顺德区医疗保险和生育保险定点医疗机构

顺德区医疗保险和生育保险定点医疗机构资格申请业务办理须知受理申请时间：全年。办理地点：各镇（街）社保办事处。政策依据：广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》的通知（粤医保规〔2021〕1号）、《佛山市医疗保障局关于印发<佛山市医疗机构医疗保障定点管理实施办法>的通知》（佛医保〔2021〕93号）、《佛山市医疗保障局佛山市卫生健康局关于印发<佛山市基本医疗保险家庭病床管理办法>的通知》（佛医保〔2021〕45号）、《广东省医疗保障局关于印发<广东省基本医疗保险门诊特定病种业务经办规程（试行）>的通知》（粤医保规〔2021〕3号）、广东省医疗保障局关于印发《广东省医疗机构医疗保障定点管理经办规程》的通知（粤医保规〔2022〕10号）。一、受理对象以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民医疗服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院、康复医院；（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；（四）独立设置的急救中心；（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；（六）养老机构内设的医疗机构。互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订“互联网+”医保服务补充协议。签订协议后，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由区社保局与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。二、申请条件申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：（一）正式运营至少3个月；（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应当设内部医保管理部门，安排专职工作人员；（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，能够为参保人提供联网直接结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种、医务人员等基础数据库，按规定使用国家和省统一的医保编码；（六）符合法律、法规、规章和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。三、业务申请须如实提供以下申请材料和评估材料（一）申请材料1.定点医疗机构申请表原件（法定代表人、主要负责人、实际控制人签名并加盖单位公章）；2.基本医疗保险门诊特定病种服务资格申请表（申请开展门诊特定病种待遇确认或门诊特定病种结算业务时提供）（加盖单位公章）;3.医疗机构执业许可证正、副本或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照原件及复印件（加盖单位公章）;4.与医保政策对应的内部管理制度（包括医保管理、医保统计信息管理、涉及医保服务的医疗质量安全制度）和财务制度文本复印件（加盖单位公章）；5.与医疗保障有关的医疗机构信息系统材料（开通专线的合同复印件；与第三方合作开展直接联网结算服务的合同复印件，或提供自身具备独立开展直接联网结算条件的其他证明材料）（加盖单位公章）;6.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告原件（加盖单位公章），报告内容至少含四个部分内容：1.医疗机构基本情况；2.近3个月运营状况：医疗服务总量、总费用及人次情况（含医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙的服务量、费用及人次情况），门急诊及住院病人平均费用情况；3.预测分析纳入定点后医保基金使用情况；4.医保基金安全风险防范预案及措施；（二）评估材料7.医师及护士的执业证原件、加盖单位公章复印件，药学及医技等专业技术人员资格证或职称证原件、加盖单位公章复印件，其中医师执业证应当为第一注册地（每个住院科室至少3名执业医师）；8.开设的与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等科室及主要仪器设备列表加盖单位公章的原件；9.各科室全景照片及各科室主要仪器设备照片电子件；10.卫生健康部门医疗机构评审的结果原件、加盖单位公章的复印件；11.近三个月医疗服务（含基本医疗服务以及医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务）总量及发生的医疗费用明细原件及数据电子件；12.申请生育保险的需提供：母婴保健技术服务执业许可证正、副本原件、加盖单位公章复印件，《母婴保健技术考核合格证书》原件；13.