职能部门监管预览表更改后

职能部门监管预览表〔1〕1.2.3.1临床路径工作方案；【C】临床路径工作方案；【C】单病种实施方案；各专业诊疗指南、操作标准、工作流程；医护技药等质量治理方案〔见相关工作实施方案〕；护理工作标准与标准。监管记录【B】见路径工作方案；【A】单病种工作总结、病历资料；信息化治理平台〔路径、单病种〕。传染病治理制度〔医院制度汇编〕；传染病治理相关工作方案。【C】实际查看及相关治理制度B】监管分析记录。【A】〔2〕1.3.2.1《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生大事应急条列》等相关传染病治理制度〔医院制度汇编〕；传染病治理相关工作方案。【C】实际查看及相关治理制度B】监管分析记录。【A】1.各级政府应急预案；2.政府相关文件；3.突发大事医疗救援预案；4.防控预案；5.响应机制〔并入防控预案〕。1.医院总应急预案及流程；2.工作记录。分析总结记录。〔3〕1.4.1.11.各级政府应急预案；2.政府相关文件；3.突发大事医疗救援预案；4.防控预案；5.响应机制〔并入防控预案〕。1.医院总应急预案及流程；2.工作记录。分析总结记录。〔4〕1.4.2.1建立健全医院应急治理组织和应急指挥系统，负责医院应急治理工作。1.见C级1；2.信息报告与公布制度〔可并入总应急预案〕；3.见C级11.应急演练记录；2.闻发言人制度〔可并入应急预案〕。〔5〕1.4.4.2〔定期检查〕1.医院停电总体预案和主要部门〔例如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等〕应急预案；1.医院停电总体预案和主要部门〔例如手术室、ICU、急诊科、信息科、医技科室等〕应急预案；4.现场提问。1.电路维护与负荷试验记录；2.见应急预案；3.常规维护记录。排班表，交接班记录；相关部门停电应急处理记录〔总务科、停电科室停电记录时间、处理要全都3有应急物资和设备的储藏打算；有应急物资和设备的治理制度、审批程序；有必备物资储藏名目，有应急物资和设备的使用登记。〔6〕1.4.5.1有应急物资和设备的储藏打算；有应急物资和设备的治理制度、审批程序；有必备物资储藏名目，有应急物资和设备的使用登记。1.维护记录、自查记录；3.主管部门监管记录。1.维护记录、自查记录；3.主管部门监管记录。供给协议。〔7〕1.5.4.1有制度支持鼓舞医务人员参与，依据本区域常见病、多发病开展的相关调查争论的，供给适当的经费、条件与设施，取得成就。〔8〕2.3.1.1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与治理指南〔试行》的要求。1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看、排班表。1.实地查看；2.现场查看；3.实地查看、排班表。〔9〕2.3.2.2定期监管医院治理部门对急诊实施治理与协调〔定期评价〕重大突发大事应急医疗救援预案及流程〔见前重大突发大事应急医疗救援预案及流程〔见前；与预案相应的抢救流程〔有流程图；预案中职责明确，现场提问；4.见112.总结分析报告。前后比照分析〔〕重大突发大事应急医疗救援预案及流程〔见前；与预案相应的抢救流程〔有流程图；预案中职责明确，现场提问；4.见重大突发大事应急医疗救援预案及流程〔见前；与预案相应的抢救流程〔有流程图；预案中职责明确，现场提问；4.见112.总结分析报告。前后比照分析重点病种急诊效劳流程〔有流程图〕；重点病种紧急会诊和优先入院抢救标准〔可在急会诊制度、优先处臵制度中表达〕；3.现场提问。1.重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。评价结果用于持续改进的工作记录〔12〕2.3.4.2重点病种急诊效劳流程〔有流程图〕；重点病种紧急会诊和优先入院抢救标准〔可在急会诊制度、优先处臵制度中表达〕；3.现场提问。1.重点病种急诊抢救登记；2.自查分析记录。评价结果用于持续改进的工作记录〔13〕2.3.4.3有保证相关人员准时参与急诊抢救和会诊的相关制度。其他可是接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进展急诊会诊。〔14〕2.3.5.1仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与治理指南〔试行》的根本标准。〔15〕2.3.5.2医护人员能够娴熟、正确使用各种强求设备、把握各种抢救技能，包括心肺复苏技能。