部帮助下完成盖被子 双肩下边盖好生背和双臂活

床、被子、枕头 10

大局部帮助下完成完全依靠帮助自理14.叠被子能力

把被子里向上，对折，两头对

床、被子

3 2 小局部帮助下完成1 大局部帮助下完成0 完全依靠帮助3 你家四周有商15.生疏家居环境

饭馆吗？

家居环境录像 2 生疏大局部家环和机构或现场 1 提示下生疏局部家环四周机构0 本领域合计分：领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期镜子里是你吗？ 3照片里有你吗？ 21.知道自己 指出你的头和四镜子自己照片 10耳、鼻、口

社2.生疏生疏

从照片中指出爸,

全家照片

3 2 会 的人适

,

1 提示下，能说出家庭主要成员0 只生疏父母应能3.生疏家庭力 环境

你家里有哪些房你能从车站回家

录像片、现场

3 2 知道家庭住址1 能说出家庭内部环境0 不知道家庭内部环境及住址知道居家

离开家时怎么办？大人不在家图片、现场

知道不承受生疏人的东西，不跟3 生疏人走，不任凭开家门，离开家知道告知家人，外出时锁好门安全么办？生疏人给

2 知道大局部居家安全学问1 知道小局部居家安全学问0 不知道居家安全学问领 分工程 指导语 器具及情景域 值

评估量分评分依据 初 中 末次 期 期3现场〔

自己生疏公共设施生疏公共设施

常见的公共设施有哪些？

站、餐馆、影剧〕

2 提示下生疏公共设施1 提示下生疏局部公共设施0 不生疏公共设施参与集体活动

你宠爱参与哪些集体活动？

幼儿园学校活 3动场所；社区、 2家庭消遣活动 1场所 0

单独参与集体活动带着下参与集体活动带着下参与少数集体活动不参与集体活动你知道用火、

懂得用水、用火、用电、用剪刀、3过大路留意事项懂得安全

吗？你知道怎样使用剪刀

2安全教育图片、

在提示下懂得大局部安全常识在提示下懂得用火、水、电安全常识吗？你知道怎样遵守交通规章吗？

录像带 10

常识不懂得安全常识本领域合计分：注:1.此表由康复训练人员填写。训练对象的初次必需对六个领域60项进展评估，中期和末期主要针对初次评估结果确定的重点训练工程领域进展评估。在进展训练评估时，训练对象可使用假肢、矫形器、生活自助器具等关心器具。评估时应依据儿童不同年龄阶段的生长发育特点进展评分。66个月训练后预期实现：康复目标运动力量改善□明显改善□改善感知力量提高□明显提高□提高认知力量提高□明显提高□提高语言交往力量提高□明显提高□提高生活自理力量提高□明显提高□提高社会适应力量提高□明显提高□提高

□翻身 □坐 □爬 □站 □步行 □上下台阶□跑□伸手取物 □捏取 □拧盖 □系扣子 □穿珠子□折纸感知力量：□注视物体 □追视移动物体 □区分味道 □区分气味□区分常见生活环境声音 □触觉区分认知力量：□生疏物体的存在□物品配对 □生疏物体常见的关系 □生疏颜色训 □生疏外形 □区分有无 □生疏蔬菜、水果等食品 □知道天气状况练 □知道因果关系 □点数 □生疏时间 □生疏钱币项目 4.语言交往力量：□知道自己的名字□听从简洁指令□表达需求□说简洁的短句□语言沟通□书写根本力量5.生活自理力量：□拿着东西吃 □用餐具吃 □用餐具喝 □小便自理 □大便自理□脱衣物 □穿衣物 □穿鞋袜 □刷牙 □洗脸□洗手 □洗脚 □盖被子 □叠被子 □生疏家居环境6.社会适应力量：□知道自己□生疏生疏的人□生疏家庭环境□知道居家安全□生疏公共设施1□〔中国残联编〕训练指2、智力残疾康复普及读物、康复指导丛书□〔中国残联编〕导材料3、智力残疾康复训练音像制品□〔中国残联编〕4、省残联认定的训练指导材料□所 □区〔县〕级以上机构□社区康复站〔点〕康复训练人员签名家长签名制定打算日期〔年/月/日〕