事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或营业执照正、副本原件、加盖单位公章复印件；其他无事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书提供其设立机构的事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书；14.法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证原件、加盖单位公章复印件；15.医药机构不存在违反基本医疗服务价格、超诊疗科目开展医疗服务的行为的《承诺书》（加盖单位公章）;16.其他医疗保障部门相关文件规定的材料（开展放射诊疗的提供放射诊疗许可证原件、加盖单位公章复印件）。四、申办程序（一）医疗机构提出申请符合申请医保定点基本条件的医疗机构，携带要求提供的材料（包括申请材料和评估材料）向属地镇（街）社保办事处提出申请。申请材料齐全的，社保办事处当场受理；材料内容不全的，社保办事处自收到申请材料之日起5个工作日内出具《广东省定点医疗机构申请材料补齐补正通知书》一次性告知医疗机构补充，医疗机构应当自收到《材料补齐补正通知书》5个工作日内补充补正材料，逾期不补充材料的，视为自动放弃当次申请。社保办事处自一次性告知之日起至收到医疗机构提交的补充材料之日止，不计入评估时间。（二）社保办事处作出受理决定医疗机构符合受理条件的，社保办事处出具《广东省定点医疗机构受理回执》并收取申请单位的评估材料，同时给予电子版三大目录匹配资料和《医疗机构在医保测试系统获取编码方法》（请携带U盘下载），医疗机构自行登录佛山社保信息网（/）下载医保信息系统接口标准；不符合受理条件的，社保办事处出具《广东省定点医疗机构不予受理回执》。（三）系统联调测试验收、社保局组织评估1.系统联调测试验收。医疗机构按照《医疗机构在医保测试系统获取编码方法》生成医疗机构编码，并按照接口改造内容要求进行改造完毕的，向属地镇（街）社保办事处提交《医疗保障信息平台HIS接口联调确认表》。医疗机构通过接口测试验收qq群（群名称:佛山市新增定点医药测试验收群，群号:660510014）进行测试，测试后把相应的测试情况提交到在线文档中，具体在线文档见：【腾讯文档】佛山市新增定点医院验收情况表/sheet/DTktKUnFOenhlVVpB。测试过程中如有技术问题，医疗机构可在群内咨询对应工程师。经省项目组初验、经办机构复验后，如符合要求，复验结果为“通过”，区经办机构填写《医疗保障信息平台HIS接口联调确认表》；如不符合要求，复验结果为“不通过”，并备注不符合原因，告知医疗机构进行整改。（自医疗机构收到《受理回执书》起3个月内，医疗机构未完成系统开发并通过验收，系统评估将评定为不合格。）2.经办机构组织评估。经办机构组织评估小组对医疗机构进行书面或现场评估，具体评估时间、地点、方式，由经办机构电话通知申请单位。评估合格的，经办机构向社会公示。评估不合格的，医疗机构对评估不合格部分进行整改，自医疗机构签领《广东省新增定点医疗机构评估不合格告知书》起3个月后可再次申请评估，6个月内未提交再次评估申请的，视为自动放弃此次申请。再次评估仍不合格的，终结本次申请程序，自终结本次申请程序之日起1年内不得再次申请。（四）对评估合格的医疗机构进行公示区社保局应将评估合格的医疗机构纳入拟签订协议医疗机构名单，并向社会公示，公示期为7个工作日。公示期间未收到举报或收到举报但经核查不影响评估结果的，纳入拟签订医保协议零售药店名单。（五）签订协议公示期结束后，医疗机构与区社保局协商谈判，达成一致的，签订医保服务协议。协议签订日期为开始日期。首次协议签订日期为当年6月30日（含当日）以前的，有效期至当年12月31日止；首次协议签订日期为当年6月30日到12月31日之间的，有效期至次年12月31日。（七）国家赋码签订协议后，医疗机构按照《佛山市医疗保障局关于转发广东省贯彻执行15项医疗保障信息业务编码标准实施方案的函》相关要求，在国家医保信息编码标准数据库动态维护平台完成15项医疗保障信息业务编码的贯标工作，市医保局核准并赋码，赋码后由市医保局顺德分局提供系统密钥给医疗机构。（八）公布区社保局向社会公布签订医保协议的定点医疗机构信息，包括名称、地址、主要服务内容等，并向定点医疗机构提供国家统一的医疗保障铭牌标准，定点医疗机构应当按照统一标准制作后悬挂。五、其他事项（一）相关表格可登录顺德社保局网站（/gdsdsi/）“业务办理与表格下载”区下载，或到各镇（街）社保办事处前台索取。（二）各申请单位提供的复印件须统一用A4纸复印。（三）各镇（街）社保办事处办公地址：镇街地址大良顺德区大良鉴海北路110号容桂顺德区桂洲大道中44号伦教顺德区伦教新城路7-13号铺勒流顺德区勒流街道银城路21号翠怡花园44-48号铺陈村顺德区陈村镇锦龙路宏富楼10-17号北滘顺德区北滘镇三乐东路5号首层之一（即交警中队旁）乐从顺德区乐从镇兴乐路163号（乐从行政服务中心三楼）龙江顺德区龙江镇行政服务中心二楼杏坛顺德区杏坛河北6路南18号均安顺德区均安永安路28号（镇行