〔16〕2.4.1.1完善患者入院、出院、转科效劳治理工作制度和标准，改进效劳流程，方便患者。留观、入院、出院、转科、转院制度及流程〔有流程图留观、入院、出院、转科、转院制度及流程〔有流程图；部门间协调机制；便民措施〔实地查看；科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程〔有流程图，处理预案。效劳流程培训与再培训制度与记录；2.督查工作记录。督导改进记录〔实例说明〕1.〔见优先处臵制度〕；2.见优先处臵制度。督查分析报告。比照分析用于持续改进的工作记录〔17〕1.〔见优先处臵制度〕；2.见优先处臵制度。督查分析报告。比照分析用于持续改进的工作记录〔18〕2.4.2.2为患者供给办理入院、出院手续共性化效劳和帮助。〔表达分时段或床边办理出院手续的内容；便民措施并入工作制度、实地查看。督导检查记录比照分析用于持续改进的工作记录1.相关制度与流程，病历资料；2.病历资料；3.见留观、入院、出院、转科、转院制度，病历资料，实地查看；4.现场提问。督导检查记录。分析报告。〔19〕2.4.4.11.相关制度与流程，病历资料；2.病历资料；3.见留观、入院、出院、转科、转院制度，病历资料，实地查看；4.现场提问。督导检查记录。分析报告。出院患者安康教育制度；病历资料；〔建立出院宣教单？〕出院患者随访、预约治理制度及随访记录〔院科两级并表达相关内容〕。1.出院记录，要知晓；2.见随访制度及随访记录；3.督导检查记录。比照分析记录〔20〕2.4.5.1出院患者安康教育制度；病历资料；〔建立出院宣教单？〕出院患者随访、预约治理制度及随访记录〔院科两级并表达相关内容〕。1.出院记录，要知晓；2.见随访制度及随访记录；3.督导检查记录。比照分析记录1.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、托付书；3.现场提问。1.病历资料；2.督导检查记录。整改措施用于持续改进的工作记录〔21〕2.6.1.11.保障患者合法权益制度；2.病历资料-知情同意书、托付书；3.现场提问。1.病历资料；2.督导检查记录。整改措施用于持续改进的工作记录1.病程记录、知情同意书、托付书；2.现场提问。〔22〕向患者、家属或授权托付人说明病情及治疗方式、特别治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。1.病程记录、知情同意书、托付书；2.现场提问。督导检查记录督导检查记录前后比照分析记录，患者满足度调查〔23〕2.6.4.1保护患者的隐私权，敬重民族习惯和宗教信仰。1.保护患者隐私权制度及措施；2.敬重民族习惯和宗教信仰制度及措施；1.保护患者隐私权制度及措施；2.敬重民族习惯和宗教信仰制度及措施；3.现场提问；4.实地查看。〔本抑制度可并入保护患者合法权益制度中〕2〔可并入保护患者合法权益制度中；3分析评价记录〔24〕2.6.5.1医院针对医务人员开展维护着合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。12〔有流程图312〔有流程图32，投诉处理记录。首诉负责制度〔院科两级、投诉协调处臵机制，以上可并入投诉治理制度；实地查看；3.督导检查记录。前后比照分析记录，患者满足度调查〔26〕2.7.1.2妥当处理医疗纠纷。医疗纠纷范围、制度与流程；医疗纠纷范围、制度与流程；有法律参谋的聘任文件；律师参与的大事要有记录；3.现场提问。1.案例警示教育；2.督导检查记录。1.发言人制度；2.前后比照分析记录。1.2.3.现场提问、查看监管记录自查记录；督导改进记录〔23.1.2.11.2.3.现场提问、查看监管记录自查记录；督导改进记录1.转科患者交接登记制度和流程；2.3.4.见患者身份识别制度。1.转科交接登记；2.监管记录。转科交接登记，自查记录；督导改进记录。〔28〕3.1.3.1完善关键流程〔ICU1.转科患者交接登记制度和流程；2.3.4.见患者身份识别制度。1.转科交接登记；2.监管记录。转科交接登记，自查记录；督导改进记录。〔29〕3.1.4.1使用“腕带”作为识别患者身份的标识。重点是重症监护病房、生儿科〔室，手术室、急诊室、产房等部门，以及意识不清。语言沟通障碍的患者等。患者“腕带”身份识别治理方法〔规定〕患者“腕带”身份识别治理方法〔规定〕1.患者“腕带”身份识别治理方法〔规定〕2.监管记录1.2.现场查看〔未达标〕〔30〕3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。