DRG下的医院运营管理难点及解决途径

DRG下的医院运营管理难点及解决途径我国公立医院长期面临着财政资金投入不足、医疗服务技术劳务价格难以调整到合理价格水平的现状，随着药品和耗材零加成政策的实施以及DRG收付费试点的推进，公立医院按项目寸费后付制向按病种打包付费的预付制改革逐步推进，使公立医院的运营面临巨大挑战。本文希望能够为即将实施或正在实施DRG的公立医院提供一定的借鉴和帮助。一、医院实施DRG支付的背景近年来，随着我国老龄化进程的加快及居民健康意识的提高，我国医保支出不断攀升，医保结存资金的支付能力急剧下降，在降低运行成本、保障医疗质量、不断提升医疗水平的前提下实施医保控费成为长期而艰巨的任务，因此，DRG支付方式变革在此背景下应运而生。2019年5月，四部委联合印发《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》，将30个城市作为国家DRG付费试点城市，DRG收付费改革在全国范围全面展开。二、医院实施DRG支付的意义DRG支付能够促使医院整合内部各项资源，如人力资源，耗材，药品，医疗机器使用效率等，不断提升医疗服务的质量和水平，同时，压缩降低医院运营成本，提高内部运营效率和水平，提升患者满意度，这样既能使人民群众从中获得真正的实惠又能保证公立医院的效益水平，兼顾了社会效益和经济效益，有利于促使医院长远健康稳定的发展。三、医院实施DRG存在的难点1、医疗人员参与度不够，地方术语集不规范国家积极推进DRG收付费改革，但因许多医院尚未真正使用DRG收付费制度且宣传力度不大，导致很多医务人员对DRG相关制度和知识了解甚少；统一的临床编码和分组标准作为DRG收付费模式分组的基础环节和基本工具，目前这些工具的使用状况还较为混乱，地方术语集广泛存在，又整理不佳，无法准确上传和上报数据，又缺乏推进DRG相关的具体配套方案和措施，没有专门的推进、实施和监管的机构以及部门，没有相关法律法规和文件，缺乏完善的医院配套系统、统一的病案编码，这些因素均制约着公立医院目前难以形成一个完整有效的DRG运营体系。2、依据诊断分组总额付费不利于新技术的应用、开展和推广以往医院内执行按项目收费时，新技术和新产品的实施和推广能为医院整体带来更多的效益，投入与产出呈现明显的正相关关系；医保基金对于DRG付费更多的是参考CMI情况，然而新技术对于医疗机构意味着更高的投入成本，基于控费总额及治疗效果无法保证的情况下未必会给医疗人员带来正向的激励作用，反而可能会严重削弱医护人员硏发新技术、新产品的热情和积极性、创新性，不利于整体医疗水平的提升。3、病案首页填写质量不高，填报真实性无法保证DRG收付费制度下，住院病人依据疾病入组情况支付定额的医疗费用，实际医疗费用与定额医疗费用相比较，超过的费用由医院自掏腰包，自行垫付；结余的费用算作盈余，归医院所有。与按病种收费相比，DRG的划分更加细致入微，考虑到了不同的并发症对收费组合的影响程度及大小。因此，医生可能会为了增加收入或效益，随意填写或歪曲病案信息，增强并发症的程度，让“小病”变“疑难病”或“大病”。与此同时病案首页数据质量依然有待进一步改善和提高，例如，主要诊断和该项手术操作编码填写错误或者有遗漏，均可能会导致疾病分组结果有瑕疵或者存在错误。4、大型医院集聚效应依旧显著，不利于分级诊疗推广DRG是基于以质量为中心的付费控制模式，医疗服务能力和医疗技术的强弱程度决定着医保统筹基金支付总额的高低和多少。大型医院医疗服务能力强、医疗技术先进，人民群众在看病时更加信任和愿意前往，同时短期内基层医疗机构和乡镇卫生院无法在核心技术和医疗水平、机器设备、医疗人员自身素质和技术水平上赶超大型医院，因此，DRG支付制度的改革未必能改变大型医院自身的集聚效应和现象，不利于分级诊疗政策的落地实施和推广。5、未考虑价格水平的影响现阶段我国公立医院采用DRG支付方式一般使用历史成本法，即根据往年该医院该诊断组住院患者的实际医疗费用支付情况来确定现行DRG支付成本标准。然而实际上，DRG的成本标准不应该一成不变，而应该随着宏观调控，通货膨胀或通货紧缩、物价水平等相关因素的变化而有所变化和调整。因此，我国公立医院DRG支付结算时应当要实时地或周期性地根据价格水平波动进行DRG成本标准的实时调整和更新。