医嘱制度与流程监管记录医嘱制度与流程监管记录督导改进记录〔月处方、医嘱点评结果；病历资料〔31〕3.2.2.1有紧急状况下下达口头遗嘱的相关制度与流程。见医嘱制度与流程〔流程图见医嘱制度与流程〔流程图监管记录督导改进记录〔32〕3.2.3.1有危机之报告制度与处置流程。危急值报告处臵制度及流程〔流程图〕危急值报告处臵制度及流程〔流程图〕34.现场提问，查看1.2.信息系统支持〔局部做到〕督导改进记录〔33〕3.3.1.1有手术患者术前预备的相关治理制度。1.围手术期治理制度2.患者知情同意制度；病历资料。监管记录1.围手术期治理制度2.患者知情同意制度；病历资料。监管记录督导改进记录；病历资料；实地查看。〔34〕3.3.2.1有手术部位识别表示相关制度与流程。见围手术期治理制度或手术安全核查制度或单独制作手术部位标示治理制度〔流程图〕见围手术期治理制度或手术安全核查制度或单独制作手术部位标示治理制度〔流程图〕监管记录督导改进记录；实地查看、病历资料。〔35〕3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。手术安全核查与手术风险评估制度与流程〔流程图〕手术安全核查与手术风险评估制度与流程〔流程图〕手术安全核查表与手术风险评估表〔手术风险评估首先要在术前争论、术前小结等病历中表达，然后切开皮肤前再评估并填写风险评估表〕监管记录督导改进记录；实地查看；病历资料危急值报告治理制度与工作流程〔流程图；医技部门“危急值”工程表3.现场提问。监管记录；危急值制度、工程、流程次有效性评估记录〔36危急值报告治理制度与工作流程〔流程图；医技部门“危急值”工程表3.现场提问。监管记录；危急值制度、工程、流程次有效性评估记录3.10.1关于鼓舞患者参与医疗安全治理的规定；关于鼓舞患者参与医疗安全治理的规定；现场查看；安康教育资料；病历资料；31现场查看提问、病历资料〔知情同意书〕督导改进记录3.10.2.11监管记录督导改进记录；现场查看〔37〕4.2.1.2〔定期检查〕1.关键环节治理有措施；2.重点部门治理标准与措施；3.监管记录。1.关键环节治理有措施；2.重点部门治理标准与措施；3.监管记录。1.培训记录及考核记录；2.监管记录。比照分析报告。〔38〕4.2.2.2执行医疗质量治理制度，重点是核心制度。1.各种工作记录，包括病历资料；2.医院、科室培训记录;3.监管记录.1.各种工作记录，包括病历资料；2.医院、科室培训记录;3.监管记录.医院督导检查记录、科室检查记录〔质控记录。院、科两级指标前后比照分析报告。4.2.4.11.医疗风险治理方案；2.医疗风险处臵预案〔包括制度与流程〕；1.医疗风险治理方案；2.医疗风险处臵预案〔包括制度与流程〕；3.预警通告内容写入上述方案，如有预警要记录。监管记录。1.多部门协调与争论机制。〔39〕4.2.4.2〔相见第三章相关条款1.见医院相关文件。1.见医院相关文件。3.培训与考核记录。监管分析记录1.自查分析记录；〔40〕4.3.1.1依据法律法规开展医疗技术效劳，与功能任务相适应。2.医疗技术治理审批、治理流程2.医疗技术治理审批、治理流程1.访谈；2.监管记录监管记录1.医疗技术伦理审核标准与程序；监管记录医疗技术伦理争论制定〔41〕4.3.1.2医学伦理委员会担当医疗技术伦理审核工作〔可选，经卫生厅批准特许开1.医疗技术伦理审核标准与程序；监管记录医疗技术伦理争论制定〔42〕4.3.2.1建立医疗技术治理制度，实行医疗技术分级分类治理。1.1.231.医院医疗技术分类名目；2.医疗技术临床应用追踪治理记录1.医院医疗技术分类名目；2.医疗技术临床应用追踪治理记录监管分析记录〔有动态治理，〔43〕4.3.3.1有医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。1.医疗技术风险处臵与损害处臵预案、规定及流程；1.医疗技术风险处臵与损害处臵预案、规定及流程；监管分析记录医疗技术风险预警机制〔44〕4.3.3.2有技术准入与风险治理。技术、工程准入治理制度及程序；技术、工程准入治理制度及程序；诊疗技术安全措施和风险处臵预案；1.追踪治理记录与随访评价；2.监管记录分析监管评价及动态治理记录1.实施高风险技术授权的治理制度与程序；2.高风险诊疗技术工程名目。1.监管分析记录；2.访谈医疗技术资质及更名单〔48〕4.3.5.11.实施高风险技术授权的治理制度与程序；2.高风险诊疗技术工程名目。1.监管分析记录；2.访谈医疗技术资质及更名单〔49〕4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实时动态治理。1.诊疗技术资格许可授权考评组织架构图；2.资格许可授权考评与复评标准；1.诊疗技术资格许可授权考评组织架构图；2.资格许可授权考评与复评标准；3.资格许可授权更相关规定监管记录分析及动态治理记录监管记录及分析报告〔50〕4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者供给病情评估/诊断。评估制度与程序，过程要标准；2.评估人员有执业证书；3.培训记录。评估制度与程序，过程要标准；2.评估人员有执业证书；3.培训记录。监管记录。日常监管分析记录制定我院临床诊疗指南操作标准、急危重症抢救流程及药物临床应用指南；执行标准的治理措施；3.培训记录。监管记录相关指标比照分析报告〔至少每半年一次〕〔51〕4.5.2.1制定我院临床诊疗指南操作标准、急危重症抢救流程及药物临床应用指南；执行标准的治理措施；3.培训记录。监管记录相关指标比照分析报告〔至少每半年一次〕〔54〕4.5.2.4〔可选〕1.有标准与指南；2.集中配制治理措施及工作记录；3.合格证。监管记录1.有标准与指南；2.集中配制治理措施及工作记录；3.合格证。监管记录1.指标比照分析记录；2.分级治理制度及病历资料。〔55〕4.5.2.5遵守激素类药物与血管制剂的使用指南或标准。1.激素、血液制剂使用指南；2.评价纪录；3.治理制度。监管记录1.激素、血液制剂使用指南；2.评价纪录；3.治理制度。监管记录1.指标比照记录；2.分级治理制度及监管记录。〔52〕4.5.3.1科主任是医疗质量安全第一责任人、三级查房制度；科主任是医疗质量安全第一责任人、三级查房制度；科室医师根本信息〔包括姓名、性别、学历、专业、职称〕一览表，医疗分组人员层级架构图；科室医疗分组治理规定〔可放入持续改进方案〕；岗位职责、技能要求。人员变动准时修正架构图；科室至少每月一次质控记录，职能科室监管记录〔每季度〕。比照分析记录〔53〕4.5.3.2见病历资料〔高级医师〕见病历资料〔高级医师〕1.医疗质量治理制度汇编；2.科室质量治理制度及质控活动记录。比照分析记录及病历资料〔56〕4.5.4.1由院内会诊治理制度与流程；有医师外出会诊治理制度与流程〔会诊时限2.3.4.3标准条款的要求一样〕会诊制度实施细则〔内含会诊流程〕会诊制度实施细则〔内含会诊流程〕监管记录〔57〕4.5.5.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。〔58〕4.5.5.2出院记录一式两份监管记录出院记录一式两份监管记录1.质量安全治理小组；2.工作职责、工作打算、质控记录；3.科室规章制度、岗位职责、相关技术标准、操作规程、诊疗标准；4.培训记录。1.质控活动并记录；2.监管记录。指标比照分析报告〔59〕4.5.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全治理小组，负责本科1.质量安全治理小组；2.工作职责、工作打算、质控记录；3.科室规章制度、岗位职责、相关技术标准、操作规程、诊疗标准；4.培训记录。1.质控活动并记录；2.监管记录。指标比照分析报告〔60〕4.5.6.31.病历书写标准及病历质量治理规定；2.培训记录；3.表达在培训打算中；4.考核记录；5.院科两级病历质控活动记录。1.病历书写标准及病历质量治理规定；2.培训记录；3.表达在培训打算中；4.考核记录；5.院科两级病历质控活动记录。1.病历质控平台；2.监管记录。监管记录1.病历质控平台；2.监管记录。监管记录〔61〕4.5.6.530〔定期评价〕1.治理规定；2.病历资料及自评记录。监管记录1.治理规定；2.病历资料及自评记录。监管记录改进有记录1.现场查看；2.3.见《生儿病室建设与治理指南〔试行》的要求；维护记录；现场测试〔621.现场查看；2.3.见《生儿病室建设与治理指南〔试行》的要求；维护记录；现场测试〔63〕4.5.8.1执行卫生部“市、县级医院常见肿瘤标准化诊疗指南〔试行〔64〕4.6.1.1有手术医师资格分级授权治理制度与标准性文件。手术医师资格准入制度；手术分级治理制度手术医师资格准入制度；手术分级治理制度〔以上内容可合而为一有监管记录监管记录〔总结〕〔65〕4.6.2.1有患者病情评估与术前争论制度。1.手术医师力量评价与再授权制度与程序；2.访谈。有手术医师定期业务力量评价与再授权的档案资料。1.手术医师力量评价与再授权制度与程序；2.访谈。有手术医师定期业务力量评价与再授权的档案资料。相关职能科室、临床科室有手术医师权限一览表〔注明版次〕〔66〕4.6.2.2依据临床诊断、病情评估的结果与术前争论，制定手术治疗打算或方案。