6、DRG增大了医院资金的管理风险DRG的特点是定额标准、预付制和总额控制，医院对超出定额的费用需要自行承担，这无形中增大了医院资金的管理风险。同时，之前医院实行按服务项目寸费，只要提供医疗服务，就会有医疗收入，所以相当一部分医院会选择扩张型战略，但是这样可能会导致过度医疗的情况出现。在实行DRG付费后，每个病种都有固定的费用，这就强制要求医院由注重数量转变到注重质量上来，通过综合考虑医疗机器的使用及效能分析、药品的用法和用量、是否手术或者保守治疗等，细化管理住院成本，对医院资金使用效率提出更高更精细化的要求。7、病种临床路径质量控制可能不到位，医疗质量安全可能存在隐患DRG是根据临床路径在住院期间必须给患者提供的医疗服务内容。医院可能通过其他多种方式达到医疗控费的目的，例如缩短患者住院天数或将其分解到住院前的检查处置中另行收取费用，医疗质量安全可能会被打折扣或者受到一定程度的影响。8、不太规范的临床路径导致分组未必准确DRG存在一个假设，即住院费用与资源消耗是呈现正相关，即临床路径是规范的，然而，目前国内许多公立医院并没有规范临床路径，因此单纯以住院费用作为分类的标准会导致结果存在一定程度的偏差和错误。四、解决途径和方法1、加大政策培训宣传力度，不断完善本地术语与编码的对接统一医院应通过定期组织大型培训和实时答疑解惑，让医务人员更好地掌握和运用DRG；此外，应持续完善本地CCHI编码库，不断梳理本地术语与国家标准术语的对接和统一；开展省医疗服务价格项目与《中国医疗服务操作项目分类与编码》的对接，全面实现服务操作与项目收费“两码合一”，便于规范病案首页诊断术语与服务操作，为未来DRG在公立医院的全方位覆盖做好准备和铺垫。2、加快医院信息化建设，优化电子病历医院应积极开展信息系统建设，不断优化和完善电子病历信息系统建设。电子病历与传统的纸质病历相比能自动生成住院患者的个人信息、以往病史、病情、过敏药物及就诊结果、治疗效果等相关信息，使医疗人员的工作效率更高、信息传递速度更加准确、更加快捷。此外，电子病历系统能够对临床医生录入的相关病人信息进行自动索检并及时快速发现其中可能存在的疏漏及错误，有助于病历信息质量的改善和提升。3、不断提高病案首页信息的规范性、准确性及完整性公立医院临床医生忙于救治病人或者开展手术，只能利用加班时间填写病案首页，在疲惫状态下，容易出现住院患者病情诊断与所填内容不符、诊断误写、遗漏、编辑错误等情况和问题，在一定程度上造成了病案首页信息质量不高，内容的失真。这就要求临床医生在做病情诊断时严格按照规范和制度流程进行，充分考虑病因、并发症、病理等相关内容，填写病案首页时严格按照相关规定要求，始终遵循相关制度及准则，同时要重视流程管理，从诊疗开始就要求临床医生对住院患者作出准确的诊疗判断和分组，正确规范填写主要诊断流程和手术操作步骤；病案人员要熟悉编码的相关内容，从临床医生填写的病案信息进行准确的DRG编码。另外，做好公立医院数据上传工作，负责信息的人员要做好接口工作，将病案信息准确及时上传。4、强化对病案质控审核，健全医疗质控监管机制鼓励医生认真书写病历，与科室绩效和个人绩效挂钩，提高数据的准确性、真实性、完整性。发挥大数据的作用，整合医院碎片化的信息，建立统一的病案信息监管控制体系，另外，医务部门、质控部门定期抽调病历进行审核、检查，对病历中出现的错误及时指出并解决，不定期召开医疗质控会议，全院通报病历质控情况，强化医务部门、病案部门对临床病案质控的审核和监管。最后，还可以建立多环节的逻辑检验体系，在人工检查之前进行机器检查，最大限度地减少出错的可能性。5、不断优化和改进临床路径，规范诊疗流程临床路径是DRG收付费改革的重要基础，要根据住院患者疾病的发病机制及并发症等实际情况科学合理地制定智能化、高效率的临床路径，并将其及时纳入医疗质控监管体系，定期评估，持续改进，不断提升质量，从而形成有效的科学的闭环管理。科学合理高效的临床路径不仅可以约束和规范诊疗行为，减少甚至杜绝医生检查的随意性，还可以有效提高医院的成本管控效率，促进医疗资源的合理高效利用。6、加强顶层支付政策方案设计，有效应对分级诊疗难题DRG本质上是基于医疗价值进行付费，在目前分级诊疗格局的大背景下，建议定价时，一方面应摒弃不同等级不同规模的医疗机构分级定价的思路，统一施行“同病同质同价”支付原则和方针；另一方面，在政策制定上加大对基层医疗机构的倾斜力度，另外，鼓励高素质医