病历资料监管记录病历资料监管记录督导改进记录〔67〕4.6.3.1在患者手术前履行知情同意。1.患者术前知情同意治理制度与程序，病历资料；2.31.患者术前知情同意治理制度与程序，病历资料；2.3.见1；4.培训记录监管记录实地了解；病历资料及监管记录。〔68〕4.6.4.1有重大手术报告审批制度。1.1.2.重大手术报告审批制度、名目与流程；3.培训记录；4.访谈监管记录〔病历资料〕档案资料、督查记录〔69〕4.6.4.2有急诊手术治理措施，保障急诊手术准时与安全。1.急诊手术治理制度与流程；2.培训记录；3.访谈1.急诊手术治理制度与流程；2.培训记录；3.访谈前评价记录〔每季度〕〔70〕4.6.5.1依据《外科手术部位感染预防和掌握技术指南〔试行》要求指导并标准外科手术部位感染的预防与掌握工作，有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。〔71〕4.6.6.1依据《病历书写根本标准》完成手术记录与术后首次病程记录。1.2.病历资料；3.访谈监管记录1.2.病历资料；3.访谈监管记录病历资料，督导改进记录〔72〕4.6.6.2手术离体组织〔肿瘤〕必需做病理学检查，明确术后诊断，并记录。1.1.2.手术后标本的检查规定、措施与流程；3.访谈1.病理结果不全都时的追踪与争论规定；2.监管记录；3.实地检查。实地检查，病历资料〔73〕4.6.7.1制定患者术后医疗、护理和其他效劳打算。1.1.术后患者治理相关制度与流程，病历资料；2.提问监管记录病历资料，转送交接登记，〔74〕4.6.7.2手术后并发症的风险评估和预防措施到位。1.诊疗指南，现场提问，病历资料；2.病历资料；1.诊疗指南，现场提问，病历资料；2.病历资料；3.评估制度；防治大型及高危手术静脉栓塞常规〔可见诊疗指南。监管记录1.案例分析报告；2.督导改进记录医疗质量与安全治理小组架构图〔执业证书；科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗标准；医疗质量与安全治理小组工作打算及记录；手术质量指标评价〔每季度；5医疗质量与安全治理小组架构图〔执业证书；科室各项规章制度、岗位职责、相关技术操作诊疗标准；医疗质量与安全治理小组工作打算及记录；手术质量指标评价〔每季度；5；61.科室自查记录；2.监管记录职能科室、临床医技科室相关记录〔76〕4.6.8.3有“非打算再次手术”的监测、缘由分析、反响、整改和掌握体系。“非打算再次手术”治理制度与流程；“非打算再次手术”治理制度与流程；13.见“医师力量评价与再授权”制度；4.培训记录。监管记录督导改进记录〔77〕4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权治理，并有明确的制度。麻醉医师资格分级授权治理制度与程序；麻醉医师资格分级授权治理制度与程序；麻醉医师资格授权一览表；31；4.提问监管记录及再授权一览表病历资料〔78〕4.7.2.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前争论制度。1.麻醉前病情评估制度〔也可见评估制度1.麻醉前病情评估制度〔也可见评估制度；2监管记录见病历资料1.2.见病历资料-术前访视记录；4.麻醉记录单、更改麻醉知情同意1.自查分析报告；2.监管记录督导改进记录〔79〕4.7.2.21.2.见病历资料-术前访视记录；4.麻醉记录单、更改麻醉知情同意1.自查分析报告；2.监管记录督导改进记录1.手术安全核查表；2.3.麻醉记录单1.自查分析报告；2.监管记录病历资料〔80〕4.7.4.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分表达1.手术安全核查表；2.3.麻醉记录单1.自查分析报告；2.监管记录病历资料〔81〕4.7.4.2有麻醉过程中的意外与并发症处理标准〔定期自查〕1.麻醉过程意外与并发症处理标准与流程；2.提问；3.见病历资料监管记录，麻醉意外和并发症专题争论记录1.麻醉过程意外与并发症处理标准与流程；2.提问；3.见病历资料监管记录，麻醉意外和并发症专题争论记录督导改进记录〔82〕4.7.5.2全身麻醉患者复苏的监护结果与处理均有记录〔定期自查〕1.术后、慢性苦痛、癌痛患者镇痛治疗标准；2.培训、考核记录；见1〔流程图病历资料。1.自查分析报告；2.监管记录督导改进记录〔1.术后、慢性苦痛、癌痛患者镇痛治疗标准；2.培训、考核记录；见1〔流程图病历资料。1.自查分析报告；2.监管记录督导改进记录术中用血制